3月熊麗循環(huán)監(jiān)測進展

1、循環(huán)監(jiān)測----有創(chuàng)血壓及CVP,熊利,,什么是循環(huán)監(jiān)測,循環(huán)系統(tǒng)的功能運輸和釋放氧、營養(yǎng)物質移除代謝產(chǎn)生的有害物質循環(huán)系統(tǒng)的組成大循環(huán)體循環(huán)肺循環(huán)微循環(huán),什么是循環(huán)監(jiān)測,監(jiān)測血流動力學心臟功能氧代謝微循環(huán),傳統(tǒng)的監(jiān)測手段,血壓脈搏尿量皮膚顏色心電圖血氧飽和度,現(xiàn)代的監(jiān)測手段,現(xiàn)代循環(huán)監(jiān)測的發(fā)展,1960年：動脈壓、中心靜脈壓1970年：心輸出量、肺動脈導管1980 年：氧供和氧耗的平衡1990年~

2、：組織氧耗、右心功能、功能性血流動力學監(jiān)測、PiCCO、持續(xù)CO監(jiān)測、無創(chuàng)……,循環(huán)監(jiān)測的目的和手段,目的：了解循環(huán)功能狀態(tài)指導制定治療方案觀察治療效果手段無創(chuàng)有創(chuàng),循環(huán)有問題嗎,血壓代償性交感系統(tǒng)激活心率增快出汗血管收縮終末臟器功能神志尿量組織缺氧pH乳酸,,“醫(yī)學之歐姆定律”,計算外周血管阻力SVR = BP / CO,心輸出量（CO）,心率,X,每搏輸出量,=,C.O. (5-7L),監(jiān)測血壓,無

3、創(chuàng)自動測量有創(chuàng)測量,血壓,反映心排出量和外周血管總阻力（前負荷）與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度有關間接反映組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán),無創(chuàng)血壓,低估高血壓高估低血壓心律失常時準確性下降,無創(chuàng)血壓,,,,,,,袖套的寬度是決定準確性最重要的因素袖套寬度應大致相當于上 臂周長的40%太寬 ? 低估血壓太窄 ? 高估血壓,有創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測,有創(chuàng)動脈血壓中心靜脈壓肺動脈漂浮導管PiCCO……,有創(chuàng)動脈血

4、壓,根據(jù)心電監(jiān)護儀上的顯示------動脈血壓（ＡＢＰ）原理：經(jīng)動脈穿刺置管后，通過電子換能器直接測定血壓，能反映每一個心動周期的血壓變化結果更精確、可靠，有助于指導臨床治療通過動脈置管采集血標本，避免反復穿刺動脈給患者帶來痛苦和血管壁損傷正常動脈壓波形平滑、勻稱，有收縮相、舒張相,適應癥,危重、復雜的大手術患者體外循環(huán)心內直視手術患者需低溫或控制性降壓的手術患者嚴重低血壓或休克需反復采集動脈血樣需用血管活性藥物進行調

5、控呼吸心跳停止復蘇的患者,置管動脈選擇及壓力監(jiān)測方法,首選：橈動脈其次：肱動脈、足背動脈愛侖氏試驗，以判斷局部血液循環(huán)情況。方法：穿刺手握拳，同時按壓穿刺手橈動脈和尺動脈，放開拳頭，停止按壓橈動脈，檢查手部轉紅時間，正常＜5-7s，如＞7s為陽性,動脈壓監(jiān)測的護理,觀察插管部位的遠側位置的循環(huán)狀態(tài)評估插管部位周圍的皮膚顏色、溫度、感覺觸診和比較兩肢的脈搏，以作評估防止出血防止感染監(jiān)測體溫當有感染的病征，應立即拔除抽血

6、時，應采用無菌技術,有創(chuàng)血壓的測量法,動脈置管成功后將壓力傳感器與之相連接將換能器與監(jiān)護儀連接將換能器固定與心臟水平調節(jié)心電監(jiān)護儀，校零換能器與大氣相通換能器與監(jiān)護儀相通，校零ABP直接反應在監(jiān)護儀上,,,,,,,,,,,,,,,,動脈導管,充滿鹽水的不可壓縮的硬管,壓力傳感器 & 自動沖洗裝置,加壓袋,有創(chuàng)動脈血壓,誤差來源,對零傳感器位置阻尼阻尼過高阻尼過低,傳感器位置,第四肋間，腋中線,,,,50,15

7、0,阻尼過低（衰減不足）,正常,阻尼過低阻尼過低造成收縮壓讀數(shù)偏高而舒張壓讀數(shù)偏低,阻尼過高（衰減過度）,,,,,50,150,正常,阻尼過高阻尼過高造成收縮壓讀數(shù)偏低而舒張壓讀數(shù)偏高。阻尼過高常見的原因是動脈導管部分梗阻或鹽水管路中混有氣泡。,ABP注意事項,不同的動脈壓存在差異經(jīng)常用肝素液沖洗管道，以防止凝血和堵塞測定儀的零點或換能器的位置應于心臟在同一水平動脈穿刺測壓并發(fā)癥主要有：血栓形成或栓塞所致的肢體缺血或壞死；出

8、血，動脈瘤或動靜脈瘺；感染,中心靜脈壓(CVP),中心靜脈壓（CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標組成：1.右室充盈壓 2.靜脈內壁壓或靜脈內血容量 3.靜脈外壁壓或靜脈收縮壓 4.靜脈毛細血管壓CVP與血容量、靜脈張力、右心功能等有關,穿刺部位,頸內、外靜脈、鎖骨下靜脈上腔靜脈，股靜脈下腔靜脈。,中心靜脈壓(CVP),中心靜脈壓受多種因

9、素影響，尤以靜脈回流和右心室輸出量的平衡關系最重要連續(xù)觀察測定中心靜脈壓的變化，比單次的絕對值更有指導意義.中心靜脈壓反映右心房壓，后者相當于右心室舒張末壓力(EDP)。但是心室前負荷與舒張末期容積(EDV)而不是壓力更有相關性。因此有必要了解EDP和EDV的關系。二者的關系取決于心室的順應性。舒張末壓力等于xx患者如果心室順應性正常，則舒張末容積更高，前負荷更大.,中心靜脈壓,舒張末壓力為xx患者若心室順應性下降，則前負荷也下降。

10、若經(jīng)過補液試驗CVP基本不變，則提示舒張末容積可能偏低如果變化很大，則容量可能過多。,基本原則,補液試驗前和試驗后5分鐘CVP的變化0-3 mmHg: 容量不足3-5 mmHg: 容量足夠5-7 mmHg: 容量過多,中心靜脈壓與補液的關系,適應癥,1.嚴重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重患者2.各類大、中手術，尤其是心血管、顱腦和胸腹部大手術3.需長期輸液或完全胃腸外營養(yǎng)治療的患者4.心力衰竭5.需大量、快

11、速輸血、補液的患者,禁忌癥,穿刺或切開處局部有感染 凝血機制障礙,中心靜脈壓的意義,CVP升高：補液量過多或過快 右心衰 血管收縮 心包填 肺動脈高 壓 機械通氣和高呼氣末正壓,,CVP降低：血容量不

12、足：失血、缺水 血管擴張 血管收縮擴張功能失常：敗血癥,CVP監(jiān)測方法,開放式測壓：在測量過程中測壓管的一端是開口的與大氣壓相通，沖上比實際高10cmH2O密閉式測量：整個測壓管是密閉的通過壓力傳感器（右心房平行）與監(jiān)護儀相連,開放式測壓的操作要點,1、保持CVP管路通暢：應在CVP管管上接三通，一條通路接常規(guī)維持液，防止在不測CVP時管路堵塞而影響CVP的值。

13、測壓完畢后將管道內血液沖洗干凈，謹防血塊堵塞管腔。2.測壓時,先將測壓管充滿液體,然后夾住輸液器,當測壓管水柱下降至停止的液柱高度,即為中心靜脈壓,用厘米水柱表示。觀察后,將測壓管關閉,開放輸液器,以保持靜脈輸液。 3、每次測量CVP之前先抽吸測壓管有無回血，如果回血不暢或無回血應考慮到導管是否已脫出，或導管緊貼血管壁，或為靜脈瓣所堵塞，此時應及時調整導管位置后方可測定。4、中心靜脈壓的管道不能輸升壓藥或血管擴張劑等血管活性

14、藥物，易影響中心靜脈壓的值。,,5、保持測壓的準確性——調零點：測壓管的零點應于右心房同一水平面，體位變動時要重新調零點，CVP的延續(xù)管道每日更換一次。零點是對準腋中線與腋前線之間與第四肋間的交叉點，在零點標上記號，以此點作為右心房水平，對好零點后，用測壓液將測壓管內水柱調至高于實際CVP水平，然后接通CVP，待水柱逐漸下降至穩(wěn)定時，即為CVP值。6一般應在靜息時測定，患者如有抽搐、躁動、嘔吐.，、咳嗽、吸痰后，應在安靜后10分鐘再測

15、中心靜脈壓，因為胸腔壓力變化可影響測壓數(shù)值。如CVP值在短時間內有較大的差異時應重新測量，檢查管路是否通暢，或者呼吸機是否用了較大的PEEP并及時報告醫(yī)生。7、病情穩(wěn)定后按醫(yī)囑應盡早拔掉CVP測壓管。,封閉式CVP 的測量,封閉式CVP 的測量,護士準備：著裝整齊，洗手、戴口罩用物準備：一次性壓力傳感器、壓力導連線、肝素稀釋液或無菌生理鹽水、彎盤、無菌巾、碘酒、酒精、無菌棉簽、無菌持物鑷、加壓包、10ml注射器核對，向患者解

16、釋,封閉式CVP 的測量,評估深靜脈管道置管深度評估穿刺點有無腫脹、滲出將導線連接于壓力模塊設置監(jiān)護儀CVP通道、報警限及標度將肝素稀釋液或生理鹽水放置壓力包內，加壓300mmHg，并懸掛與輸液架上消毒肝素稀釋液或生理鹽水瓶口，將一次性壓力傳感器沖管端插入液面下，打開沖管閥排氣將一次性壓力傳感器與導線連接,封閉式CVP 的測量,病人取平臥位，暴露中心靜脈導管在中心靜脈接口處鋪無菌巾，(戴無菌手套關閉CVP管道開關，打開C

17、VP接口，消毒管端接生理鹽水的注射器，打開開關，抽回血判斷CVP導管是否通暢，檢查CVP導管的深度將一次性壓力傳感器與CVP導管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平（即第四肋間腋中線）,封閉式CVP 的測量,校零：先將傳感器通向病人端關閉，使傳感器與大氣相通，按歸零鍵屏幕顯示歸零結束，關閉大氣端將傳感器與CVP導管相通觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù),半坐位測定中心靜脈壓,正確選擇參考平面時, 半坐位不影響測定的準

18、確性中心靜脈壓? 30?肺動脈壓? 60?肺毛細血管楔壓? 60?推薦意見測定血流動力學數(shù)據(jù)時應采用同一體位測定血流動力學數(shù)據(jù)時應同時記錄患者體位,監(jiān)測中心靜脈壓的注意事項,如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時，提示導管尖端進入右心室，立即退出一小段后再測，這是由于右心室收縮時壓力明顯升高所致。 如導管阻塞無血液流出，應用輸液瓶中液體沖洗導管或變動其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。測壓

19、管留置時間，時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎，故留置3天以上時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。脂肪乳最好4小時輸完更換輸液器，因易產(chǎn)生細菌感染,護理,每天用肝鹽水沖洗導管一次，保持導管通暢導管固定牢固，防止滑脫注意無菌操作，穿刺部位每三天消毒一次，并更換無菌切口膜若紗布覆蓋，應每天消毒，并更換紗布對深靜脈置管的護理時，頸靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈等深靜脈，用碘伏消毒應消毒三片，面積為10×10cm，可接觸穿刺點，,護

20、理,三通管、延長管、輸液管24小時更換一次測壓管不得輸入血管活性藥物準確記錄中心靜脈壓測壓值，監(jiān)測和記錄并觀察數(shù)值走向同時測量動脈壓，比較動態(tài)變化更有意義評價中心靜脈壓的高低，應當從血容量、心功能、血管狀態(tài)等考慮，結合臨床實際綜合判斷,護理,.“0”點位置與右心房平行讀取數(shù)據(jù)時應三點一線平行讀數(shù)（即右心房、零點、視線）體位變動時，應及時調整位置并標定“0”點妥善固定防止脫落保持液體通暢，防止堵塞，如果堵塞時應回抽血液，待

21、回抽通暢后再推注沖洗，切忌強沖洗，易導致栓塞觀察穿刺部位情況,Swan Ganz導管,,SWAN-GANZ肺動脈內熱稀釋漂浮導管（PAC）---溫度指示劑,,,,,,,,,,,,,,溫度感受器,,接CO測定插件,,1ml注射器,,經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護儀 測PAP，WP,,經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護儀 測CVP,30cm,,,,7 F 全長110cm,基本設備,Swan Ganz導管,壓力傳導組、電纜,監(jiān)測儀器,什么是PiCCO技術？,

22、,什么是PiCCO技術？,其所采用的方法結合了經(jīng)肺溫度稀釋技術和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術該監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量(CO)，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)同時可計算胸內血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW),PiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù),每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外

23、周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI),PiCCO可利用熱稀釋法測定以下參數(shù),心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)心功能指數(shù)(CFI)全心射血分數(shù)(GEF)肺血管通透性指數(shù)(PVPI),基本原理：心輸出量測定,心輸出量的測定方法與肺動脈導管法相似，利用Stewart-Hamilton方程式從經(jīng)肺溫度稀釋曲

24、線計算而得。與肺動脈導管溫度稀釋曲線相比，經(jīng)肺溫度稀釋曲線更長、更平坦。因此，經(jīng)肺溫度稀釋曲線對溫度基線的飄移更敏感。但經(jīng)肺溫度稀釋曲線不受注射劑在何種呼吸周期注射的影響。PiCCO利用經(jīng)肺溫度稀釋法測得的CO(COTDa)與同時利用肺動脈導管測得的CO(COTDpa)相關良好,PiCCO 步驟,測量開始，從中心靜脈注入一定量的冰鹽水（2-15℃),經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→

25、腹主動脈→股動脈→PiCCO導管接收端 計算機可以將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線，并自動對該曲線波形分析，得出一基本參數(shù)；然后結合PiCCO導管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù),PiCCO主要測定參數(shù)正常值,經(jīng)肺熱稀釋法與傳統(tǒng)右心熱稀釋法,經(jīng)肺熱稀釋導管測量點,靜脈注射指示劑,,,,,,,,,RAEDV,,,PBV,ETV,,LAEDV,,LVEDV,ETV,RVEDV,,,,,,,,,,,,,,0,1,0

26、,2,0,3,0,4,0,5,0,,,,,,,,0,,,0,0,,,2,0,,,4,0,,,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,[,°,C,],-,D,T,Injection,[s

27、],,,傳統(tǒng)熱稀釋導管測量點,PiCCOplus 后面板,,PC81200 – Adapter cablefor connection of PiCCO plusto bedside vital sign monitor,,接地線,,ON / OFF,電源線,,PMK – XXX連接床邊監(jiān)護,,,,,,PiCCO plus 的連接,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

28、,,,,中心靜脈導管,注射水溫度測量管 PV4046,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,動脈熱稀釋導管（PiCCO導管）,注射水溫度測量電纜PC80109,PULSION 動脈壓力傳感器 PV8115,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR

29、 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DPT Monitor cablePMK-206,Interface cablePC80150,,,,,,連接床旁監(jiān)護儀PMK - XXX,AUX adaptercable PC81200,一旦改動病人住院號，日期時間或者病人相關信息，系統(tǒng)就會默認開始監(jiān)測新的病人,如果對同一個病人進行監(jiān)測

30、,直接按 .,開機，通過自檢以后：,病人信息,,Patient,Height,201000200,75.0 kg,175 cm,No,,09.12. 14:37,New patient?,PULSION PiCCO plus,Weight,Last patient calibration at:,V 5.2.2 non US,,,1,2,?,,2,?,,1,輸入菜單 (I),為了計算index值，

31、務必鍵入病人身高體重。,*更改此處的數(shù)值會刪除所有之前的數(shù)據(jù) !,,Patient,Weight,Height,Catheter type,PV 2015L20,Injectate temp sensor,Injectate temperature,Inj Vol (min. 15ml),CVP,Range PCCO,Range AP,Warning PCCO,201000200,75.0 kg,175 cm,ACC

32、: 342,PV,< 24 °C,15 ml,10 mmHg,0.. 10 l/min,60.. 160 mmHg,0.2.. 8.6 l/min,INPUT,,,,,,,,,,,,,,,,*,,4046,,,,,117,71,09.12. 15:33 TB37.0,AP,97,**.****,78,8%,1530,12,******,***,****,TIME ST

33、 CI CFI GEDI ELWI,MEAN,READY TI 20,(CVP),PC,HR,SVI,,****,*.**,**.*,****,SVRI,CI,SVV,dPmx,(GEDI),,0 10s 20s,,,熱稀釋測量顯示頁 (I),,2,按 進行一次熱稀釋測量.,首先是基線測量，等出現(xiàn)

34、 “STABLE“,,3,注射要穩(wěn)而快，注射時間需要小于 5秒鐘.,0 10s 20s,,,117,71,09.12. 15:33 TB37.0,AP,97,**.****,78,8%,1530,12,******,***,****,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,MEAN,(CVP),PC,HR,SVI,,****,*.