循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測,海醫(yī)附院急診科符燕妹,一、血流動力學監(jiān)測,（一）心率1.正常值2.心率監(jiān)測的臨床意義1）判斷心輸出量：心率對心輸出量影響很大，心輸出量等于每搏出量與心率的乘積，在一定范圍內(nèi)，隨著心率的增加而增加。但當心率太快＞160次/分時，由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，每搏出量減少，而使心排血減少。心率減慢＜50次/分時，由于心搏次數(shù)減少而使心輸出量減少。進行性的心率減慢是心臟停搏的前奏。,一、血流動力學監(jiān)測,2.心率監(jiān)測

2、的臨床意義2）求休克指數(shù)：失血性休克時，心率改變最敏感，故嚴密監(jiān)測心率的動態(tài)改變，對早期發(fā)現(xiàn)失血極為重要。休克指數(shù)=HR/SBP血容量正常時，兩者之比應等于0.5，休克指數(shù)等于1時，提示失血量占血容量的20-30%。休克指數(shù)大于1時，提示失血量占血容量的30-50%。3）估計心肌耗氧（MVO2）：心率的快慢與MVO2大小成正相關。心率與收縮壓的乘積（rate pressure product,Rpp）反映了心肌耗氧的情況，Rpp

3、=SBP×HR，正常值應小于12000，若大于12000提示心肌耗氧增加。,一、血流動力學監(jiān)測,（二）動脈壓監(jiān)測1.影響血壓的因素：心排血量、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁的彈性和血液粘稠度等。 2.測量方法無創(chuàng)血壓監(jiān)測：有創(chuàng)測量血壓法（動脈穿刺插管直接測壓）,血流動力學監(jiān)測是危重病患者循環(huán)功能監(jiān)測的重要組成部分,無創(chuàng)傷性:血壓(NIBP)監(jiān)測、心臟超聲心動圖檢查、心電圖(ECG)、心電監(jiān)護創(chuàng)傷性:有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、

4、中心靜脈壓監(jiān)測、動脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺毛細血管楔壓監(jiān)測、心排血量監(jiān)測、血管阻力監(jiān)測等。,臨床作用與意義,無創(chuàng)動脈血壓(NIBP),有創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測,有創(chuàng)動脈血壓 ：大多限用于監(jiān)測血壓不穩(wěn)定的低血壓或休克病人。最常選用的動脈為左側橈動脈，也可用肱動脈或腋動脈，股動脈雖然易于穿刺成功,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的方法,穿刺測壓系統(tǒng)的準備 壓力傳感器的連接 測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗 調(diào)零 測壓,有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的方法,心電圖(ECG)

5、,用于測定心率，發(fā)現(xiàn)和診斷心律失常、起搏器功能和心肌缺血 一般使用12導聯(lián)心電圖機,記錄儲存及發(fā)送病人信息,心電監(jiān)護,心率與心律監(jiān)測通過有線或無線裝置將病人心電圖信息輸入床旁和(或)中央監(jiān)護臺的示波裝置。 標Ⅱ?qū)?lián)是最常用的監(jiān)測導聯(lián)，因易見P波。 發(fā)現(xiàn)致命性與潛在致命性心律失常；發(fā)現(xiàn)可能影響血流動力功能的心律失常；及時進行心肺復蘇、直流電復律或除顫、心臟電起搏或抗心律失常藥物治療，中止和預防發(fā)作。,危重癥臨床信息系統(tǒng),中心靜脈壓（

6、CVP）的測定,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為6cmH2O~12cmH2O。,臨床意義,1.監(jiān)測中心靜脈壓的高低2.區(qū)別低血容量循環(huán)障礙還是非低血容量循環(huán)障礙鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎衰竭所致需要大量輸液的病人，作為指導輸液量和速度的參考指標,臨床意義,中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。 中心靜脈壓下降，

7、血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負荷過重。 中心靜脈壓進行性升高，血壓進行性降低，提示嚴重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補液試驗。,臨床意義,補液試驗：取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示

8、心功能不全。,適應癥,危重病人手術，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時，確定輸血、輸液量是否適當，防止循環(huán)超負荷的危險。 當病人血壓正常而伴有少尿或無尿時，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補液的盲目性。,測壓裝置,用三通接頭連接好側壓裝置。三通的前端與套管針相連，側也連接測壓管，并將測壓管垂直固定在有刻度的標尺上，或測壓管連接壓力傳感器，通過監(jiān)測儀測壓，同時可以觀察到中心靜脈

9、的波形變化。三通的尾端與輸液器相連，不測壓時可作輸液用。,測壓方法,零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當于平臥時腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。如用儀器測壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會自動調(diào)定零點。確定管道通暢：①回血好。②液面隨呼吸上、下波動。測壓時：先將輸液管與測壓管相通，待液體充滿測壓管后，夾緊輸液管；再使靜脈導管與測壓管相通，可見測壓管內(nèi)液面下降，至液面穩(wěn)

10、定時，所指刻度數(shù)據(jù)即為中心靜脈壓。,cvp的測定裝置,注意事項,CVP管可作為輸液途徑，因此不測壓時可持續(xù)輸液以保持通暢。只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回入測壓管使液面上升來測壓，以免影響測量值。 防進氣：管道系統(tǒng)連接緊密，測壓時護士不要離開，因為當CVP為負值時，很容易吸入空氣。 防感染：穿刺部位每日消毒換敷料1次，測壓管每日更換，有污染時隨時換。,注意事項,以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點。 使用呼吸機正壓通

11、氣，PEEP治療、吸氣壓大于胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測壓時可暫時脫開呼吸機。 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐均影響CVP值，應在安靜后10~15分鐘測。 疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。,影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈

12、壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,影響中心靜脈壓的因素,藥物因素測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中

13、心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O,肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排血量監(jiān)測,肺動脈壓、肺楔嵌壓與心排血指數(shù)監(jiān)測前負荷反映心功能左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上也與肺靜脈壓力相近，當將帶有氣囊導管送入肺動脈分支并將氣囊充氣使肺小動脈暫時嵌閉，這時導管頂管所受壓力也基本上接近肺靜脈和平均左心房壓力 氣囊漂浮導管(bal-loon flotation cathe

14、ter或稱Swan Ganz catheter)進行右心導管監(jiān)測右側心腔和肺動脈壓、肺動脈嵌壓(Pcwp)和心排血指數(shù)等心腔血流動力學功能指標,肺動脈壓,波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。,肺毛細血管楔壓,正常值為5～12mmHg(0．667—1．60kPa) PAWP

15、15mmHg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險性。通過容量負荷試驗，觀察PAWP的改變，能更準確的判斷患者容量狀態(tài),心排血量（CO）監(jiān)測,CO常用于低血壓的分析：CO的測定有利于低張力狀態(tài)[如體循環(huán)血管阻力(SVR)低]、低CO或兩者均低時的診斷。如CO降低，再測定心率(HR)有助于明確其原因是否與心率或心室實際功能有關。測量方法：溫度稀釋法 。,漂浮導管技術,尿量,在腎功能正常，尿量可以反映內(nèi)臟的血流灌注，并由此估計