遠程心電監(jiān)測技術與臨床應用進展

1、遠程心電監(jiān)測技術與臨床應用進展,廣東省人民醫(yī)院蔣祖勛,2,主要內容,一、一般概念二、技術發(fā)展及應用軌跡三、各種應用的探討四、基于區(qū)域醫(yī)療的心電平臺建設五、結語,3,一、一般概念,4,1、心電監(jiān)測的詞義,1. Monitoring的原始詞義：看護、觀察、檢查和警告、指令等。 Monitoring:屏幕 把心電信號連續(xù)地、實時地顯示在屏幕上 心電監(jiān)測。2.CCU(Cardiac Care Unit):

2、監(jiān)護室怎么來的？由上世紀60年代以實時的心電監(jiān)測為主要手段發(fā)展起來的AMI處理單元。僅僅因為這個進展，AMI的住院死亡率降低了1/3。 為什么？因為及時發(fā)現(xiàn)了致命心律失常，所以能及時予以處理。主要方法是電除顫。3.當時的心電監(jiān)測包含了監(jiān)護或治療的成分?，F(xiàn)在也還是。4.當時的模式：床旁心電監(jiān)測。,,,,5,2、遠程的詞義,1.本質：借助一定手段實現(xiàn)心電信息能遠距離傳輸。2.遠程是多遠？ 應該在醫(yī)療單位業(yè)務范圍以外，借助

3、的手段是應該是社會化的，否則叫”遙測”。 注：技術領域，”遙測”轉換成”遠程”是沒有任何障礙的。3.現(xiàn)有的手段：有線電話、無線電話、互聯(lián)網、或幾種手段的結合。,6,3、遠程心電監(jiān)測(~)定義,定義：是遠程醫(yī)療的一部分。借助社會化的現(xiàn)代通訊、計算機技術、互聯(lián)網或心電網絡管理技術，進行的遠距離(醫(yī)療機構在從業(yè)場所范圍外)，涉及心電監(jiān)測的醫(yī)療活動(不僅僅只是監(jiān)測本身，還包含隨后的治療)。---遠程技術必然是隨著通訊、計算機、互聯(lián)

4、網、心電管理技術的發(fā)展而進步的。,7,4、~的要素？,1.2個基本要素：遠程和監(jiān)護。缺這2個要素，不管什么名稱都則名不副實。2.和單純的監(jiān)測不同：因為遠程的原因，對監(jiān)測的最終目標環(huán)節(jié)—”疾病或猝死的搶救和治療”來說，已經很難把控了。3.必然涉及人文、地域、法律、成本問題，并受其限制。4.隨著技術的發(fā)展，遠程心電監(jiān)測的概念和模式也有所變化和發(fā)展。 比如：互聯(lián)網和網絡化管理的發(fā)展使常規(guī)心電圖的遠距離傳輸、Holter的全程

5、無線+網絡傳輸都成為可能。原來的”記錄”也就具備了”監(jiān)測”的內涵。,8,---今天的內容”遠程心電監(jiān)測”的意義窄了一點。---后面的內容會擴寬至”遠程心電”的角度討論。,9,二、技術發(fā)展及應用軌跡,10,㈠.心電監(jiān)測出現(xiàn)早，遠程~則晚很多。,1.1903年荷蘭萊頓大學生理學家Einthoven首次研制成功人體心電圖2.20世紀60年代初開始應用床旁心電監(jiān)測。 3.20世紀80年代初開始應用遠程心電監(jiān)測。,11,㈡.一些設

6、備,12,電話傳送心電圖（TTM ）,13,80年代，美國Montana州立大學的Murari等教授率先研制成功個人與醫(yī)院之間的電話傳輸心電圖遠距離監(jiān)測設備（簡稱TTM）,美國“心臟之王” 電話心律失常監(jiān)護器(King of hearts express， arrhythmia monitor),14,同期日本、以色列、澳大利亞、德國等都開始研制。,日本 CG-2100型電話傳送心電圖儀,,“心博士”遠程心電監(jiān)測設備系列,,用在中國

7、遠程心電血壓監(jiān)測中心,現(xiàn)在的心電記錄器已經整合了無線通訊功能,16,華生康產品,十二導記錄盒(似Holter) 二導記錄盒,1.多導聯(lián)：二導、十二導系列化產品；2.多用途：Holter用；片段心電監(jiān)測用。3.多種數(shù)據傳輸方式：GPRS移動網發(fā)送、USB接口回放、Internet上傳。4.全中文操作菜單，人性化設計，操作方便,17,安吉產品,HSG-301 動態(tài)心電記錄器,HSG-301工作站,1.操作簡單：只需輕按記錄盒

8、上一個按鈕，即可記錄下當時的波形。2.LCD顯示屏可清楚看到記錄到的波形。3. 電腦回放數(shù)據，可ST段分析,18,美敦力：便攜式心律遙測系統(tǒng)在國人中預實驗。僅僅一個貼片，帶藍牙發(fā)送。,正在測試。很容易改進成遠程心電監(jiān)測系統(tǒng),19,一些特別產品,1.英國倫敦2006年9月4日報道，開發(fā)內嵌不銹鋼細絲的新型“智能”襯衫，能夠記錄ECG，并通過配備的一臺小型信號發(fā)射機經移動電話網絡系統(tǒng)將其傳送至有關監(jiān)測中心。結果顯示其可靠性完全不亞于

9、通常在醫(yī)院中所使用的心電圖儀。2.德國VITA公司：2001年推出一種特制手機，具備全球衛(wèi)星定位系統(tǒng)，從而使心臟病患者一旦產生心臟突發(fā)事件，得到及時的救助。3.德國TMS公司：2003年開發(fā)SM-100型程心電檢測儀(37g)，懸掛在頸部。當有癥狀時，按在胸部，即能記錄當時ECG，以后通過電話將該心電信息發(fā)送到醫(yī)院心電信號接受中心，心電信號的滿意率為90%。4.中衛(wèi)萊康：把記錄盒中整合了無線通訊系統(tǒng)，可以無線電話實時電話聯(lián)系

10、。,20,㈢.國外應用情況,21,美國臨床應用,1.經濟評估：Jenny等分析：用電話~，比用Holter節(jié)省（平均303$）。2.分診研究：Peter等對202例少兒，比較電話~和Holter。結論：二技術均有用。有癥狀者，宜用電話~，無癥狀宜用Holter。3.運作有效性研究：Kouidi E等研究“電話~對監(jiān)測慢性心臟病患者在公共場所鍛煉身體是否安全有效”。得91例280次事件，成功99.3%，結論：電話~有效。4.方

11、法學比較研究：Senatore G等通過電話~研究了“房顫患者在接受射頻消融術后無癥狀心房顫動的再發(fā)率”，并與標準ECG與Holter比較。共72例同時在術后30-120天每天或在有癥狀時做電話~。結果：監(jiān)測了5，585條片段(77.5條/例)。有20例房顫復發(fā)(占27.8%)，而ECG和Holter僅記錄到10位患者復發(fā)(占13.9%)。10%完全無癥狀復發(fā)。結論：評估射頻消融術后房顫復發(fā)，~優(yōu)于標準ECG和Holter。5.疾病

12、規(guī)律研究：Klemm HU等通過~研究心房消融術后癥狀和潛在節(jié)律的相關性。80名術后患者，在6個月內通過電話~，記錄日志或有癥狀事件。共分析6，835條片段，20.5%為房顫，其中46.2%事件有癥狀。結論：評價房顫消融術的成功率不能以無癥狀來衡量，因為相當多的心臟事件都表現(xiàn)為無癥狀。,22,歐洲的應用,1.監(jiān)測技術評估：意大利Molinar 等介紹“心臟遙測監(jiān)護中心”和700多個周圍診所，進行106 942例次心臟病人監(jiān)護信息分析。通

13、過遙測心電監(jiān)護后，指導診所對病人進行處理。其中61 908例次是正常心電圖（57.88%），27947 例次指導他們進行藥物劑量調整(26.13%)，對11 503例次患者，告訴他們應到心臟科專家處進一步診治(10.76%)，另有5584例次患者，勸告其需要住醫(yī)院 (5.22%)。結論：心電遙測監(jiān)護對診所醫(yī)生非常有用。2.社區(qū)藥物療效觀察：德國沙利太醫(yī)院的Baumann教授在診所內對40 000個病人進行研究，對急性心律失常的早期診

14、斷，藥物應用療效觀察和不良反應的檢測有重要意義。3.家庭保?。阂陨惺鞘澜缟蠎秒娫拏魉托碾妶D技術最為普及的國家。大多數(shù)家庭已配置了電話傳送心電圖裝置?？梢噪S時在家中進行心電監(jiān)護。成為家庭醫(yī)療保健的重要組成內容。,23,日本的應用,1.心臟康復和運動俱樂部形式：1986年Card Guard株式會社：從事電話心電圖為主的心電遠程監(jiān)護設備研究，研制生產CG-6016和CG-2100等型電話傳送心電圖儀。并在東京采用和組織心臟健康俱樂部

15、方式，進行電話傳送心電遠程監(jiān)護工作。2.救護車應用形式：橫濱市醫(yī)療急救隊使用12導聯(lián)電話心電圖，在救護車上對病人進行實時的連續(xù)的遠程心電監(jiān)護。在救護車到達醫(yī)院前，醫(yī)院急診室已了解到將要送來急診病人的心電信息。為搶救病人贏得更多時間。3.教學科研臨床應用研究基地：日本大學附屬板橋醫(yī)院建立電話傳送心電遠程診療中心，近十年來對心臟病人和康復保健人群進行院外心電監(jiān)護，已積累上萬例的心電信息資料。是由日本大學醫(yī)學部小澤友紀雄教授領導的日本

16、開展心電遠程監(jiān)護的科研，教學和臨床應用的主要基地。,24,㈣.國外應用特點,1.社區(qū)應用:如德國，社區(qū)醫(yī)師對轄區(qū)內的患者的心電監(jiān)測。輕病人，社區(qū)醫(yī)生處理，有急危重癥者轉送?？漆t(yī)院。也用于藥物療效和不良反應的監(jiān)測.---與治療聯(lián)系緊密。2.方法學研究：如日本板橋醫(yī)院遠程中心，等。3.統(tǒng)計應用：意大利Molinar 等介紹 “心臟遠程監(jiān)護中心” 和700多個周圍診所，進行106 942例次心臟病人監(jiān)護信息分析。其中有心臟病癥狀的有7

17、6498例次（占71.53%），非心臟癥狀者30444例次（28.47%）4. 臨床分類作用：以色列的Hadassah大學醫(yī)院在CCU中設有TTECG的受診中心，1997年根據同一醫(yī)院的Merryn S.Gotsman教授認為該系統(tǒng)的應用減少了過度使用救護車來院就診的人數(shù)，節(jié)省了醫(yī)藥費用，減少了浪費.5. 民企承辦：Natali-Private Serrice Provider的組織，為患有心血管疾病患者的家中設置便攜式12導聯(lián)

18、心電圖系統(tǒng)，1996年的Natali受信中心接受的95545件心電圖中，出動救護車的占14%，其中4%在自家處理即可，需送醫(yī)院的占全部的10%。據最近的情報（Israel Experience 2000）顯示送往醫(yī)院的減少到8%.,25,㈤.中國的發(fā)展和應用,1.80s初~90s初：設備進口；應用局限(大城市、保健干部),少于幾百人。2.90s中~00s中，有線電話傳輸：已研制出自己的設備；普及部分省市，近百萬人次；取得比較重要的科

19、研資料和臨床使用研究報告。---這個階段廣東省人民醫(yī)院也和MSD公司合作在康復病區(qū)做，不是很成功。3. 3.00s中~00s末，進入無線手機和網絡：監(jiān)護對象從大醫(yī)院應用，擴展到社區(qū)基層醫(yī)療機構；心臟監(jiān)護的醫(yī)療行為從干部保健深入到百姓家庭和個人的院前院后預防、治療監(jiān)測。 4.10s-現(xiàn)在：技術呈現(xiàn)交互式發(fā)展，運作模式也開始多樣化： 傳輸由片段傳輸向全息及長程傳輸轉變， 傳輸手段呈現(xiàn)無線+互聯(lián)網結合， 數(shù)字心

20、電圖機及心電網絡管理系統(tǒng)的發(fā)展，使遠程心電監(jiān)測的定義的范圍明顯擴大。 遠程中心運作模式有一定突破(廠家+監(jiān)測中心+工作站)。,26,㈥.列舉清單1,1.中國在1979年于上海瑞金醫(yī)院首先開展電話心電遠程監(jiān)護，至今已有近千所醫(yī)院開展過電話心電遠程監(jiān)護，取得數(shù)十萬例的臨床經驗，搶救了一大批的危重心臟病人，也正在逐步開展保健預防性心臟監(jiān)護。2.1993年我國自主研制成功電話心電遠程監(jiān)護裝置。1993年河北省政府機關門診部趙登順

21、先生，開發(fā)成功12導聯(lián)電話傳送心電圖，并通過河北省科學技術委員會的技術成果鑒定。 同年廣東珠海市中立電子工程公司也研制成功電話傳送心電圖產品（主要為YJW-1000型）。一次傳輸5條圖。,27,㈥.列舉清單2,3.1995年，中國珠海亞洲仿真（華誠）公司開發(fā)出心電遠程監(jiān)護系列產品，稱為“生命卡” ;4.1997年中國遼寧省沈陽市威靈醫(yī)用電子公司等聯(lián)合研制成功HN-3型電話心電監(jiān)護儀 ;5.2001年中國河北省邢臺市

22、儀表研究所研制成功UTW-Ⅰ型電話心電遙測儀 ;6。2004年中國西安電子科技大學研制成功ZQ-2000型電話輸出心電圖監(jiān)護儀;7.2004年上海市閔行區(qū)科委開發(fā)SXC5-98型數(shù)字式心電遠程傳輸裝置.8.近年來幾個大的監(jiān)測中心相繼建設。如：,28,三、應用探討,29,㈠、探討前要了解,,30,1、國內~的現(xiàn)狀,1.國內~似乎遠遠走在世界的前面；2.國內的廠家、心電工作者也對~特別熱心。3.開發(fā)的系統(tǒng)很多、看起來很繁

23、榮；但主要目的并不清晰、明確；按現(xiàn)有醫(yī)院流程運作有許多困難。4.實際運用一直都不理想。 -----為什么？5.存在明顯的短板：現(xiàn)在~的主要目的不是放在為診斷目的提供線索的基礎上；而是放在了已有嚴重疾病的心電事件尋找、為處理事件提供實時搶救依據，而搶救在遠程的情況下，無論在組織結構、流程上都不能滿足要求。,31,2、地域限制,1.在一個遠程的狀況下，被監(jiān)測者可能失去控制能力，而監(jiān)測人員也無法控制局面。 --

24、--無法實現(xiàn)實時救助。2.~整個環(huán)節(jié)中，最后的救助體系和救助流程仍然沒有建立。~行業(yè)上、法律上的定位依然不夠清晰。3.把更多的資源放在公共救助體系(消防、社會等復蘇培訓)的做法可能更值得推薦。,32,3、法律限制,1.前面已經講過：監(jiān)測包含著監(jiān)護和治療的意義。2.遠程心電監(jiān)測是否違反了醫(yī)療機構業(yè)務的地域范圍？3.心電專業(yè)人員從事遠程心電監(jiān)測是否超越治療權限？,33,4、成本限制,1.現(xiàn)在的一套系統(tǒng)少側30-50萬，多側上

25、百萬。2.很多遠程心電監(jiān)測最初都是為干部保健部門使用，這是不考慮成本的。3.如果全程無線傳輸?shù)腍olter(技術上已經沒有問題)。現(xiàn)在的信息量有30-50M，無線傳輸?shù)某杀痉浅８摺?.人力成本很高?，F(xiàn)養(yǎng)一個人至少20萬/年。一個監(jiān)測站點至少3個人。5.如果沒有政府的投入，遠程心電監(jiān)測的收入不足以維持運作。,34,㈡、遠程心電(監(jiān)測)的基本模式,35,1.遠程心電監(jiān)測：治療范疇，實時性要求很強。嚴格意義講心電圖室的權限也是

26、有疑問的！ 只適用極小的范圍：”遙測”還可；距離稍遠，跟進處理就很難到位。 即使在一個單位內，如分院，這種模式運作也很困難。 在治療模式下，遠程 實時，本身就是一對難以調和矛盾。2.遠程心電會診：發(fā)生在2個醫(yī)療機構之間。會診方只提供診斷的參考意見。 適用范圍、距離遠近沒關系；只要單位之間規(guī)定的流程協(xié)調好就行。 問題：是否要啟動會診流程？,,,廣義的遠程心電模式：監(jiān)測、會

27、診、診斷3種模式,36,廣義的遠程心電模式：監(jiān)測、診斷、會診3種模式,3.遠程常規(guī)ECG診斷：診斷范疇，有一定的實時性要求(衛(wèi)生部要求30min內完成)； 主要適用較小范圍，最好社區(qū)服務中心與受中心行政管轄的各個站點之間。 因有實時要求。如距離太遠、或結構太松散(信息采集難度大一些)比較適應會診模式。4.遠程動態(tài)ECG診斷：診斷范疇，沒有明顯的實時性要求。 既適用于短距離，也適用于長距離；可

28、以是診斷模式，也可以是會診模式。這種模式受到的限制最少。,,37,㈢、現(xiàn)有的遠程心電單位及模式,38,1a、某醫(yī)大附院,1.采用的是遠程心電監(jiān)測模式；2.政府出面部分投入作為一個老干部保健項目；3.曾有個案，通過遠程診斷，處理很及時，受到政府宣傳和鼓勵。4.現(xiàn)病源不多，實際運作成本還是比較高。,39,1b、依附某著名醫(yī)院的全國性~中心,1.采用遠程心電監(jiān)測模式；2.有一個服務器管理的全國性的診斷中心；3.下面的工作站

29、，可以獨立開展工作(信息是相通的)，也可以作為一個心電信號采集站；4.采納的收費標準：心電監(jiān)測電話傳輸(含電池、電極費用)。5.病人不舒服，按一根按鈕，前后30秒的信號就記錄了；再按一下按鈕，信號通過移動通訊傳輸至服務器。 ---我們準備加入這個系統(tǒng)。1.我在申請項目時，曾因名稱問題被醫(yī)院否決了，但還是準備用科研經費開展起來；2.但我的病人選擇、主要目的、運作模式、收費考慮等會按我自己的想法做。不會照

30、搬現(xiàn)有的。,40,2、北方某縣醫(yī)院,1.采用遠程Holter診斷模式；2.政府也有牽頭；3.縣醫(yī)院有一個診斷中心，負責下面鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院采集傳輸?shù)腍olter資料，現(xiàn)在每天可以有約20例檢查；4.估計能夠盈利； 某地醫(yī)師協(xié)會也采取此種模式。,41,3、某市一個區(qū),1.采用遠程常規(guī)ECG診斷模式：2.區(qū)政府出面組織，作為基層醫(yī)院建設項目；3.區(qū)醫(yī)院有一個診斷中心，負責對轄區(qū)內20+基層醫(yī)院(行政上不隸屬)的心電圖采集點

31、傳輸?shù)某Ｒ?guī)ECG進行診斷，并發(fā)回報告。4.病例多時，一天也有近百份ECG；5.區(qū)醫(yī)院每發(fā)一份ECG報告，區(qū)政府補助10元；6.診斷中心2~3人，估計能維持運作。,42,運作情況,1.多數(shù)都是政府主導和推動產生；2.運作盈利情況多數(shù)不樂觀；3.有些定位還不清晰。,43,四、基于區(qū)域醫(yī)療的心電技術平臺建設,-------廣東省科技計劃項目,44,背景及建設思想,1.各個醫(yī)療機構發(fā)展不平很，解決會診多的狀況。2.符合國

32、家的平臺建設戰(zhàn)略；3.規(guī)避法律和運作風險；4.盡量利用現(xiàn)有的人力和物力開展工作；5.投入不大，利用少量科研經費建立。不會有以后的成本回收壓力；6.建立起持續(xù)盈利的運作模式和機制，合適就可推廣。,45,參與單位,1.大(省級)醫(yī)院：疑難ECG會診，心電信息傳遞基于開放的互聯(lián)網；2.鎮(zhèn)社區(qū)服務中心：負責ECG的集中診斷。下轄一定數(shù)量(20個）社區(qū)服務站，負責ECG的采集。信息傳遞基于機構內部的局域網。3.網絡公司：負

33、責心電信息處理、保存、傳輸?shù)取?--主導：臨床和心電專業(yè)人員。,46,目前架構圖示,大(省)醫(yī)院心電會診站,鎮(zhèn)社區(qū)服務中心ECG診斷中心,服務站1,服務站2,服務站20,.。。。。。。。,,,,,,,,,,,,,,,,會診模式,診斷模式,47,預留位置添加單位,大(省)醫(yī)院心電會診中心,鎮(zhèn)社區(qū)服務中心ECG診斷中心,服務站1常規(guī)ECG,服務站2常規(guī)ECG,服務站20常規(guī)ECG,.。。。。。。。,,,,,,,,,添加其它

34、基層醫(yī)療機構,,,,,,,,添加Holter,,,會診模式,,,診斷模式,,48,特點,1、除了沒有遠程心電監(jiān)測模式外，所有的其它模式都包含在內；2、所有的流程都是嵌入到現(xiàn)有的流程中，而不改變現(xiàn)有流程；3、不增加現(xiàn)有的工作人員；4、為系統(tǒng)擴展預留了位置；4、投入小，沒有運作回本壓力,49,五、結語！,1.觀念上：心電監(jiān)測不只關乎心電；2.設備上：已不存在任何技術障礙；3.主要受困點：是法規(guī)和流程問題；