檢驗(yàn)核醫(yī)學(xué)的技術(shù)進(jìn)展與臨床應(yīng)用

1、1,彭志平重慶醫(yī)科大學(xué),檢驗(yàn)核醫(yī)學(xué)的技術(shù)進(jìn)展與臨床應(yīng)用,2,放射免疫分析法,1959 美國Yalow & Berson1977 獲諾貝爾醫(yī)學(xué)生物學(xué)獎(jiǎng)醫(yī)學(xué)生物學(xué)超微量分析的里程碑使人體內(nèi)微量生物活性物質(zhì)的測(cè)量成為可能對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到推動(dòng)作用,3,放射免疫（RIA）的優(yōu)勢(shì),集中了放射性核素示蹤技術(shù)的高靈敏度和免疫發(fā)應(yīng)的高特異性R：放射性核素示蹤高靈敏（10-7分子/ml 或 -9

2、~ -15 g/ml）不直接探測(cè)待測(cè)物，而探測(cè)待測(cè)物上的標(biāo)記信號(hào) (標(biāo)記物的放大效應(yīng))I：免疫學(xué)反應(yīng)高特異以抗體為結(jié)合劑,4,采用放射性核素標(biāo)記物為示蹤劑，以特異性結(jié)合反應(yīng)為基礎(chǔ)，以放射性測(cè)量為定量手段，在體外對(duì)微量活性物質(zhì)進(jìn)行定量檢測(cè)的一類分析技術(shù)。,放射性競(jìng)爭結(jié)合分析 放射免疫分析 RIA放射性非競(jìng)爭結(jié)合分析 免疫放射分析IRMA,概念-體外放射配體結(jié)合分析

3、,分類,5,體外放射配體結(jié)合分析優(yōu)點(diǎn),靈敏度高特異性強(qiáng)放射性核素不引入體內(nèi)應(yīng)用范圍廣被測(cè)樣品用量小操作簡便易于自動(dòng)化,6,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展疾病診斷的革新,可在沒有任何臨床癥狀，而病人體內(nèi)發(fā)生 1. 基因表達(dá)異常 2. 受體分布異?；蚴荏w功能改變 3. 器官代謝異常 4. 激素水平異常 酶、神經(jīng)遞質(zhì) ……等異常， 可早期發(fā)現(xiàn)。 體外分析和影像學(xué)的發(fā)展起了很大作用

4、例如：癌癥的早期診斷,7,,,待測(cè)物質(zhì)濃度與檢測(cè)手段,臨床化學(xué)分析,,,,,,,10-12,10-9,10-6,10-3,10-0,pg/mL,ng/mL,mg/mL,mg/mL,g/L,放射免疫分析,Therapeutic Drugs,Thyroid Hormone,Fertility Hormone,Allergy,Cancer Markers,Infectious Disease,Vitamins,Serum Proteins,,

5、,,,,,,,常量,微量,超微量,,,8,放射免疫分析 RIA,9,基本原理,競(jìng)爭性結(jié)合的抑制反應(yīng) 非標(biāo)記抗原（檢測(cè)對(duì)象或標(biāo)準(zhǔn)品）標(biāo)記抗原抗體限量標(biāo)記和非標(biāo)記抗原具有相同的免疫活性同時(shí)與限量的抗體進(jìn)行免疫結(jié)合反應(yīng)彼此競(jìng)爭 相互抑制,,,10,反應(yīng)式**Ag+ Ab *Ag-Ab+ *Ag

6、 + Ag 限量 Ag-Ab + Ag Ag: 待測(cè)抗原 *Ag: 標(biāo)記抗原 Ab: 抗體 Ag-Ab: 抗原抗體復(fù)合物 *Ag-Ab: 標(biāo)記抗原抗體復(fù)合物,,,

7、,,,11,B%,,標(biāo) 準(zhǔn) 曲 線,12,基本試劑,標(biāo)準(zhǔn)抗原即標(biāo)準(zhǔn)品，與待測(cè)物具有相同的化學(xué)結(jié)構(gòu)、免疫學(xué)活性標(biāo)記抗原是RIA的示蹤劑，125I，純度高，合適的比活性，標(biāo)記后抗原免疫活性不受破壞特異性抗體特異性高，滴度高，親和力大分離試劑,13,分離方法,雙抗體法沉淀法 吸附法 固相法,14,基本操作步驟,加樣 溫育 分離 放射性測(cè)量 繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線 查待測(cè)物含量,15,RIA四十年的發(fā)展和挑戰(zhàn),方法的更

8、完善，靈敏度、精密度的提高，質(zhì)量控制體系的完善，方法的簡化在RIA的基礎(chǔ)上，一大類新的測(cè)量方法的發(fā)展,16,免疫放射分析IRMA,17,基本原理,抗原與特異性抗體間的特異性結(jié)合檢測(cè)對(duì)象為抗原標(biāo)記的是抗體，抗體過量標(biāo)準(zhǔn)抗原或待測(cè)抗原與抗體的結(jié)合不存在競(jìng)爭非競(jìng)爭性放射分析,18,雙位點(diǎn)(夾心)固相免疫放射分析法,19,標(biāo)準(zhǔn)曲線,20,基本特點(diǎn),標(biāo)記物為抗體，不影響抗原的免疫活性使用的是單克隆抗體，特異性明顯提高單克隆抗體為大

9、分子物質(zhì)，碘化標(biāo)記抗體比抗原容易，產(chǎn)物比較穩(wěn)定檢測(cè)靈敏度較RIA高，且檢測(cè)范圍擴(kuò)大操作更為簡便、快速抗體用量大，成本較高僅適用于蛋白質(zhì)類大分子物質(zhì)的檢測(cè),21,新技術(shù)的挑戰(zhàn),臨床的發(fā)展和需要樣品量的增大自動(dòng)化程度的要求非放射性免疫分析方法的開發(fā),22,不同標(biāo)記物標(biāo)記的免疫方法,23,幾種重要的標(biāo)記免疫分析方法,方法名稱 英文縮寫 標(biāo)記對(duì)象 標(biāo)記物

10、 分析對(duì)象放射免疫分析 RIA 抗原 放射性同位素 不限酶免疫分析 EIA 同上 酶 不限熒光免疫分析 FIA 同上 熒

11、光化合物 不限化學(xué)發(fā)光免疫分析 CLIA 同上 發(fā)光化合物 不限脂質(zhì)體染料包藏免疫分析 抗原 磺基羅丹明B 不限免疫放射分析 IRMA 抗體 放射性同位素 大分子 酶聯(lián)免疫

12、分析 ELISA 抗體 酶 同上免疫熒光分析 IFMA 抗體 熒光化合物 同上免疫化學(xué)發(fā)光分析 ICLMA 抗體 發(fā)光化合物 同上,,,,24,方

13、法名稱 英文縮寫 標(biāo)記對(duì)象 標(biāo)記物 分析對(duì)象化學(xué)發(fā)光-熒光能量 CLETIA 抗原 魯米諾和熒光素 激素藥物/免疫分析 小分子抗原聯(lián)合酶給體免疫分

14、析 CEDLA 抗原 β-半乳糖苷酶片段 同上酶監(jiān)測(cè)免疫分析技術(shù) EMIA 抗原 G6PDH,MDH,溶菌酶 同上均相發(fā)光免疫分析 抗原 魯米諾 同上均相酶抑制免疫分析 抗原 乙酰膽堿酯酶抑制劑

15、 同上熒光偏振免疫分析 FPIA 抗原 熒光素 同上熒光能量轉(zhuǎn)移免疫分析 FETIA 抗原 2-熒光素衍生物 同上熒光猝滅免疫分析 FQIA 抗原 銪絡(luò)合物 同上底物標(biāo)記熒光耐藥分析 SLFIA

16、 抗原 傘形酮 同上脂質(zhì)體溶解免疫分析 抗原 蜂毒素 同上,,,,25,放射免疫的角色轉(zhuǎn)變,一、臨床超微量分析的主角→拾遺補(bǔ)缺二、用量 由多→少 品種 由少→多 水平 由低→高三、科研和特殊超微量分析

17、項(xiàng)目的主角。 四、標(biāo)記免疫的金標(biāo)準(zhǔn) 將長期與其它分析技術(shù)并存。,26,PCX100全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng),27,28,29,標(biāo)記物為具有獨(dú)特?zé)晒馓匦缘南⊥两饘佟|系元素,鑭系元素共有15種，應(yīng)用在時(shí)間分辨熒光免疫技術(shù)種有四種：釤（Sm），銪（Eu），鏑（Dy），鋱（Te）鑭系元素?zé)晒庵匾攸c(diǎn)： 1、極長的熒光衰退時(shí)間 銪：730000ns，釤：50000ns，一般熒光物質(zhì)：1

18、0ns 2、200nm的Stokes位移 銪：激發(fā)光340nm，發(fā)射光613nm 熒光素的Stokes位移為273nm 3、狹窄的發(fā)射峰 4、解離-增強(qiáng)技術(shù)可使其熒光性提高100萬倍,30,時(shí)間分辨熒光檢測(cè)的基本原理示意圖,31,DELFIA技術(shù)的特點(diǎn)為臨床檢測(cè)帶來的先進(jìn)性,技術(shù) 特點(diǎn)

19、 檢驗(yàn)先進(jìn)性時(shí)間分辨 將特異性熒光與 0背景波長分辨 非特異性熒光分離開 高特異性解離-增強(qiáng) 熒光性大大提高 線性范圍更寬 穩(wěn)定的熒光螯合物 重復(fù)性更好低分子量 標(biāo)記位點(diǎn)多可達(dá)20個(gè)

20、 靈敏度更高 原子標(biāo)記 對(duì)標(biāo)記物的結(jié)構(gòu)與 高穩(wěn)定性，高精確度 活性影響小 無衰變 試劑保質(zhì)期至少一年 受環(huán)境影響小

21、 標(biāo)準(zhǔn)曲線保留時(shí)間長 同一批次只需兩點(diǎn)定標(biāo)多標(biāo)記 單，雙，三，四標(biāo)記 一個(gè)試劑盒可同時(shí)測(cè)多個(gè)項(xiàng)目,,,,32,微生物 ——RMA 酶 ——REA 受體

22、 ——RRA 特異結(jié)合蛋白 ——CPBA 放射性技術(shù) Ag Ag-Ab RIA + Ab免疫學(xué)技術(shù) ※Ag ※Ag-Ab第一階段

23、 第二階段 第三階段,,,,,,,,,,,小分子半抗原聯(lián)接125I 單克隆技術(shù)固相技術(shù)藥品化Kit,理論與實(shí)踐上更豐富更完善的RIA1. 可測(cè)物達(dá)300多種2. 涉及多個(gè)臨床與基礎(chǔ)學(xué)科

24、 3. RIA顯像 4. RIA治療,熒光 — FIA — IRMA化學(xué)發(fā)光— CIA 酶 — EIA,33,技 術(shù) 無 邊創(chuàng) 新 無 限,待續(xù)……,34,體外分析的臨床應(yīng)用,35,RIA臨床應(yīng)用,RIA應(yīng)用到醫(yī)學(xué)科學(xué)的諸多領(lǐng)域，如內(nèi)分泌學(xué)、腫瘤學(xué)、免疫

25、學(xué)、病毒學(xué)、藥理學(xué)、血液學(xué)、消化病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等等，有力地推動(dòng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。放射免疫分析測(cè)量的物質(zhì)由激素等擴(kuò)大到幾乎一切生物活性物質(zhì)：腫瘤標(biāo)志物 ，神經(jīng)遞質(zhì)，酶，抗體，抗原，激素，細(xì)胞因子，藥物等 商品試劑盒的應(yīng)用使RIA進(jìn)一步被推廣、普及。,36,體外分析技術(shù)的臨床應(yīng)用,可以大致按疾病系統(tǒng)分為： （1）甲狀腺及甲狀旁腺激素與自身抗體系列（2）心血管激素系列（3）性腺及生殖激素系列在生理、生殖、性激素的臨床應(yīng)用

26、（4）腫瘤標(biāo)志物系列在腫瘤檢測(cè)的臨床應(yīng)用（5）血液疾病及免疫功能系列在血液系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用（6）肝膽及胃腸激素系列（7）在糖尿病的臨床應(yīng)用（8）腎臟功能系列、腎上腺激素系列（9）骨代謝及其它的臨床應(yīng)用,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,作為一名臨床醫(yī)生，在臨床工作中，應(yīng)及時(shí)跟蹤放射體外分析技術(shù)的發(fā)展，并依據(jù)各自的實(shí)際工作情況及專業(yè)，選擇相對(duì)準(zhǔn)確、快速、經(jīng)濟(jì)的診斷方法。 正

27、確分析和使用臨床常用檢測(cè)指標(biāo)。,51,體外分析在甲狀腺疾病中的應(yīng)用,舉例詳解：,52,甲狀腺激素及有關(guān)激素：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3、促甲狀腺激素(TSH)、促甲狀腺激素釋放激素(TRH) 甲狀腺自身抗體與抗原：TgAb、TmAb、TsAb與Tg抗原,53,甲狀腺的基本解剖,甲狀腺是人體內(nèi)重要的內(nèi)分泌腺體，位于頸前甲狀軟骨下方，分左右兩葉，中間由峽部相連，形似蝶形。有時(shí)可見錐狀葉。正常成人甲狀腺重25-30克。,54,甲

28、狀腺的主要生理功能,攝取碘，合成、貯存及分泌甲狀腺激素（Thyroid hormone,TH），TH對(duì)于促進(jìn)機(jī)體的生長發(fā)育、體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)的代謝等均起著重要的作用，如果甲狀腺功能出現(xiàn)紊亂，將引起患者出現(xiàn)全身的許多癥狀。,55,體內(nèi)碘的代謝示意圖,外源性碘(飲水、食物）,,,小便,大便,,56,體內(nèi)TH合成，釋放示意圖,血中無機(jī)碘 I-,碘分子,ATD碘化物,結(jié)合到甲狀腺球蛋白分子的酪氨酸殘基上,（T3、T4、r

29、T3 ）-TG,,,,,,,T4,T3,rT3,,,脫去外環(huán)上的碘,脫去內(nèi)環(huán)上的碘,PTU可抑制,蛋白水解酶,,TG,過氧化物酶,主動(dòng)吸收,過氧化物酶,合成TH,抑制,,,甲狀腺細(xì)胞,抑制,57,各種甲狀腺激素的結(jié)構(gòu)示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,O,I,I,HO,I,I,CH2-CH-COOH,,NH2,,,,,,,,,,,,,,,,O,I,HO,I,I,CH2-CH-COOH,,NH2,,,,,,,,,,,,,,,,O,I,

30、I,HO,I,CH2-CH-COOH,,NH2,T4,T3,rT3,,,58,甲狀腺軸激素(反饋調(diào)節(jié)）,59,,,甲狀腺功能檢查：,體內(nèi)檢查法,體外檢查法,TSH興奮試驗(yàn),甲狀腺吸碘試驗(yàn),過氯酸鉀釋放試驗(yàn),甲狀腺顯像,甲狀腺激素抑制試驗(yàn),TSH測(cè)定,TRH興奮試驗(yàn),血清甲狀腺激素測(cè)定,TG、TGAb、TMAb測(cè)定,TRAb測(cè)定,,,,,反映功能甲狀腺攝碘功能,反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)關(guān)系,反映甲狀腺合成激素的功能,反映自身免疫功能

31、,,,有效半衰期測(cè)定,60,體外分析在甲狀腺疾病中的應(yīng)用,1、甲狀腺功能的測(cè)定甲狀腺功能測(cè)定項(xiàng)目多，方法多。 反映甲狀腺合成激素的功能、反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)關(guān)系、反映自身免疫功能等相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)。 方法：體外分析技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是可以把甲狀腺功能的判斷，提高到亞臨床水平。,61,2、免疫及其它異常功能的測(cè)定抗甲狀腺抗體的測(cè)定，包括TSH受體(TRAb)、TGAb、TMAb的測(cè)定。TSH受體抗

32、體，可分為興奮性抗體如TSAb(甲狀腺刺激抗體)及具有抑制功能的抑制性抗體，如TBII(促甲狀腺激素結(jié)合抑制免疫球蛋白)。TSAb可以與甲狀腺濾泡細(xì)胞膜的TSH受體結(jié)合，促進(jìn)甲狀腺激素的合成與分泌增加，而且不受T3、T4的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，而是使T3、T4持續(xù)增加，引起甲亢。TBII與TSH 受體結(jié)合后，則不引起受體活化，而抑制TSH受體功能，從而使分泌T3、T4的功能下降而產(chǎn)生甲低。,62,TRAb、TGAb、TMAb、TSAb測(cè)定的臨

33、床應(yīng)用 (1) Grave氏病的診斷， Grave氏病約80%～100％患者中可測(cè)出TRAb與TSAb ，TRAb與TSAb增高，即使其它檢查正常，亦應(yīng)考慮本病。在Grave氏病患者中，TSAb增高，常表示復(fù)發(fā)，降低則表明痊愈。 (2)孕婦及新生兒甲亢的診斷，孕婦血中TSAb增高， 預(yù)示新生兒可能患甲亢，新生兒血中TSAb增高，則患甲亢的機(jī)會(huì)更多。 (3)橋本氏甲狀腺炎的診斷。在95％橋本氏病中，TGAb與TMAb中度

34、與高度增高。50％ ～70％的甲亢病人中亦可見到TGAb與TMAb低度增高。可發(fā)生亞甲炎。亦可發(fā)生在甲癌。非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺患者。,63,3、在某些特殊類型甲狀腺疾病中的應(yīng)用T3型與T4型甲亢高TSH型甲亢 如：垂體瘤分泌過多的TSH型甲亢甲狀腺激素不應(yīng)癥 如：選擇性外周組織對(duì)甲狀腺激素?zé)o反應(yīng),64,血清甲狀腺激素的測(cè)定,65,T3-Pro FT

35、3甲狀腺 T4-Pro FT4 rT3,,,,T3,T4,直接反映甲狀腺合成激素的功能狀態(tài),66,TT3,TT4,rT3,結(jié)合態(tài)(BT3) ＞99%,結(jié)合態(tài)(BT4) ＞99%,游離態(tài)(FT3) 0.3% ～0.5%,游離態(tài)(FT4) 0.04%,與TBG（主要）TBPA、ALb結(jié)合,發(fā)揮生

36、物效應(yīng)的部分，能真正反映甲功情況,,,,,,,一種無活性的甲狀腺激素，95%由T4轉(zhuǎn)化而來，僅5%由甲狀腺分泌，對(duì)調(diào)節(jié)T3、T4的最佳濃度水平發(fā)揮作用,,67,全部T4和20％的T3由甲狀腺直接合成和分泌，80％的T3由T4在外周組織脫碘而來。95％的rT3由T4脫碘而來，僅約5％左右由甲狀腺分泌，rT3在體液細(xì)胞中很快衰減。T4脫去外環(huán)5位上的碘成為T3，脫去內(nèi)環(huán)5位上的碘則成為rT3。正常人血中T4濃度較T3高60倍左右。,6

37、8,血液中99.7％的T3與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG,占結(jié)合T3的75%）或其它血清蛋白(占25%)呈可逆性結(jié)合，99.97％的T4與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（占85％）或其它血清蛋白(占15％)呈可逆性結(jié)合，結(jié)合狀態(tài)與游離狀態(tài)的T3、T4處于動(dòng)態(tài)平衡，測(cè)定TT3和TT4分別代表結(jié)合與游離T3和T4的總量。游離T3（FT3）和游離T4（FT4）是甲狀腺激素的生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能，不受TBG的影響。rT3是一種無活性的甲

38、狀腺激素，但它對(duì)調(diào)節(jié)T4和T3的最佳濃度水平起重要作用。,69,2．檢測(cè)方法,采集患者空腹靜脈血2～3ml，一般用RIA法測(cè)定,3．正常值范圍,TT4 70～180nmol/LTT3 1.0～3.2nmol/L FT4 8.6～26pmol/LFT3 3.2～9.2pmol/LrT3 0.5～1.5nmol/L,,70,注意事項(xiàng)和影響因素,（1）受TBG的影響如妊娠

39、、雌激素、奮乃靜、遺傳性TBG增多癥及病毒性肝炎均可因TBG的增加，而使結(jié)合狀態(tài)的T4與T3增多，機(jī)體為維持FT4和FT3的水平從而導(dǎo)致TT4與TT3增高；在腎病綜合癥，嚴(yán)重肝衰竭，低蛋白血癥，活動(dòng)性肢端肥大癥，遺傳性TBG減少，服用強(qiáng)的松、水楊酸或雄激素時(shí)可因TBG減少，使TT3、TT4下降，分析時(shí)必須注意。FT3和FT4不受TBG的影響。,71,（2）血中存在的抗 T3、抗T4抗體可以干擾檢測(cè)結(jié)果，使之出現(xiàn)假性增高或降低（根據(jù)檢

40、測(cè)方法而異）。在分析時(shí)要結(jié)合病人情況以及TSH結(jié)果來判斷病人的甲狀腺功能情況。（3）采血時(shí)病人剛服用含T3的甲狀腺激素，可使T3水平升高。（4）服用抑制T4轉(zhuǎn)化為T3的藥物如丙基硫氧嘧啶、普萘洛爾、地塞米松、胺碘酮可影響T3值，使T3減少。,72,甲亢：各項(xiàng)都升高甲低：絕大多數(shù)均降低慢甲炎：可升高、正常、降低非甲狀腺疾病：低T3綜合癥、低T3T4綜合癥,臨床應(yīng)用,73,甲亢：TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑、rT3↑,甲

41、低：TT3↓、TT4↓ 、FT3↓、FT4↓、rT3↓,1）診斷甲亢或甲低,特殊情況TT3 、TT4變化可不一致,74,甲亢時(shí)多數(shù)情況TT3和TT4平行增高，甲低時(shí)平行下降，但在甲亢初期和復(fù)發(fā)早期TT3較TT4上升明顯（在甲亢時(shí)T3以更大的比例直接從甲狀腺分泌），故更敏感，甲低時(shí)TT4下降較TT3明顯而更敏感。甲亢初期或復(fù)發(fā)早期FT3和FT4升高可先于TT3和TT4。在T3型甲亢時(shí)TT3和FT3增高，TT4和FT4正常，見于甲亢初期、

42、復(fù)發(fā)早期和缺碘等情況。在T4型甲亢時(shí)TT4和FT4升高，TT3和FT3正常，多見于甲亢伴有嚴(yán)重疾病或碘甲亢。,75,低T3綜合征指由于機(jī)體長期處于饑餓、體衰或慢性疾病狀態(tài)導(dǎo)致TT3 和FT3降低，但無甲低的臨床表現(xiàn)，如腎衰竭、肝硬化、心肌梗死、嚴(yán)重的糖尿病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等。如果疾病進(jìn)一步加重，TT4和FT4也可降低，稱低T3、T4綜合征。低T3 或低T3、T4綜合征時(shí)，無活性的rT3值都明顯升高，這是機(jī)體的一種生理性保護(hù)機(jī)制

43、，其升高水平可作為判斷疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。,76,2) 對(duì)甲亢、甲低治療后療效的判斷及用藥量的監(jiān)測(cè) 血中甲狀腺激素水平的監(jiān)測(cè)，可用于指導(dǎo)甲亢抗甲狀腺藥物治療及甲低替代治療，131I治療后療效的評(píng)價(jià)和隨訪。,77,TSH濃度測(cè)定,78,TSH由垂體前葉分泌，作用于甲狀腺，促進(jìn)甲狀腺激素的合成和分泌。下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）可刺激TSH分泌，而甲狀腺激素反饋抑制TSH分泌。甲亢時(shí)明顯降低，原發(fā)性甲低時(shí)明顯增高。測(cè)

44、定TSH濃度有助于了解下丘腦–垂體–甲狀腺軸的功能。,79,80,1、診斷甲亢或甲低 ， TSH異常早于T3、T4的變化2、甲亢或甲低治療后療效的判斷。3、對(duì)垂體性甲亢、異源性TSH綜合癥、甲狀腺激素抵抗綜合癥的診斷。,臨床意義:,81,甲亢： TSH 早于T3、T4的變化,,（1）甲亢時(shí)，TSH低于正常，較FT4和FT3更敏感，一般可替代TRH興奮試驗(yàn)，是目前最好的單項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。采用高靈

45、敏度的IRMA法測(cè)定TSH，可鑒別亞臨床甲亢與正常人，兩者之間幾乎無交叉。,82,原發(fā)性甲低： TSH 早于T3、T4的變化 原發(fā)與繼發(fā)甲低的鑒別： T3 T4 TSH 原發(fā)甲低 T3 T4 TSH 繼發(fā)甲低,,,,,,,,（2）原發(fā)性甲低或亞臨床甲低時(shí)，TSH升高。下

46、丘腦和垂體病變所致甲低時(shí)，根據(jù)其病變性質(zhì)和程度，TSH降低或正常偏低。單測(cè)TSH不能區(qū)別下丘腦性還是垂體性甲低，TRH興奮試驗(yàn)對(duì)鑒別兩者有一定幫助。,83,（3）垂體性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、異源性TSH綜合征、甲狀腺激素抵抗綜合征時(shí)，TSH升高或正常，同時(shí)有FT4和（或）FT3增高。,84,原發(fā)性甲低替代治療期間調(diào)節(jié)用藥的參考指標(biāo),（4）療效判斷甲低和甲亢患者在治療過程中，當(dāng)血清甲狀腺激素恢復(fù)到正常時(shí)，TSH水平恢復(fù)正常需要更長的時(shí)間，因

47、此，其血清TSH濃度恢復(fù)正常是病情緩解的指標(biāo)之一。,85,TRH興奮試驗(yàn),86,下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）能促進(jìn)垂體合成與釋放TSH，后者作用于甲狀腺，促進(jìn)甲狀腺激素合成與分泌，而血循環(huán)中甲狀腺激素的微小變化可靈敏地影響垂體對(duì)TRH的反應(yīng)性。靜脈注射TRH后，通過動(dòng)態(tài)觀察血清TSH濃度的變化，即可了解這種反應(yīng)性，從而鑒別甲狀腺功能異常的部位。,1．原理,87,2．方法,先測(cè)定空腹血清中TSH水平作為零時(shí)濃度，然后靜脈注射

48、TRH 400μg（溶于生理鹽水中），注射后15、30、60和120分鐘分別取血清測(cè)TSH濃度，繪制時(shí)間­–TSH濃度曲線，分析反應(yīng)類型及其臨床意義。,88,采集受試者空腹情況下靜脈血2ml,靜脈注射TRH 300ug,于注射后15′、30′、60′、120′,各采集靜脈血2ml,分別測(cè)定各時(shí)間點(diǎn)的TSH濃度，并繪制成曲線,,,,89,3．結(jié)果判定及臨床意義,TRH興奮試驗(yàn)反應(yīng)類型及其臨床意義,TSH用RIA方法測(cè)定（單位：

49、mIU/L ）,90,正常反應(yīng),正常人注射TRH后15～30分鐘血清TSH出現(xiàn)峰值，可達(dá)10～30μIU/ml（放射免疫法測(cè)定），以后逐步下降，2～3h降至基礎(chǔ)水平。正常情況下，峰值小于35μIU/ml，TSH增加值（峰值－基礎(chǔ)值）為5～35μIU/ml。女性反應(yīng)較男性為高。,91,TRH興奮試驗(yàn)反應(yīng)曲線,過度反應(yīng),延遲反應(yīng),正常反應(yīng),低/無反應(yīng),92,93,臨床應(yīng)用,（1）甲低的診斷與鑒別診斷原發(fā)性甲低，TSH基礎(chǔ)值較高，注射TR

50、H后反應(yīng)明顯，呈過高反應(yīng) 。亞臨床甲低TSH基礎(chǔ)值可能不高，這時(shí)TSH對(duì)TRH的過度反應(yīng)成為診斷的重要證據(jù)。垂體性甲低TSH基礎(chǔ)值低，對(duì)TRH呈低反應(yīng)。下丘腦性甲低TSH基礎(chǔ)值低，但對(duì)TRH呈延遲反應(yīng)。,94,（2）甲亢的輔助診斷及療效監(jiān)測(cè)甲亢患者血中甲狀腺激素增高，阻礙了垂體對(duì)TRH的反應(yīng)，因此出現(xiàn)低反應(yīng)或無反應(yīng)。若有反應(yīng)則可排除甲亢。本試驗(yàn)可以評(píng)價(jià)甲亢患者抗甲狀腺藥物治療療效，指導(dǎo)臨床停藥。甲亢治療后軸反應(yīng)正?？赏Ｋ?。,95

51、,（3）內(nèi)分泌突眼與眼眶腫瘤性突眼的鑒別診斷若呈低弱反應(yīng)則支持前者，后者呈正常反應(yīng),96,甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,TG)測(cè)定,97,,甲狀腺球蛋白是甲狀腺濾泡內(nèi)的一種成分，正常情況下，循環(huán)血液中僅有微量HTG存在。在某些甲狀腺疾病時(shí)，如：分化型甲狀腺癌、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等，血中HTG濃度可升高，故檢測(cè)血清中HTG的含量，是診斷某些甲狀腺疾病的重要手段。,98,參考正常值：4～14.5ug/L,99,,,臨床意

52、義：（1）甲亢、甲炎、甲瘤、甲癌（分化型）均可不同程度增高（2）分化型甲癌術(shù)后及131I治療后，TG增高提示有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移（3）先天性無甲狀腺患者，血清檢測(cè)不到TG。,100,甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）甲狀腺微粒體抗體（TMAb）,101,正常情況下，甲狀腺球蛋白（TG）存在于甲狀腺濾泡細(xì)胞中，僅有微量的TG溢出于外周血液循環(huán)中，通常不會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生抗體。若患有某些自身免疫性甲狀腺疾病時(shí)，大量的TG進(jìn)入外周血液循環(huán)，致使血清中TG濃

53、度增高，機(jī)體產(chǎn)生抗體，此時(shí)血清甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）呈陽性。血清甲狀腺微粒體抗體（TMAb）是一種補(bǔ)體結(jié)合性抗體，主要由來自甲狀腺上皮細(xì)胞胞漿的微粒體抗原誘導(dǎo)產(chǎn)生，正常人血清中TMAb為陰性。,102,正常值,TGAb < 30%TMAb < 20%,103,臨床應(yīng)用,（1）用于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷在慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎時(shí)，TGAb、TMAb的陽性率可達(dá)90%左右，其中TMAb水平的升高較TGAb更明顯

54、和常見。在診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)、甲狀腺功能和其他實(shí)驗(yàn)室檢查。（2）約50%～90%的Graves’病患者TGAb和TMAb可升高抗體升高的Graves’病患者行手術(shù)或131I治療后發(fā)生甲低的可能性較大。,104,TRAb（TSH受體抗體）,105,正常時(shí)TSH與甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體結(jié)合而發(fā)揮其生理效應(yīng)不產(chǎn)生TRAb。在病理?xiàng)l件下，特別是在細(xì)胞免疫紊亂時(shí)，如抑制性T淋巴細(xì)胞的功能及數(shù)量變化可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)TSH受體的一

55、系列自身抗體即稱TRAb。,106,TSAb (TSH受體刺激性抗體)TRAb TGI (甲狀腺生長免疫球蛋白) TSBAb (TSH受體刺激阻斷性抗體),,一類異常免疫球蛋白，是多克隆抗體。,TSAb使甲狀腺合成分泌TH增加導(dǎo)致甲亢，TGI使甲狀腺腫大但不促進(jìn)TH的合成和分泌，TSBAb使甲狀腺合成分泌TH減少導(dǎo)致甲低,107,甲亢的陽性檢出率很高，一般>90%。TRAb與T

56、SH受體結(jié)合，不受T3、T4負(fù)反饋調(diào)節(jié)。甲亢經(jīng)治療后正常，如未正常，提示免疫異常未糾正，停藥后易復(fù)發(fā)。,108,正常參考值 ： <9U/L（放射受體法）,109,臨床應(yīng)用,（1）作為Graves’病的診斷、療效觀察、復(fù)發(fā)和停藥的指標(biāo)。特異性強(qiáng)，主要反映機(jī)體免疫異常狀態(tài)。Graves’病患者TRAb陽性率可達(dá)70%～80%，Graves’病經(jīng)治療（藥物、手術(shù)、131I）TRAb水平逐漸下降，提示治療有效，

57、如轉(zhuǎn)為陰性并持續(xù)多次，則可考慮停用抗甲狀腺藥物。如甲亢未控制時(shí)一般明顯升高，經(jīng)治療后下降，如未下降至正常，提示免疫異常未糾正，停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。如TRAb持續(xù)陽性，即使甲狀腺功能正常，停藥后復(fù)發(fā)的可能性仍較大。治療前TRAb水平很高且持續(xù)較長時(shí)間，則提示Graves’病較難控制。,110,（2）甲亢病因的鑒別，亞甲炎、甲狀腺功能自主性結(jié)節(jié)或腺瘤TRAb多為陰性，少數(shù)為陽性，可結(jié)合血沉、131I攝取率和病理等結(jié)果明確診斷。（3）孕

58、婦及新生兒甲亢的診斷和預(yù)測(cè)，TRAb可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒，引起新生兒甲亢。（4）診斷甲狀腺功能正常的Graves’眼病及預(yù)測(cè)Graves’病家屬中可能發(fā)展為Graves’病的成員。,111,甲狀腺功能測(cè)定的綜合評(píng)價(jià) 及臨床應(yīng)用選擇,112,甲狀腺功能測(cè)定方法很多，每種方法都有一定的優(yōu)點(diǎn)和臨床應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)根據(jù)臨床需要選用。選擇的一般原則是：①針對(duì)性強(qiáng)；②靈敏度高；③優(yōu)先考慮體外方法；④配合使用，相互印證和補(bǔ)充；⑤價(jià)廉和簡便

59、易行。,113,（一）甲亢的診斷和治療藥量的監(jiān)測(cè),114,1．甲亢的診斷（1）診斷價(jià)值依次為：sTSH＞FT3＞FT4＞TT3＞TT4＞rT3；（2）T3、T4應(yīng)同時(shí)測(cè)定，有助于甲亢分型（如T3型或T4型甲亢）和提高診斷率；（3）血漿TBG容量改變時(shí)（如妊娠），應(yīng)測(cè) FT3、FT4；（4）TRH興奮試驗(yàn)因需多次靜脈采血，不作為常規(guī)方法，只在其它方法不能明確診斷時(shí)采用；（5）甲狀腺攝131I率對(duì)甲亢的診斷率低，配合甲狀腺激素抑制

60、試驗(yàn)，可以鑒別甲亢和缺碘性甲狀腺腫，使對(duì)甲亢的診斷率提高。但由于檢查前需禁碘，檢查時(shí)間長，且攝131I率的高低不一定反映病情的輕重程度，所以一般不作為常規(guī)方法。,115,2．抗甲狀腺藥物用量監(jiān)測(cè)除丙基硫氧嘧啶外，多數(shù)抗甲狀腺藥物只抑制甲狀腺激素的合成，而不能阻止血循環(huán)中的T4轉(zhuǎn)化為T3，故在甲亢治療中，T4比T3下降早。只有當(dāng)血清中T3降至正常，才表明用藥量適量，甲亢得到控制；若T3仍然高于正常，說明用藥量不足；當(dāng)T3、T4均低

61、于正常，表明藥量過大。,116,3．判斷療效和隨訪復(fù)發(fā)甲亢治療期間，應(yīng)定期測(cè)定血液中甲狀腺激素濃度以判斷療效。一個(gè)療程后應(yīng)停藥六周測(cè)定，如在正常范圍，表明甲亢已明顯緩解。甲亢治愈后有一定的復(fù)發(fā)率，應(yīng)測(cè)定血清中TRAb的濃度和進(jìn)行甲狀腺激素抑制試驗(yàn)或TRH興奮試驗(yàn)，如果正常，說明機(jī)體免疫功能紊亂得到糾正和下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能已恢復(fù)正常，停藥后的復(fù)發(fā)率低。各種測(cè)定方法對(duì)及早發(fā)現(xiàn)甲亢復(fù)發(fā)的靈敏度及可靠性的順序?yàn)椋簊TSH＝TRH

62、興奮試驗(yàn)＞FT3＞FT4＞TT3 ＞TT4。,117,（二）甲低的診斷和治療藥量的監(jiān)測(cè),118,1．甲低的診斷,診斷甲低的各種方法的靈敏度及可靠性的順序?yàn)椋篢RH興奮試驗(yàn)＝ sTSH ＞ FT4＞TT4＞FT3＞TT3。雖然TRH興奮試驗(yàn)的診斷靈敏度高，但因需多次采血，不如TSH測(cè)定方便。實(shí)際工作中常優(yōu)先考慮后者，TSH的診斷率為95%以上，基本能滿足臨床要求。甲狀腺功能減低時(shí)，無論是原發(fā)性或是繼發(fā)性，甲狀腺吸131I率均明顯低于

63、正常值，加上受影響因素較多，故甲狀腺吸131I率對(duì)甲低的診斷價(jià)值不高。,119,各種嚴(yán)重疾病狀態(tài)伴有血液中甲狀腺激素的降低，其降低程度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，表現(xiàn)為低T3、T4綜合征，這實(shí)際上是機(jī)體的自身保護(hù)性調(diào)節(jié)，把有活性的T4向無活性的rT3轉(zhuǎn)化，減少機(jī)體中有活性的T3和T4濃度，如果這時(shí)給予病人甲狀腺素，將對(duì)病人產(chǎn)生不利影響，故與甲低鑒別非常重要。低T3、T4綜合征的FT4不減少而TSH、TRH興奮試驗(yàn)均正常，相反，甲低病人的FT4

64、減少而TSH增高及TRH興奮試驗(yàn)呈過度反應(yīng)。另外，rT3有助于二者的鑒別，一般低T3、T4綜合征有rT3的增高而甲低則減少。,120,2．甲低治療藥量的監(jiān)測(cè) 甲低患者在用甲狀腺素替代治療時(shí)，需監(jiān)測(cè)T3、T4、TSH，以保證用藥量適當(dāng)。,TSH,T4,T3,正常,用藥量適當(dāng),TSH,T4,T3,用藥量過大,TSH,T4,T3,用藥量不足,,,,,,,,,,121,TSH興奮試驗(yàn)可以幫助判斷甲狀腺儲(chǔ)備功能有利于指導(dǎo)甲低病人的用

65、藥。甲低病人注射TSH后興奮值高，提示甲狀腺還有儲(chǔ)備功能，可以不用或少用甲狀腺激素替代治療，反之則說明甲狀腺儲(chǔ)備功能低下，必須用甲狀腺激素替代治療。,122,（三）亞急性甲狀腺炎的診斷甲狀腺內(nèi)的炎癥過程直接破壞和抑制甲狀腺細(xì)胞的攝碘功能，同時(shí)也破壞了濾泡細(xì)胞的完整性和增加了血管通透性，致使濾泡內(nèi)貯存的T3、T4等甲狀腺激素過多地進(jìn)入血循環(huán)。這兩個(gè)因素造成的結(jié)果是甲狀腺攝131I率明顯減低和血清T3、T4增高，此“分離現(xiàn)象”是本病診

66、斷的重要依據(jù)。,,分離現(xiàn)象,T3 T4,甲吸,,,,,急性期：,123,（四）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷約80%的患者TGAb、TMAb增高，陽性率可達(dá)95%以上。過氯酸鉀釋放試驗(yàn)的陽性率在70%左右。這兩種方法的特異性并不高，還有一些甲狀腺疾病也可以陽性，但結(jié)合臨床情況診斷并不困難。為判斷本病的甲狀腺功能受損程度，可測(cè)定T3、T4、TSH等，早期功能往往正常，晚期明顯受損。,過氯酸鹽釋放實(shí)驗(yàn)陽性TGAb、TMAb增

67、高,124,甲狀腺激素自身抗體 （thyroid hormone autoantibodies，THAAb）,125,機(jī)體直接針對(duì)T3、T4而產(chǎn)生的一類非常少見的自身抗體(T3Ab、T4Ab)多發(fā)生于自身免疫性甲狀腺疾病患者中?？傮w上來說THAAb在人群中的發(fā)生率還是低的，但是在甲減、甲亢和非甲狀腺自身免疫性疾病中，它們的發(fā)生率可能較高。特點(diǎn)：大多是數(shù)是IgG類而且通常是多克隆的。 因此臨床實(shí)際工作中對(duì)THAAb的檢測(cè)顯得尤為重