醫(yī)學(xué)肝膽與脾臟核醫(yī)學(xué)

1、肝膽與脾臟,放射性核素肝顯像,放射性膠體肝靜態(tài)顯像 肝血流灌注和血池顯像 肝膽顯像,第一節(jié) 肝膠體顯像,一、原 理,顆粒大小適當(dāng)?shù)姆派湫阅z體，經(jīng)靜脈注射進(jìn)入血液后，被肝臟內(nèi)具有吞噬功能的庫普弗細(xì)胞所吞噬，且能在其間存留較長時(shí)間而不被迅速排出?？赏ㄟ^核醫(yī)學(xué)顯像儀器獲得肝臟影像。大多數(shù)肝內(nèi)病變處（如肝癌、肝囊腫、肝膿腫、肝血管瘤等）與正常肝組織不同，不具有庫普弗細(xì)胞。因此病變部位失去吞噬肝膠體顯像劑的功能，顯示為放射性缺損區(qū)或減低區(qū)。

2、,二、適應(yīng)證,1．幽閉恐懼癥2．配合其它類型的核素顯像檢查 ，如：,99mTc-RBC肝血池顯像診斷肝血管、111In白細(xì)胞顯像診斷感染、131I-MIBG顯像診斷嗜鉻細(xì)胞瘤、99mTc-MAA肝動(dòng)脈灌注顯像、67Ga顯像診斷肝癌或其它腫瘤、單克隆抗體顯像作腫瘤定位、133Xe測(cè)定局灶性脂肪變性、肝膽延遲顯像診斷原發(fā)性肝癌。,3.協(xié)助鑒別診斷肝臟腫塊，特別是在診斷局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）和肝腺瘤時(shí)； 4.診斷布一卡氏綜合癥。,三、圖

3、像分析,（一）肝平面顯像,1．正常影像,（1）肝臟的位置 （2）肝臟的形態(tài) （3）肝臟的大小 （4）肝內(nèi)放射性分布 （5）肝外放射性分布狀態(tài),前 位,參考正常值：右葉長徑（R）11～15cm，左葉長徑（L）5～9cm。,后 位,右 側(cè) 位,2．異常影像,（1）肝區(qū)局限性放射性稀疏或缺損,（2）肝內(nèi)放射性分布彌漫性稀疏,肝硬化時(shí)肝外攝取增加，肝內(nèi)顯像劑分布彌漫性稀疏,（3）肝內(nèi)局限性“熱區(qū)”,上腔靜脈綜合征，示“熱區(qū)”影像,（二）

4、肝斷層顯像,肝右葉深部病變，平面顯像(上圖)未見肝右葉病變，肝斷層顯像（下圖）示右葉深部占位性病變,（1）對(duì)肝內(nèi)占位病變的定位診斷較準(zhǔn)確；（2）對(duì)位置較深的占位病變檢出率較高；（3）可明顯提高較小的(直徑1.5～2cm)占位性病變的檢出率（52%左右）；（4）能夠準(zhǔn)確計(jì)算肝臟和脾臟的體積以及肝脾攝取放射性的比例；（5）能通過三維重建顯示立體結(jié)構(gòu)，對(duì)器官形態(tài)和病灶部位的展示具有直觀性。,SPECT肝斷層顯像的優(yōu)點(diǎn),SPECT肝斷層

5、顯像存在的缺點(diǎn),（1）解剖分辨率還不理想；（2）作病因診斷的特異性較差；（3）直徑1.5cm以下的占位性病變檢出率低。,四、臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià),肝膠體顯像被用于證實(shí)肝“占位性病變”的存在，提供對(duì)腫瘤大小、位置、手術(shù)切除范圍的估計(jì)，以及確定經(jīng)皮穿刺活檢的最適位置。但缺乏特異性，不能對(duì)病變組織進(jìn)行定性分析。,了解肝臟的大小、位置、形態(tài)和功能；肝臟良、惡性占位性病變?nèi)绺文[瘤、肝膿腫等的定位診斷；確定腹部腫塊與肝臟的關(guān)系；了解肝外腫瘤有否肝轉(zhuǎn)移

6、；探討右膈異常的原因；肝臟手術(shù)、化療后的隨訪；了解脾臟大小和功能；隨訪肝臟轉(zhuǎn)移性疾??；肝臟功能異常試驗(yàn)；肝外傷的判斷。,傳統(tǒng)應(yīng)用范圍廣，但現(xiàn)已明顯變窄。,第二節(jié) 肝血流灌注和肝血池顯像,肝臟的血供豐富,是一個(gè)雙重血供的器官，其血液供應(yīng)約75%來自門靜脈,約25%來自肝動(dòng)脈。當(dāng)彈丸式靜脈注入99mTc-紅細(xì)胞后即刻應(yīng)用SPECT進(jìn)行早期快速動(dòng)態(tài)采集，并于30min后作靜態(tài)顯像，可分別獲得肝動(dòng)脈血流灌注和血池影像。,一、原 理,二、顯像

7、劑,99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞最為常用，也可應(yīng)用99mTc-HAS、99mTc-Dx以及123mInCl3等。,99mTc- RBC的標(biāo)記方法較多，有體內(nèi)法、半體內(nèi)法和體外法標(biāo)記。,體內(nèi)標(biāo)記紅細(xì)胞的方法 ：靜脈注射“冷”（無放射性）的PYP（焦磷酸鹽）溶液（內(nèi)含氯化亞錫1mg）,10～30min以后從對(duì)側(cè)肘靜脈注入高99m锝酸鹽（99mTc04-）。,三、顯像方法 ：略,四、適應(yīng)證,鑒別診斷血供豐富和血流減少的占位性病變。 血供豐富的病變

8、有肝血管瘤、肝細(xì)胞癌和部分轉(zhuǎn)移性肝癌。血流減少或缺乏的病變有肝囊腫、肝硬化結(jié)節(jié)、肝膿腫等。肝血管瘤的診斷，以及肝血管瘤和肝細(xì)胞癌的鑒別診斷。了解肝臟或肝內(nèi)局部病變的肝動(dòng)脈血供和門靜脈血供。,五、圖像分析,（一）正常影像,,1．肝血流灌注相動(dòng)脈期 2．肝血流灌注相靜脈期 3．肝血池相平衡期,（二）異常影像,1．肝血流灌注相動(dòng)脈期血流增加。,（1）全肝普遍增高往往是肝硬化、門靜脈高壓形成的表現(xiàn)之一。（2）肝內(nèi)膠體顯像缺損區(qū)局部肝動(dòng)

9、脈血供增強(qiáng)，可作為肝臟實(shí)質(zhì)性腫瘤（原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝腺瘤等）的一個(gè)特征。但部分血管瘤也有此表現(xiàn)。,2．平衡期 病變部位放射性與周圍正常肝組織相比較，可有高于、低于、等于正常肝組織水平三種情況。,（1）病變部位放射性高于周圍肝組織 往往是肝血管瘤的特征性表現(xiàn) 。（2）病變部分放射性低于周圍肝組織 提示肝內(nèi)病變沒有或很少有血液供應(yīng)，多為肝囊腫、肝膿腫、肝硬化結(jié)節(jié)等。（3）病變部分放射性等于周圍肝組織 表明病變有血供，

10、其血供與肝組織相近。病變可為肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、良性實(shí)質(zhì)性腫瘤或血管瘤等。,局部肝動(dòng)脈血供增強(qiáng)，提示肝腫瘤,六、臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià),放射性核素肝血流灌注和肝血池顯像是診斷肝血管瘤的可靠方法。有時(shí)結(jié)合放射性核素肝膠體顯像，與之進(jìn)行比較更有利于作出特異性診斷。肝膠體顯像上的典型表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)局限性放射性缺損區(qū)，該缺損區(qū)在肝血池顯像時(shí)呈“過度填充”現(xiàn)象 。肝血流灌注和肝血池顯像充分體現(xiàn)了核醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)顯像和生理功能顯像的特點(diǎn)，是目前對(duì)肝血管瘤作術(shù)前

11、病因診斷的首選方法。,第三節(jié) 肝膽動(dòng)態(tài)顯像,一、原 理,肝細(xì)胞（多角細(xì)胞）自血液中選擇性地?cái)z取肝膽顯像藥物，并通過近似于處理膽紅素的過程，將其分泌入膽汁，繼而經(jīng)由膽道系統(tǒng)排泄至腸道。應(yīng)用肝膽顯像（hepatobiliary imaging）可觀察顯像劑被肝臟攝取、分泌、排出至膽道和腸道的過程，取得一系列肝、膽動(dòng)態(tài)影像，了解肝膽系的形態(tài)，評(píng)價(jià)其功能。,二、顯像劑,▲99mTc標(biāo)記的乙酰苯胺亞氨二醋酸類化合物和99mTc標(biāo)記的吡哆氨基類

12、化合物,肝膽顯像劑所具備的特點(diǎn) ：,①自血漿中迅速地被肝臟多角細(xì)胞清除；②肝臟攝取率高；③在肝細(xì)胞內(nèi)通過迅速（分泌速度快）；④膽汁中濃度高；⑤在腸道內(nèi)不被或很少被重吸收；⑥尿中排泌率低；⑦受血清膽紅素增高的影響小；⑧易于制成無菌、無毒性的快速標(biāo)記藥盒；從而得到廣泛的應(yīng)用。,三、顯像方法,1病人準(zhǔn)備 檢查前病人至少禁食4～12ｈ。2采集方法,◆靜脈注入放射性藥物后即刻取得血流灌注像，并于5、10、20、30、45、60m

13、in分別作動(dòng)態(tài)顯像或以每分鐘一幀（或每五分鐘一幀）連續(xù)攝像至60分鐘。 ◆膽管狹窄等須在18～24小時(shí)做延遲顯像，診斷膽漏時(shí)，更需要通過多體位、多次延遲影像獲得確診。,四、介入試驗(yàn),1．促膽囊收縮素（CCK）2．嗎啡 3．脂餐試驗(yàn) 4．苯巴比妥,嬰兒黃疸懷疑時(shí)，通常每日分兩次口服魯米那5mg/kg/day，至少3～5天，以增加放射性藥物的肝膽排泄和增加診斷先天性膽道閉鎖的特異性。,五、適應(yīng)證,1.診斷急性膽囊炎2.鑒別診斷肝外

14、膽道梗阻和肝內(nèi)膽汁淤積3.鑒別診斷先天性膽道閉鎖和新生兒肝炎4.診斷膽總管囊腫等先天性膽道異常5.肝膽系手術(shù)后的療效觀察和隨訪、膽汁漏的診斷6.肝癌、肝腺癌、肝局灶性結(jié)節(jié)增生的特異診斷7.異位膽囊的確定8. 檢測(cè)肝功能,六 正 常 影 像,1.血流灌注相： 30～45s左右，心、肺、腎、大血管、肝臟依次顯影。2.肝實(shí)質(zhì)相：1～3min肝臟清晰顯影，15～20min達(dá)高峰，以后肝影逐漸變淡。3.膽管排泄相：5min后膽

15、管內(nèi)可出現(xiàn)放射性，膽囊一般在45min內(nèi)顯影，可見“膽道樹”結(jié)構(gòu)。4.腸道排泄相：45～60min時(shí)腸道顯影。使用膽囊收縮素（0.2～0.3μg/kg肌注）后15min排膽分?jǐn)?shù)>35%為正常。,七、臨床應(yīng)用,1．診斷急性膽囊炎,急 性 膽 囊 炎,2．診斷慢性膽囊炎,85～90%的慢性膽囊炎病人的膽囊顯影正常。膽囊在延遲1至4h顯影是大部分慢性膽囊炎的明顯特征，但這時(shí)也有很小部分（3.5%）的急性膽囊炎病人膽囊可顯影。膽囊顯影越

16、滯后，診斷慢性膽囊炎的符合率越高。,,3.診斷膽管先天性囊狀擴(kuò)張癥 4.診斷先天性膽管閉鎖 5.診斷膽總管梗阻 6. 診斷不完全性膽總管梗阻 7.肝膽道手術(shù)后的評(píng)價(jià) 8．其它 用于臟器反位的診斷,左位肝的肝膽動(dòng)態(tài)顯像,第四節(jié) 肝臟腫瘤顯像,一、“親”腫瘤顯像,（一）親腫瘤核素顯像 （二）親腫瘤標(biāo)記化合物顯像,二、肝膽顯像劑延遲顯像診斷原發(fā)性肝癌,顯像劑： 99mTc-PMT或99mTc-EHIDA,三、肝腫瘤放射免疫顯像