2017結(jié)核分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、2017結(jié)核分類/肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀,結(jié)核病是一種古老的疾病,公元前3000年埃及木乃伊脊柱結(jié)核,公元前200年馬王堆漢墓辛追肺結(jié)核,新石器時代，德國出土的人遺骨發(fā)現(xiàn)頸椎結(jié)核,結(jié)核病曾經(jīng)是不治之癥,魯迅1881-1936,黛玉葬花,,肖邦1810-1849,郁達夫1896-1945,林徽因1904-1955,華小栓吃人血饅頭,卡夫卡1883-1924,1882年，德國醫(yī)生科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，真正認識結(jié)核??！1921年，法國細菌學(xué)家卡

2、莫德和介蘭用卡介苗預(yù)防結(jié)核病！1945年，美國生物學(xué)家瓦克斯曼和梅奧診所醫(yī)生合作，使用鏈霉素治療結(jié)核！,結(jié)核病防治3個里程碑,結(jié)核病疫情仍然比較嚴(yán)重,男，37歲，咳嗽發(fā)熱1周，高熱，有糖尿病史，今年6月曾咳嗽治療好轉(zhuǎn)，未行胸部影像檢查，體查右下肺呼吸音低伴有少量濕啰音。,男，49歲，咳嗽咳痰半年，痰中帶血，伴有發(fā)熱，既往體健，肺部無陽性體征。,男，53歲，咳嗽咳痰2月，發(fā)熱5天，有糖尿病史，體查右肺語顫減弱，可聞及濕啰音。,男，92歲

3、，反復(fù)胸悶氣促10余年，再發(fā)伴咳嗽發(fā)熱5天，既往有冠心病史，體查雙肺無啰音。,2018年5月1日實施： 結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)WS196-2017 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)WS288-2017,活動性結(jié)核?。壕哂薪Y(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)等檢查有活動性結(jié)核的證據(jù)。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者: 機體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒有臨床細菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動結(jié)核的證據(jù)。非活動性肺結(jié)核

4、?。?無活動性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合以下一項或多項表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變。 鈣化灶 索條狀病灶 硬結(jié)性病灶 凈化空洞 胸膜增厚粘連或伴鈣化肺外結(jié)核病：結(jié)核病變發(fā)生于肺、氣管、支氣管和胸膜以外。非活動性肺外結(jié)核?。涸\斷參照非活動性肺結(jié)核執(zhí)行。,結(jié)核病分類相關(guān)概念界定,原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié) 結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣

5、管、支氣管結(jié)核）血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等氣管、支氣管結(jié)核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核病結(jié)核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸,結(jié)核病分類相關(guān)概念界定,初治結(jié)核病，指符合下列情況之一： 從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者 正進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)則用藥而未滿療程的患者 不規(guī)則化療未滿1個月的患

6、者復(fù)治結(jié)核病，指符合下列情況之一： 因結(jié)核病不合理或不規(guī)則用抗結(jié)核藥物治療≥1個月的患者 初治失敗和復(fù)發(fā)患者,結(jié)核病分類相關(guān)概念界定,非耐藥結(jié)核?。?患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外未發(fā)現(xiàn)對檢測所使用的抗結(jié)核藥物耐藥。  耐藥結(jié)核?。?患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實在抗結(jié)核藥物存在時仍能生長。單耐藥結(jié)核病: 對一種抗結(jié)核藥物耐藥多耐藥結(jié)核病：對

7、一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥(同時耐異煙肼和利福平除外)耐多藥結(jié)核?。褐辽賹Ξ悷熾潞屠Ｆ侥退帍V泛耐藥結(jié)核病：對任意一種氟喹諾酮類藥物及對三種二線抗結(jié)核藥物注射劑（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一種耐藥利福平耐藥結(jié)核病：通過表型或基因型的檢測方法發(fā)現(xiàn)的對利福平耐藥，可以同時耐受或者不耐其他藥品。,結(jié)核病分類相關(guān)概念界定,結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)更新,更新要點：增加了結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者、非活動性結(jié)核病分類。將氣管和支氣管結(jié)核

8、病、結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核分類。,進一步規(guī)范了對結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的管理，加強了對結(jié)核發(fā)病高危人群的有效干預(yù)，以便降低結(jié)核病發(fā)病的風(fēng)險。界定了非活動性肺結(jié)核，以便減少過診，降低肺結(jié)核醫(yī)療負擔(dān)，也減少肺結(jié)核患者因不必要的治療承受的醫(yī)療風(fēng)險。同時，強調(diào)了對非活動性結(jié)核病患者進行監(jiān)控，有利于降低復(fù)發(fā)。將氣管結(jié)核病、支氣管結(jié)核病、結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核分類和管理便于傳染源的管理，以更好的降低結(jié)核病的傳播。,結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)更新,更新意義：

9、,肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)WS288-2017解讀,增加了液體培養(yǎng)基培養(yǎng)檢查、分子生物學(xué)檢查修改了肺結(jié)核確診病例條件：增加了分子生物學(xué)檢查結(jié)果增加γ-干擾素釋放試驗檢查增加了氣管、支氣管結(jié)核對的支氣管鏡檢查診斷依據(jù)結(jié)核病病理學(xué)檢查給出了規(guī)范性附錄增加了非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷內(nèi)容增加了兒童肺結(jié)核診斷特點內(nèi)容,WS288-2017 VS WS288-2008修改要點,2.1 肺結(jié)核診斷依據(jù)--流行病學(xué)史與癥狀,肺結(jié)核患者接觸史呼吸道癥狀

10、： 咳嗽咳痰（≥2周） 痰中帶血 咯血 喘鳴/呼吸困難胸膜炎癥狀: 刺激性咳嗽 胸痛 呼吸困難全身癥狀： 盜汗 乏力 潮熱 消瘦 食欲不振 發(fā)育遲緩 月經(jīng)失調(diào)結(jié)核性超敏感癥候群： 結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎/角膜炎等。肺外結(jié)核病累及相應(yīng)臟器的癥狀,2.1 肺結(jié)核診斷依據(jù)--氣管/支氣管/肺結(jié)核體征,早期/病變范圍不

11、大： 肺部體征不明顯病變范圍較大： 叩診呈濁音 聽診管狀呼吸音合并感染或支氣管擴張：濕啰音氣管/支氣管狹窄：固定局限性的哮鳴音肺不張： 氣管向患側(cè)移位 胸廓塌陷 肋間隙變窄 叩診濁音/實音 呼吸音減弱/消失原發(fā)性肺結(jié)核：淺表淋巴結(jié)腫大,2.1 肺結(jié)核診斷依據(jù)--胸膜炎/血行播散結(jié)核體征,血行播散性肺結(jié)核： 肝脾腫大 眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié) 皮膚粟粒疹病

12、變累及胸膜： 胸膜炎早期體征：胸膜摩擦音 胸腔積液體征： 胸廓飽滿 肋間隙增寬 氣管向健側(cè)移位 叩診濁音/實音、呼吸音減弱/消失 胸膜增厚粘連體征：氣管向患側(cè)移位 胸廓塌陷 肋間隙變窄 呼吸運動受限

13、 叩診濁音 呼吸音減弱,2.1 肺結(jié)核診斷依據(jù)--5類影像學(xué)改變,原發(fā)性肺結(jié)核： 原發(fā)病灶、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大、啞鈴征。 兒童可表現(xiàn)為：空洞、干酪性肺炎、淋巴瘺導(dǎo)致支氣管結(jié)核。 血行播散性肺結(jié)核： 急性：兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影（3個一致）。 亞急性或慢性：3個不一致，多分布于上中部，大小不一， 密度不等，可融合。

14、 兒童急性血播有時僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影。 嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。,2.1 肺結(jié)核診斷依據(jù)--5類影像學(xué)改變,繼發(fā)性肺結(jié)核 輕者：斑片、結(jié)節(jié)及索條影，結(jié)核瘤或孤立空洞。 重者：大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞、支氣管播散。 反復(fù)遷延進展者：肺損毀表現(xiàn)。 肺體積縮小、纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴張、多發(fā)鈣化、 肺門和縱隔

15、移位、胸廓塌陷、胸膜增厚粘連、 代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。,氣管/支氣管結(jié)核 管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞、繼發(fā)性肺不張或?qū)嵶儭?支氣管擴張及其他部位支氣管播散病灶。 結(jié)核性胸膜炎 干性胸膜炎：通常無明顯的影像表現(xiàn)； 滲出性胸膜炎：胸腔積液表現(xiàn)（游離積液或局限積液） 胸膜增厚粘連 胸

16、膜結(jié)核瘤 膿胸,2.1 肺結(jié)核診斷依據(jù)--5類影像學(xué)改變,2.1 肺結(jié)核診斷依據(jù)--4類實驗室檢查,細菌學(xué)檢查 涂片顯微鏡檢查陽性 萋-尼抗酸染色 （閱片更加科學(xué)） 分枝桿菌熒光染色（糾錯！規(guī)范閱片） 分枝桿菌培養(yǎng)陽性并鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群 改良羅氏固體培養(yǎng)基培養(yǎng) 新增了液體培養(yǎng)基培養(yǎng)方法 耗時長、敏感性低于分子學(xué)檢查,熒光染色可以提高陽性檢出

17、率，陰性患者僅需看50個視野，可降低工作量。涂片陽性不能除外非結(jié)核分枝桿菌感染，有條件單位要做菌型鑒定,！,通用金標(biāo)準(zhǔn),萋-尼抗酸染色結(jié)果報告（10×100視野觀察結(jié)果）,報告1+時至少觀察300個視野；報告2+至少觀察100個視野；報告3+、4 + 至少觀察50個視野。不典型抗酸菌（如：顆粒體、絲狀體、巨球體等）按實際觀察情況描述。例如：萋-尼染色陽性顆粒體（2 + ）。,陰性結(jié)果應(yīng)觀察不少于300個視野；抗酸桿

18、菌陽性（+）以上陽性結(jié)果應(yīng)該觀察100個視野。,WS288-2008,WS288-2017,分枝桿菌熒光染色結(jié)果報告（10×20視野觀察結(jié)果）,將抗酸桿菌改為分枝桿菌，屬于糾錯。將1+陽性的細菌數(shù)量從10~99修改為0~49，屬于糾錯。明確規(guī)定：報告2 + 至少觀察50個視野，報告3+ 、4 +至少觀察20個視野。,WS288-2017寫進附錄和正文,WS288-2008寫進附錄未寫進正文,2.1 肺結(jié)核診斷依據(jù)--4類實

19、驗室檢查,分子生物學(xué)檢查結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性（新增） 包括脫氧核糖核酸和核糖核酸檢測 PCR、原位雜交、基因測序等方法 敏感性高、檢出快、技術(shù)有待完善、實驗室要求高病理學(xué)檢查 符合結(jié)核病組織病理改變 （通過附錄對病理學(xué)改變進行了詳細說明）,結(jié)核病病理學(xué)特征,結(jié)核基本炎癥改變 滲出性病變：主要表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎 增生性病變：形成具有診斷價值的結(jié)核結(jié)節(jié)

20、 變質(zhì)性病變：干酪樣壞死 3者往往同時存在，而且可以互相轉(zhuǎn)化典型結(jié)核結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)： 中心為干酪樣壞死 周邊可見郎罕多核巨細胞 外層為淋巴細胞浸潤和增生的纖維結(jié)締組織,2.1 肺結(jié)核診斷依據(jù)--4類實驗室檢查,免疫學(xué)檢查 結(jié)核菌素皮膚試驗中度陽性或強陽性 使用藥物和結(jié)果判定有變化 γ-干擾素釋放試驗陽性（新增） 結(jié)核分枝桿菌抗體陽性,結(jié)核菌抗原及抗體檢

21、查: 敏感性及特異性均不高，僅用于輔助診斷。結(jié)核菌素試驗及γ-干擾素釋放試驗: 陽性提示結(jié)核分枝桿菌感染，不能判定為活動性結(jié)核。 結(jié)核菌素試驗對兒童結(jié)核病輔助診斷意義更大。 5歲以下兒童做γ-干擾素釋放試驗國際上存在爭議。,！,75%酒精消毒局部皮膚避開疤痕、血管和皺褶針頭斜面和針管刻度向上，左手拉緊注射部位皮膚，右手持注射器與皮膚呈15~20度角刺入光線明亮處觀察結(jié)果端平受試

22、者前臂以手觸摸確定硬結(jié)界限,測量硬結(jié)縱橫徑并詳細記錄橫徑×縱徑（mm）如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反應(yīng)，應(yīng)在記錄大小以后注明。,結(jié)核菌素皮膚試驗,注意細節(jié)！,WS288-2008介紹20IU/ml PPD供結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查使用，注射劑量為2IU；WS288-2017已經(jīng)取消。,結(jié)核菌素試驗判斷結(jié)核感染的標(biāo)準(zhǔn),結(jié)核菌素皮膚試驗,一般情況下，在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時，PPD反應(yīng)硬結(jié)≥5 mm應(yīng)視為已受結(jié)

23、核菌感染?？ń槊缃臃N地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌感染流行地區(qū)，以PPD反應(yīng)≥10 mm為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)； 卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌流行地區(qū)，對HIV陽性、接受免疫抑制劑﹥1個月，PPD反應(yīng)≥5 mm為結(jié)核感染。與涂片陽性肺結(jié)核有密切接觸的5歲以下兒童，PPD反應(yīng)≥5 mm為結(jié)核感染。PPD反應(yīng)≥15 mm及以上或存在水泡、壞死、淋巴管炎等為結(jié)核感染強反應(yīng)。,結(jié)核菌素試驗假陰性反應(yīng),變態(tài)反應(yīng)前期：從結(jié)核分枝桿菌感染到產(chǎn)生反應(yīng)約需一

24、個多月，在反應(yīng)前期，結(jié)核菌素試驗無反應(yīng)。免疫系統(tǒng)受干擾：急性傳染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有反應(yīng)暫時受到抑制，呈陰性反應(yīng)。免疫功能低下：重癥結(jié)核病、腫瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等結(jié)素反應(yīng)可降低或無反應(yīng)，隨著病情好轉(zhuǎn)可呈陽性反應(yīng)。 結(jié)核菌素試劑失效或試驗方法錯誤。,結(jié)核菌素皮膚試驗,異常反應(yīng)的處理,γ-干擾素釋放試驗,2.1 肺結(jié)核診斷依據(jù)--支氣管鏡檢查,直接觀察氣管和支氣管病變 抽吸分泌物 刷檢及活檢,氣管、支氣管結(jié)核

25、鏡下表現(xiàn)： 黏膜充血、水腫、肥厚、糜爛、潰瘍、壞死肉芽腫、瘢痕、管腔狹窄、管腔閉塞管壁軟化、支氣管淋巴結(jié)瘺,2.2 肺結(jié)核診斷原則,肺結(jié)核的診斷是以病原學(xué)（包括細菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等，進行綜合分析做出診斷。以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)。兒童肺結(jié)核的診斷，除痰液病原學(xué)檢查外，還要重視胃液病原學(xué)檢查。,2.3 肺結(jié)核的診斷-- 疑似病例8種情況,符合以下任

26、意1種肺結(jié)核胸部影像學(xué)表現(xiàn) 1 原發(fā)性肺結(jié)核 2 血行播散性肺結(jié)核 3 繼發(fā)性肺結(jié)核 4 氣管/支氣管結(jié)核 5 結(jié)核性胸膜炎,5歲以下兒童： 具有肺結(jié)核臨床表現(xiàn)+以下任意1條 1 有肺結(jié)核患者接觸史 2 PPD試驗中度陽性或強陽性 3 γ-干擾素釋放試驗陽性,或 者,2.3 肺結(jié)核的診斷--臨床診斷病例6種情況,符合影像學(xué)改變，并具有相應(yīng)的臨床表

27、現(xiàn)。符合影像學(xué)改變，并獲得任意1種免疫學(xué)檢查結(jié)果支持。符合影像學(xué)改變，肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變。影像學(xué)改變和支氣管鏡檢查都符合氣管/支氣管結(jié)核。符合結(jié)核性胸膜炎影像學(xué)改變，胸水為滲出液、ADA升高，并獲得任意1種免疫學(xué)檢查結(jié)果支持。兒童具有肺結(jié)核臨床表現(xiàn)，符合結(jié)核病影像學(xué)改變，并獲得PPD試驗或者γ-干擾素釋放試驗結(jié)果支持。,排除其他肺部疾病,,2.3 肺結(jié)核的診斷--確診病例6種情況,2份痰標(biāo)本涂片抗酸染色或分枝桿菌

28、熒光染色檢查結(jié)果陽性。1份痰標(biāo)本涂片抗酸染色或分枝桿菌熒光染色檢查結(jié)果陽性， 同時符合任何1種結(jié)核病影像學(xué)改變。1份痰標(biāo)本涂片抗酸染色或分枝桿菌熒光染色檢查結(jié)果陽性， 并且1份痰標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。,痰涂片陽性肺結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)：,符合以上3條標(biāo)準(zhǔn)中的任何1條即可確診,2.3 肺結(jié)核的診斷--確診病例6種情況,符合任意1種結(jié)核病胸部影像學(xué)改變，并且

29、 至少2份痰標(biāo)本涂片陰性，并且 分枝桿菌培養(yǎng)陽性，鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。,僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)：,分子生物學(xué)檢查陽性肺結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)：,符合任意1種結(jié)核病胸部影像學(xué)改變，并且 結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。 注：胸部影像學(xué)變化須符合活動性肺結(jié)核病變,2.3 肺結(jié)核的診斷--確診病例6種情況,符合結(jié)核病組織病理改變。,肺組織病理學(xué)檢查陽性肺結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)：,穿刺

30、物涂片檢查 細針穿刺吸取細胞標(biāo)本，涂片行抗酸或熒光染色陽性活檢組織病理學(xué)診斷 典型結(jié)核的病理診斷較容易病理變化不典型需要結(jié)核病原學(xué)檢查明確診斷 抗酸染色 熒光染色 PCR 原位雜交 基因測序少數(shù)病例病原學(xué)檢查陰性，需參考臨床表現(xiàn)、影像改變、免疫檢查及診斷性治療結(jié)果綜合診斷,2.3 肺結(jié)核的診斷--確診病例6種情況,氣管、支氣管結(jié)核確診標(biāo)準(zhǔn)：,符合氣管、支氣管鏡診斷依據(jù)，并且

31、 氣管、支氣管組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病改變。符合氣管、支氣管鏡診斷依據(jù)，并且 氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查結(jié)果符合以下任1條：涂片顯微鏡檢查陽性分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性,符合以上2條標(biāo)準(zhǔn)中的任何1條即可確診,2.3 肺結(jié)核的診斷-- 確診病例6種情況,結(jié)核性胸膜炎確診標(biāo)準(zhǔn)：,符合結(jié)核性胸膜炎影像學(xué)改變，并且 胸水或胸膜病理學(xué)檢查符合結(jié)核病改變。

32、符合結(jié)核性胸膜炎影像學(xué)改變，并且 胸水病原學(xué)檢查結(jié)果符合以下任1條：涂片顯微鏡檢查陽性分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性,符合以上2條標(biāo)準(zhǔn)中的任何1條即可確診,2.4 肺結(jié)核的鑒別診斷,影像呈浸潤改變需要與其他感染性肺疾病鑒別,細菌性肺炎：常有受涼史，多伴血白細胞升高，抗感染治療病灶吸收較快。肺真菌?。撼Ｓ虚L期應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑或患有免疫疾病史，痰真菌培養(yǎng)陽性，血G試

33、驗及GM試驗陽性，抗炎、抗結(jié)核治療無效，抗真菌治療有效。肺寄生蟲?。夯颊叱Ｓ性诹餍械貐^(qū)居住史，食污染食物及飲生水史，痰內(nèi)或胸水查到蟲卵，血清特異性抗體檢查有助于診斷。,2.4 肺結(jié)核的鑒別診斷,肺結(jié)核球的鑒別診斷,周圍性肺癌：病灶多有分葉、毛刺，多無衛(wèi)星病灶，痰中可找到瘤細胞。經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理檢查常能確診。炎性假瘤：曾有慢性肺部感染史，抗炎治療病灶逐漸縮小。肺錯構(gòu)瘤：常為孤立病灶，呈爆米花樣陰影。肺隔離癥：

34、年輕人較多，病變好發(fā)于肺下葉后基底段，以左下肺多見，密度均勻、邊緣清楚，很少鈣化，不伴肺內(nèi)感染時可長期無癥狀。血管造影及肺放射性核素掃描見單獨血供可確診。,2.4 肺結(jié)核的鑒別診斷,血行播散性肺結(jié)核的鑒別診斷,肺泡細胞癌：多無結(jié)核中毒癥狀，胸悶、氣短癥狀明顯，可以有較多泡沫樣痰液，病灶多發(fā)生于雙肺中下肺野，分布不均勻，痰中檢查可查到癌細胞。經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢常能確診。肺含鐵血黃素沉著癥：常有反復(fù)咳嗽、咯血及缺鐵性貧血癥狀，

35、有過敏、二尖瓣狹窄、肺出血-腎炎綜合征等病史，陰影中下肺野分布較多。痰巨噬細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素顆?？芍\斷，確診通常依靠經(jīng)皮肺組織活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢病理檢查。彌漫性肺間質(zhì)?。翰∈份^長，進行性呼吸困難，部分患者有粉塵接觸史，陰影以中下肺野、內(nèi)中帶較多，未并發(fā)感染時多無發(fā)熱，低氧血癥明顯。確診通常需肺活檢病理檢查。,2.4 肺結(jié)核的鑒別診斷,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別診斷,肺癌：患者年齡多在40歲以上，患者早期可有刺激性干咳、血痰，多無

36、結(jié)核中毒癥狀。淋巴瘤：可表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，患者多伴血色素降低、淺表部位淋巴結(jié)腫大。結(jié)節(jié)?。河跋駥W(xué)表現(xiàn)雙側(cè)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，結(jié)核菌素試驗多為陰性，Kveim試驗陽性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶升高，腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。以上疾病確診通常需支氣管鏡檢查或超聲內(nèi)鏡檢查并病理檢查。,2.4 肺結(jié)核的鑒別診斷,肺結(jié)核空洞的鑒別診斷,肺癌性空洞：洞壁多不規(guī)則，空洞內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀突起，空洞周圍無衛(wèi)星灶，空洞增大速度較快。肺囊腫：多發(fā)生

37、在肺上野，周圍無衛(wèi)星灶，并發(fā)感染時空腔內(nèi)可見液平，未并發(fā)感染時可多年無癥狀，病灶多年無變化。囊性支氣管擴張：多發(fā)生在雙肺中下肺野，患者常有咳大量膿痰、咯血病史，薄層CT掃描或碘油支氣管造影可助診斷。,2.4 肺結(jié)核的鑒別診斷,結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷,與漏出液鑒別：采用Light標(biāo)準(zhǔn)。胸水蛋白/血清蛋白比值＞0.5、LDH/血清LDH比值＞0.6、LDH＞2/3正常血清LDH上限，符合1條以上為滲出液 。乳糜胸：胸腔積液脂質(zhì)和膽固醇

38、的測量?？偢视腿ィ═G）＞110 mg/dL，TG/血清TG＞1，膽固醇/血清膽固醇＜1時，可診斷乳糜胸。TG＜50 mg/dL可排除乳糜胸的診斷。心源性、肝性和腎性胸腔積液：積液多為雙側(cè)，有原發(fā)病病史，無結(jié)核中毒癥狀，通常為漏出液，原發(fā)病好轉(zhuǎn)后胸水很快吸收。腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移及胸膜間皮瘤：常有劇痛，胸水多為血性，胸水瘤細胞及胸膜活檢特別是胸腔鏡下直視活檢病理檢查可助診斷。肺炎旁胸腔積液：有感染史，抗感染治療后胸水很快吸收。,2.4

39、 肺結(jié)核的鑒別診斷,與非結(jié)核分枝桿菌肺病的鑒別診斷,NTM 指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌。NTM肺病臨床表現(xiàn)酷似肺結(jié)核病，可以無臨床癥狀，多繼發(fā)于支擴、矽肺、肺結(jié)核等慢性肺病患者和免疫功能缺陷病人。病變多累及上葉尖段和前段，影像學(xué)可表現(xiàn)為炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞，纖維硬結(jié)灶、球形病變及胸膜滲出相對少見。痰抗酸染色和分枝桿菌熒光染色均呈陽性，只有通過分枝桿菌培養(yǎng)菌型鑒別方可鑒別。病理組織學(xué)改變類似于結(jié)