2010-2017l輸血不良事件分析

1、,,,護(hù)理安全管理－－－－安全輸血,2010年――2017年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件回顧性原因分析與對(duì)策,xx縣人民醫(yī)院護(hù)理部 2017.11,美國調(diào)查報(bào)告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)、事故發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中醫(yī)師 38%藥師 11%護(hù)士 38%但其他人發(fā)生的差錯(cuò)、事故中與護(hù)士有關(guān) 2%,全球關(guān)注病人安全,每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾

2、百億美金國外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免,全球關(guān)注病人安全,我國文獻(xiàn)顯示護(hù)理不良事件發(fā)生率 2.9～16.6％ 用藥錯(cuò)誤 14.9～28.2%跌倒墜床 20% 皮膚壓傷 2.5～11.6％非計(jì)劃性拔管 1.胸腔引流管拔脫率 3.8% 2.氣管插管拔脫率 3～22.5%,全球關(guān)注病人安全,危機(jī)四伏,護(hù)理安全管理,護(hù)理安全管理：是指為保證患者的身心健康，

3、對(duì)各種護(hù)理不安全因素進(jìn)行有效的控制。運(yùn)用技術(shù)、教育、管理三大對(duì)策，從根本上采取有效的預(yù)防措施，把差錯(cuò)事故減少到最低限度，創(chuàng)造一個(gè)安全高效的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境，確?；颊甙踩?護(hù)理安全管理的意義：是保障患者生命安全的必備條件；是減少質(zhì)量缺陷、提高護(hù)理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,創(chuàng)建更加安全的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng),,醫(yī)療人員是好人而不是壞人犯錯(cuò)誤是不可避免的,2005.美國.科恩等,大多數(shù)醫(yī)療過失不是因個(gè)人的粗心大意或某特定群體的行為而產(chǎn)生的，這

4、不是某一個(gè)人犯錯(cuò)的問題。 更普遍的是，錯(cuò)誤的系統(tǒng)、流程，還有導(dǎo)致人們犯錯(cuò)誤或未能預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的條件，導(dǎo)致了錯(cuò)誤的產(chǎn)生。,海恩法則的警示：,任何不安全事故都是可以預(yù)防的！對(duì)于工作現(xiàn)場存在的安全隱患任何時(shí)候都不能疏忽！,安全輸血的概念,安全輸血:是指通過輸血，既能達(dá)到預(yù)期和應(yīng)有的治療效果，又能避免由輸血不當(dāng)或血液制品本身存在質(zhì)量問題所致的不良反應(yīng)與副作用，甚至發(fā)生的并發(fā)癥。將血液錯(cuò)誤地輸給患者（輸血錯(cuò)誤）是最嚴(yán)重的差錯(cuò)。對(duì)

5、于做好安全的輸血工作，保證輸血安全，防范輸血風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員起到關(guān)鍵、把關(guān)的作用。,,如何做到安全輸血？,輸血法律法規(guī),護(hù)士應(yīng)掌握與輸血相關(guān)法律文件1.1998年10月1日頒布的《中華人民共和國獻(xiàn)血法》2.2000年6月1日頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》3.2012年8月1日頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》,安全輸血制度,一、臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情需要，認(rèn)真填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，并向患者及其家屬說明同種異體輸血的不良反應(yīng)及輸血傳播疾病

6、的可能性，征得其同意后，在《輸血治療同意書》上簽字，并載入病歷。由電腦護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑、患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)（必須核對(duì)患者兩個(gè)獨(dú)立身份信息）等患者信息，正確采集防凝血標(biāo)本送輸血科備血，血標(biāo)本要保證準(zhǔn)確無誤并符合配血要求。有兩名患者及以上抽血時(shí)，一名護(hù)士一次只能拿一名患者的試管和輸血申請(qǐng)單采血（即單采單送），并做到雙人核對(duì)。,安全輸血制度,醫(yī)務(wù)人員到輸血科取血時(shí)，與輸血科工作人員認(rèn)真核對(duì)以下輸血資料。1.患者病區(qū)、科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名

7、、性別、年齡。2.血袋編號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。3.血液品種、血量、采集日期、有效期。4.血液外觀檢查標(biāo)簽完整性、供血單位、條形碼、血袋完整性、有無明顯凝塊、血液顏色異常、有無溶血等。5.以上核對(duì)完成后，發(fā)血人員及取血人員共同簽字后取血。,安全輸血制度－－輸血流程,三、血液自輸血科取出后，放置于血液運(yùn)輸箱內(nèi)勿劇烈震動(dòng)，以免紅細(xì)胞破壞引起溶血。四、取回的血液室溫放置30分鐘內(nèi)輸入，以免長時(shí)間放置引起溶血、污染。五、輸血前由

8、兩名護(hù)士對(duì)患者信息、《交叉配血報(bào)告單》、血袋完整性、血袋標(biāo)簽內(nèi)容、血液外觀等進(jìn)行再次核對(duì)后，并將血袋上條形碼撕下粘貼于交叉配血報(bào)告單上，血液備輸。六、至患者床前輸血時(shí)，雙人再次核對(duì)醫(yī)囑、床頭卡及腕帶上患者信息，反問式詢問患者姓名以確認(rèn)受血者。如果患者處于昏迷、意識(shí)模糊或語言障礙時(shí)，需要與其親屬共同進(jìn)行身份確認(rèn)并確認(rèn)患者床頭卡及腕帶信息。,安全輸血制度－－輸血流程,七、核對(duì)及檢查無誤后，兩名護(hù)士簽字，將血液輕輕混勻后，嚴(yán)格按照無菌操作技

9、術(shù)將血液或血液成分用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器輸給患者，并簽署輸血開始時(shí)間。八、輸血通道為獨(dú)立通道，不能同時(shí)加入任何藥物輸用。如輸用不同供血者的血液，應(yīng)用生理鹽水沖凈輸血器后，再輸另外一袋血液。連續(xù)輸血時(shí)輸血器每4小時(shí)更換一次。,安全輸血制度－－輸血流程,九、輸血時(shí)要遵循先慢后快的原則，輸血開始時(shí)，前15min要慢，并嚴(yán)密觀察病情變化，若無不良反應(yīng)，15分鐘后，再根據(jù)需要調(diào)整速度直至輸血結(jié)束。在輸血的全過程要加強(qiáng)巡視和觀察，及時(shí)記錄。輸血護(hù)理記

10、錄內(nèi)容包括輸血開始時(shí)間、輸血15分鐘、半小時(shí)、1小時(shí)及輸血完成時(shí)間、血液成分、劑量、有無不良反應(yīng)等，在輸血開始和結(jié)束時(shí)必須測量患者的生命體征并記錄。若出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢輸血速度或停止輸血，及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師，并更換輸血器為輸液器，用生理鹽水維持通道，及時(shí)配合醫(yī)師搶救，并按輸血反應(yīng)相關(guān)規(guī)定處理。若無不良反應(yīng)，輸血完畢后將輸血袋外用黃色醫(yī)用垃圾包裝后，外面寫上患者科室、姓名、住院號(hào)、輸血結(jié)束時(shí)間后，送血庫低溫保存24小時(shí)后，再按醫(yī)療廢物處

11、理。,安全輸血制度－－輸血流程,十、若疑為溶血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，通知臨床醫(yī)師、護(hù)士長和輸血科，進(jìn)行積極治療、搶救的同時(shí)，進(jìn)行必要的核對(duì)、檢查，保留輸血器及剩余血制品，封存送檢，并填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》報(bào)返輸血科，同時(shí)通過不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)至醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)院。,安全輸血制度－－輸血流程,十一、血液為特殊制品，如因故不能立即輸用，應(yīng)及時(shí)送輸血科保存。不得自行儲(chǔ)血，不得長時(shí)間放置在溫室中或放置在無溫度監(jiān)控的冰箱內(nèi)。

12、血液一經(jīng)出庫原則上不能退回，血液一經(jīng)開封不能退換。血液離開冰箱30分鐘，有跡象表明血袋已被打開或有任何現(xiàn)象者，應(yīng)當(dāng)報(bào)廢。十二、輸血過程中和輸血結(jié)束后，認(rèn)真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血并作相應(yīng)處理。若有輸血不良反應(yīng)，應(yīng)填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，反饋給輸血科，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；若無輸血不良反應(yīng)，將《輸血申請(qǐng)單》、《輸血科輸血（檢測）報(bào)告單》和《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》存入病歷永久保存。,安全輸血制度－－輸血流程,十三、關(guān)于血液加

13、溫問題：（1）一般血液禁止加溫。如輸血量較大可加溫輸血一側(cè)的肢體，以消除靜脈痙攣。需要加溫的情況為：（1）大量快速輸血：成人＞50ml/(kg.h)；嬰兒換血；患者體內(nèi)有強(qiáng)冷凝集素。（2）血液加溫應(yīng)在血液專用加溫器中進(jìn)行，不得在裝有熱水的容器中加溫，也不得使用任何非專用血液加溫器的器具給血液加溫。,安全輸血制度,十四、加壓輸血問題：加快輸血的方法是加壓輸血。加壓輸血應(yīng)采用專門的加壓輸血器或血泵。若無加壓輸血設(shè)備，可選用以下輸血方法其

14、中之一種：（1）將血壓計(jì)袖帶圍繞血袋，然后打氣使血袋膨脹起來，便可起到加壓輸血的作用。（2）將血袋卷起來用手?jǐn)D壓是一種較為簡便的加壓輸血方法，但血袋內(nèi)的空氣必須很少。十五、兩名醫(yī)務(wù)人員一次只能為一名患者采血、交叉配血、輸血。十六、輸血前必須確認(rèn)患者已簽署《輸血治療同意書》。,輸血查對(duì)制度,（一）血樣采集查對(duì)1．護(hù)士采血前必須采取反問式詢問法查對(duì)患者姓名、性別、年齡、房床號(hào)、住院號(hào)、診斷、血型等信息，確認(rèn)以上患者信息后，與床頭卡、

15、腕帶、輸血申請(qǐng)單再次核對(duì)后，方可開始采集血樣?；杳?、小兒、言語不清者須與家屬反復(fù)確認(rèn)并核對(duì)床頭卡及腕帶信息。2．打印《輸血申請(qǐng)單》，護(hù)士打印輸血標(biāo)本相關(guān)條形碼，同時(shí)將打印好的條碼撕下，豎著粘貼于血標(biāo)本采樣試管上。由兩名執(zhí)業(yè)護(hù)士持粘有條形碼的試管與《輸血申請(qǐng)單》，當(dāng)面核對(duì)患者床頭卡及腕帶上信息（科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型等信息），用EDTA管采取血標(biāo)本2—3ml后，在患者床前再次核對(duì)以上內(nèi)容，無誤后在采血試管標(biāo)簽上標(biāo)明采

16、血時(shí)間及日期、采集者及復(fù)核者姓名等。專人送檢，并做到單采單送。,輸血查對(duì)制度,3．采血時(shí)如有疑問，不能在錯(cuò)誤的《輸血申請(qǐng)單》和試管標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新核對(duì)，確認(rèn)無誤后重新打印《輸血申請(qǐng)單》及試管標(biāo)簽。4.交叉配備與血型初次鑒定不能使用同一標(biāo)本，且不能是同一次采集的標(biāo)本（急診搶救除外）。5．醫(yī)務(wù)人員將配血標(biāo)本送至輸血科，與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對(duì)《輸血申請(qǐng)單》和試管標(biāo)簽，無誤后登記。,輸血查對(duì)制度,（二）取血查對(duì)醫(yī)務(wù)人員到輸血科

17、取血時(shí)，應(yīng)與輸血科工作人員認(rèn)真核對(duì)以下輸血資料。1.患者病區(qū)、科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡。2.血袋編號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。3.血液品種、血量、采集日期、有效期。4.血液外觀檢查標(biāo)簽完整性、供血單位、條形碼、血袋完整性、有無明顯凝塊、血液顏色異常、有無溶血等。5.以上核對(duì)完成后，發(fā)血人員及取血人員共同簽字后取血。,輸血查對(duì)制度,（三）輸血查對(duì)1．輸血前，檢查血液有效期、血袋有無外滲、血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、無

18、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。2．輸血時(shí)，由兩名執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及《交叉配血報(bào)告單》）共同到病人床旁核對(duì)患者床頭卡、腕帶，確認(rèn)受血者，核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血液成分、血量，核對(duì)供血者血型、編號(hào)、血液成分、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等。3．輸血后，再次核對(duì)醫(yī)囑及輸血信息，將《輸血科輸血（檢測）報(bào)告單》貼在病歷中，并將血袋、《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》及時(shí)送回輸血科低溫保存24小時(shí)后，按醫(yī)療廢物處理。,歡迎積極上報(bào)不良事件！,首先感謝

19、積極上報(bào)護(hù)理不良事件的科室,是你們的及時(shí)上報(bào),讓全院護(hù)士了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件,能夠信息共享,并從這些事件中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素;發(fā)現(xiàn)護(hù)理系統(tǒng)存在的不足;以免重蹈覆轍.共同探討有針性的,切實(shí)有效的整改措施.,不良事件上報(bào)的意義,1. 不良事件上報(bào)不代表各科室臨床結(jié)果，但能顯示本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)安全的重視程度。2. 有利于揭露無傷害或虛驚事件，及早發(fā)現(xiàn)問題，落實(shí)預(yù)防效果，防止類似事件的再發(fā)生。3. 有助于護(hù)

20、理管理者及時(shí)了解并掌控不良事件，及時(shí)采取干預(yù)措施，有效減少惡性事件發(fā)生，盡量避免不良后果。4. 有利于進(jìn)行根本原因分析，發(fā)現(xiàn)和識(shí)別復(fù)雜的系統(tǒng)問題，改進(jìn)系統(tǒng)，預(yù)防不良事件的發(fā)生或?qū)⑹录珙^控制在萌芽狀態(tài)。5. 有利于提供完整的資訊。6. 有利于安全文化的營造。7. 有利于護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全改善。,免罰與獎(jiǎng)勵(lì)－－護(hù)理,對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論后免于處罰對(duì)不良事件首先提出建議性意見的科室

21、或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。,護(hù)理不良事件注重點(diǎn),,,,護(hù)理不良事件注重點(diǎn),1，鼓勵(lì)上報(bào)：重視系統(tǒng)改進(jìn)，而非個(gè)人追責(zé)，重視查找根本原因，更有利于自覺上報(bào)。2，分析根本原因：分析與事件相關(guān)的組織與系統(tǒng)的原因：人力資源、管理、環(huán)境設(shè)備、溝通系統(tǒng)、組織領(lǐng)導(dǎo)等，從中篩選出根本的原因。3，積極完善不良事件上報(bào)制度。4，最終目標(biāo)：降低不良事件發(fā)生率,,,輸血不良事件類,院外案例警示,院外錯(cuò)輸血事件分析,院外案例,,

22、院外案例警示,日本：2017.7.患者男，重癥車禍傷，被緊急送達(dá)山梨縣縣立中央醫(yī)院，立即輸“0” 血，共輸血5600ML，但其中840ML血為“B”型，導(dǎo)致患者不幸死亡。香港：2017.4.6上午香港瑪嘉烈醫(yī)院護(hù)士將“0”血,錯(cuò)輸給相鄰床患者體內(nèi)，患者男70歲“AB”型，輸入約5ML時(shí)，被同班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即制止。大陸：2016.2.12大冶縣人民醫(yī)院，患者84歲“B”RH陽性（非熊貓血），錯(cuò)被血庫鑒定為“B”RH陰性（熊貓血），輸血

23、800ML后病情加重，立即轉(zhuǎn)院治療。,院外案例警示,2016.2.2西平縣患者羅XX,男，60歲，在中牟縣打工患痢疾入住中牟縣人民醫(yī)院，一名低資歷護(hù)士錯(cuò)將其他患者的“AB”型血，給羅XX輸入約10多分鐘，而患者羅XX為“B”型，發(fā)生溶血反應(yīng)后，立即轉(zhuǎn)往河南省人民醫(yī)院治療。2016.4.23日陜西商州區(qū)人民醫(yī)院，護(hù)士錯(cuò)將29床“A”型血，錯(cuò)輸給19床“B”型血的患者，發(fā)生嚴(yán)重的溶血反應(yīng)，治療費(fèi)高達(dá)33萬元。2016.7.4昌江黎族自治

24、縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，護(hù)士采集血交叉標(biāo)本時(shí)未做到單采單送，而是與其他標(biāo)本混放，錯(cuò)將其他患者的標(biāo)本送到血庫，血庫工作人員未核對(duì)就立即交叉，致“O”型血患者袁某，被錯(cuò)輸為“B”型血，導(dǎo)致死亡。,院外案例警示,2016.9.10日，遼寧省凌源市中醫(yī)院，由于護(hù)士查對(duì)不認(rèn)真將400ML“A”型血，錯(cuò)輸給鄰床“B”血的68歲的老人，導(dǎo)致患者病情危重，醫(yī)院為此共發(fā)費(fèi)27萬多元，糾紛仍再持續(xù)中。,院內(nèi)輸血不良事件,院內(nèi)輸血不良事件,院內(nèi)案例,,一 、201

25、0年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件1起,案例1：（帶教不到位）：2010、7、22 患者女，81歲，白血病，當(dāng)班護(hù)士遵醫(yī)囑發(fā)放輸血申請(qǐng)單給家屬（讓其到住院處記帳）時(shí)，違反本院實(shí)習(xí)生帶教制度，由實(shí)習(xí)生獨(dú)自去發(fā)放，而實(shí)習(xí)生在未做任何核對(duì)的情況下，錯(cuò)將該患者輸血申請(qǐng)單發(fā)給了另一位患者（女，69，上消化出血）家屬，導(dǎo)致該患者家屬又交錢又記帳后才發(fā)現(xiàn)是另一位患者的輸血申請(qǐng)單，而引發(fā)對(duì)護(hù)士工作不認(rèn)真，不負(fù)責(zé)的不滿情緒，但有幸的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)了此錯(cuò)誤，未造成嚴(yán)重

26、后果。,二 、2011年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件5起,案例2：（血液質(zhì)量問題，致輸血不暢）：2011年1月3：患者男、65歲，貧血原因待查。當(dāng)班護(hù)士未認(rèn)真檢查血液質(zhì)量，以致輸血5分鐘后血液輸入不暢時(shí)，才發(fā)現(xiàn)血袋內(nèi)有大凝塊堵塞輸液管，立即送回血庫，重新配血。影響了患者及時(shí)用血。,2011年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件5起,案例3：（交接班不到位，漏輸血）：2011、7、28患者女，42歲，上消化道出血。擬輸血，醫(yī)囑備血。取血后患者體溫37.7℃，醫(yī)生

27、下達(dá)口頭醫(yī)囑暫不輸血。但血庫人員告知：血液一經(jīng)取出并復(fù)溫便不可再入庫,只能代為暫存。由于護(hù)士交接班不到位，責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，夜班護(hù)士一直未給患者輸血。次晨患者要求轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療，這時(shí)血仍未給患者輸上（在血庫代為保管），并且患者家屬拒絕輸血，口頭表示患方愿意承擔(dān)這袋血液銷毀所受損失。之后轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院治療。一周后患屬返院要求醫(yī)院退還其未輸上的血液各項(xiàng)費(fèi)用，引發(fā)醫(yī)患糾紛。,2011年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件5起,案例4：（血袋條形碼與輸血記錄單上的

28、條形碼不一致）：2011年8月27日：患者女，46歲，開放性顱腦損傷。遵醫(yī)囑給予輸血，當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行二人核查時(shí)發(fā)現(xiàn)，血庫送來的血液袋上的條形碼，與血交叉配血單上的條形碼不一致，值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即退還血庫，并要求血庫重新核查，重新交叉配血，由于血庫工作人員未認(rèn)真核查，導(dǎo)到患者輸血時(shí)間后延，而引發(fā)患者家屬不滿。,二、2011年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件5起,案例5（交叉單上條形碼與血標(biāo)本試管上條形碼不一致）：2011年9月23日：患者女，78歲，重

29、度貧血原因待查。護(hù)士在為患者采集血交叉標(biāo)本時(shí)，違反血標(biāo)本采集工作流程，未將患者房床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)及采血者姓名寫在試管上，只是把試管標(biāo)上的條形碼撕下粘貼于交叉單上，由于第一次采血量不夠，遂將此試管丟棄，進(jìn)行第二次采血時(shí)更換了新的試管，該護(hù)士又將此試管瓶的條形碼撕下，但未立即貼在此交叉單上，之后找不到條形碼，此護(hù)士便把粘貼有第一個(gè)試管瓶上的條形碼的化驗(yàn)單，連同第二次采血的試管一同送檢，血庫工作人員發(fā)現(xiàn)交叉單上條形碼與血標(biāo)本試管瓶上條

30、形碼不一致后，高度懷疑錯(cuò)采血標(biāo)本，立即請(qǐng)當(dāng)班護(hù)士前去確認(rèn)，確認(rèn)了標(biāo)本正確后，血庫人員方才采用，。,2011年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件5起,案例6：（帶教不到位，實(shí)習(xí)生獨(dú)立采血交叉標(biāo)本）：2011年11月8日患者女，24歲，因帶教老師違返帶教制度，由實(shí)習(xí)護(hù)生單獨(dú)采集血交叉標(biāo)本，由于未認(rèn)真查對(duì)，錯(cuò)將此患者的血標(biāo)本試管上，寫上了另外一名患者的姓名（而恰好那位患者也剛查過血型及血交叉），抽血后帶教老師也未再認(rèn)真核對(duì)，即將輸血申請(qǐng)單連同血標(biāo)本一同送檢

31、。血庫人員發(fā)現(xiàn)同時(shí)有兩個(gè)同一姓名的血標(biāo)本，無法認(rèn)定，便將血標(biāo)本退回科室，帶教老師重新為患者采集血標(biāo)本，實(shí)習(xí)生單獨(dú)采集血交叉標(biāo)本存在著極大的安全隱患，增加了患者的痛苦，增加了帶教老師的風(fēng)險(xiǎn)患。,三、2012年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件4起,案例7：（血交叉標(biāo)本采集不規(guī)范）:2012.8.21:患者女,24歲,333533,一胎足月孕.由于責(zé)任護(hù)士違反血標(biāo)本采集流程，未將標(biāo)本號(hào)粘貼于血型申請(qǐng)單上，血庫工作人員對(duì)此標(biāo)本表示懷疑，于是電話詢問電腦護(hù)士

32、：“2-4床是否名叫李莉？”，恰此時(shí)2-4床已移到72床待產(chǎn)，2-4床已安排新入患者李應(yīng)敏，電腦護(hù)士回答是2－4名叫李應(yīng)敏時(shí)，血庫工作人員高度懷疑錯(cuò)采了血標(biāo)本，因此強(qiáng)烈要求重新抽血采集血標(biāo)本，由于采血護(hù)士工作不認(rèn)真，違反血標(biāo)本采集流程，病區(qū)管理不善，頻繁更換床位給血庫工作帶來不必要的麻煩.,三、2012年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件4起,案例8：（血交叉標(biāo)本采集不規(guī)范）：2012.9.12：患者，男，43歲，開放性顱腦損傷，病情危重，深昏迷，頭

33、面及全身滿布血跡，四肢及多處皮膚擦傷，立即建立兩路靜脈輸液通道，緊急備血。由于病情危重很難選擇血管，血標(biāo)本采集難度較大，護(hù)士對(duì)采集血標(biāo)本注意事項(xiàng)掌握不到位，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，情急之下護(hù)士關(guān)閉一側(cè)肢體靜脈輸液通路后，在輸液同側(cè)肢體抽取血標(biāo)本送檢，進(jìn)行血型鑒定。由于此血標(biāo)本被大量輸入液體淡化，紅細(xì)胞含量較少，不符合要求，不能做血型鑒定，血庫工作人員要求重新采集血本后，之后抽取患者頸部靜脈血標(biāo)本送檢。再次進(jìn)行了血型鑒定，延誤輸血及搶救時(shí)間，并引發(fā)

34、患者家屬對(duì)護(hù)士的不満。,三、2012年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件4起,案例9：（輸血交接班不認(rèn)真 漏輸血）：患者，男，65歲，11608，胃癌。2012.10.1.09：00：醫(yī)師為患者開具輸血申請(qǐng)單，擬為其輸入同型去白懸浮紅細(xì)胞2U及血漿200ml。由于護(hù)士工作不認(rèn)真，查對(duì)不仔細(xì)，交接班不到位，在為患者輸完同型去白懸浮紅細(xì)胞2U后，未再打電話通知血庫送血漿，也未向下一個(gè)班交班。血庫人員也未詢問。直至4天后護(hù)士長在查賬時(shí)，才發(fā)現(xiàn)患者血漿已

35、扣費(fèi)卻未輸?shù)交颊唧w內(nèi)，便電話通知血庫人員，半小時(shí)后為患者輸入同型血漿200ML。,三、2012年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件4起,案例10：（兩次血型鑒定不一致）：患者：女，31歲，339805，右脛腓骨骨折。2012.11.15.20：00入院，所檢查血型為AB型，11.17.17：00手術(shù)。11.22.08：00因貧血給予輸血。再次檢查血型卻變成了B型，與第一次所測血型不符。責(zé)任護(hù)士拒絕給患者輸血，并立即報(bào)告血庫主任及護(hù)士長、科主任，同時(shí)上

36、報(bào)護(hù)理部，立即重新鑒定血型后配血。雖未造成不良后果，但致輸血時(shí)間后延，引發(fā)患者不滿。,四、2013年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件4起,案例11：（輸血標(biāo)本采集不規(guī)范）：患者女，67歲，607081，糖尿病，慢性腎功能不全。2013年10月21日09：30：護(hù)士在給患者采集靜脈血標(biāo)本時(shí)，違反血標(biāo)本采集流程，采血之后既未在試管表面上注明日期、科別、床號(hào)及住院號(hào)、患者姓名、及采血者姓名，也未將試管瓶上編碼撕下粘貼于檢驗(yàn)單上，只是將血標(biāo)本連同化驗(yàn)單一同

37、送檢。血庫工作人員發(fā)現(xiàn)后，便要求患者家屬簽字確認(rèn)此血標(biāo)本屬于患者，可家屬認(rèn)為護(hù)士一次采集多人血標(biāo)本，并且血液標(biāo)本已經(jīng)離開患者本人，無法確認(rèn)，因此拒絕簽字，導(dǎo)致對(duì)患者重新采集血標(biāo)本，給患者造成痛苦，也增加了護(hù)理工作量，護(hù)理部到血庫檢查血標(biāo)本采集質(zhì)量時(shí)發(fā)現(xiàn)。,四、2013年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件3起,案例12：（交接不認(rèn)真，血液在常溫下放置時(shí)間延長）：2013年1月4日：女，50歲，腦出血，343670。擬為患者術(shù)中輸血，由于血庫人員將已交叉

38、配型的血液交給患者家屬，手術(shù)室護(hù)士不了解醫(yī)囑，未認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑，及我院取送血液流程不規(guī)范，導(dǎo)致患者術(shù)中未輸血，術(shù)后亦未與病區(qū)護(hù)士交接此血液，患者回病房后，在病房內(nèi)由當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)，才立即輸上血液，致血液出血庫時(shí)間超過30分鐘。,四、2013年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件3起,案例13：（陪護(hù)對(duì)血液不當(dāng)加溫）：患者男，67歲，359522，胃癌術(shù)后肝、肺轉(zhuǎn)移。2013年7月15日17：30：擬為該患者輸血。輸血科人員將血制品送至病區(qū)，經(jīng)兩名護(hù)士核對(duì)后

39、準(zhǔn)備輸血，由于當(dāng)班護(hù)士缺乏輸血相關(guān)知識(shí)，并且未對(duì)陪護(hù)進(jìn)行嚴(yán)禁對(duì)輸血管及血袋加溫等知識(shí)宣教，只囑其陪護(hù)將血袋放在身上暖一會(huì)兒（用人的身體暖血無科學(xué)依據(jù)，并且只有在大量快速,輸血時(shí),可在專業(yè)人員操作下對(duì)血液進(jìn)行復(fù)溫,一般情況下輸入全血、成分血和其他血液制品時(shí)，應(yīng)從血庫取出后在室溫下放置15-20分鐘后既可輸入）。該護(hù)士交待后離開血液，患者陪護(hù)考慮到在身上暖血太冰冷，便用灌滿熱水的輸液瓶對(duì)血液進(jìn)行加溫，接班護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)此事，立即將血液

40、取出，此袋血液已被熱水加溫了大約有20秒，為了患者安全，該護(hù)士報(bào)告護(hù)士長，并且詢問了輸血科后與患者陪護(hù)協(xié)商后，將血制品報(bào)廢處理。并上報(bào)護(hù)理部。,五．2014年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件2起,案例14. （輸血操作不當(dāng)，扎破血袋） 2014年5月20日：患者男，81歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血，住院號(hào)：627171。護(hù)士當(dāng)日09：50在準(zhǔn)備給患者輸血（去白細(xì)胞膜懸浮紅細(xì)胞2單位）時(shí)，由于護(hù)士操作不當(dāng)，誤將血袋扎破，血液發(fā)生滲漏，患屬拒絕再輸此袋血，要

41、求重新配血，護(hù)士重新為其備血之后輸入。導(dǎo)致血液資源的浪費(fèi)，延長了患者等待輸血時(shí)間，也造成了科室與護(hù)士的經(jīng)濟(jì)損失。,五．2014年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件2起,案例15：外二科、手術(shù)室、ICU（科室之間交接不認(rèn)真，漏輸血）：患者女，65歲，632147，開放性顱腦損傷，雙股骨髁上骨折，患者于2014年7月3日17：43急診入科。失血性休克，病危重。立即給予輸血，吸氧，心電監(jiān)護(hù)及對(duì)癥支持治療。當(dāng)日共輸血12U，血漿1200ml，7月4日遵醫(yī)囑再

42、次給患者備血1200ml，當(dāng)患者輸入血漿400ml時(shí)發(fā)生過敏反應(yīng)，余血漿800ml。7月5日復(fù)查患者血分析示：血紅蛋白84g/L,于是管房醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑：余下的血漿將在患者術(shù)中輸。7月11日患者在全麻下行雙側(cè)股骨髁上骨折手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU室。余血漿800ML術(shù)中、術(shù)后均未輸。由于護(hù)士交接班制度未落實(shí)、責(zé)任心不強(qiáng)、違返口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，導(dǎo)致7月17日患者出院結(jié)賬后，仍有800ml血漿未輸入，更未退回未用血漿費(fèi)用。,六．2015年輸血相

43、關(guān)護(hù)理不良事件5起,案例16：（血液質(zhì)量問題）：患者男，48歲，原發(fā)性肝癌，2015，1，19經(jīng)兩名注冊護(hù)士三查八對(duì)后，給輸入O型去白懸浮紅細(xì)胞2個(gè)單位。當(dāng)輸血30分鐘后輸血器毛菲氏管內(nèi)出現(xiàn)絮狀物，并堵塞輸血通道，立即更換輸血裝置后再次輸入，仍無法順利輸血。立即更換生理鹽水，并上報(bào)血庫、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科等相關(guān)科室，并做好患者安撫工作。 案例17：（輸血操作不當(dāng)，扎破血袋 ）2015年6月18日：患者女、46歲、消化道出血，住院號(hào)：6

44、64728。責(zé)任護(hù)士當(dāng)日09：50在準(zhǔn)備給患者輸血（去白細(xì)胞膜懸浮紅細(xì)胞2單位）時(shí)，由于護(hù)士操作不當(dāng)，誤將血袋扎破，血液發(fā)生滲漏，患屬拒絕再輸此袋血，要求重新配血，重新為其備血之后輸入，該費(fèi)用由科室承擔(dān)。但此不良事件導(dǎo)致血液資源的浪費(fèi)，延長了患者等待輸血時(shí)間，也造成了科室與護(hù)士的經(jīng)濟(jì)損失。,六．2015年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件5起,案例18（輸血查對(duì)不認(rèn)真，血液質(zhì)量問題）：患者女，43歲，665497，膽管結(jié)石。擬手術(shù)治療。術(shù)前檢查結(jié)果示

45、：血紅蛋白5.6g/L，護(hù)士遵醫(yī)囑給予輸血。7月1日09：32血液由血庫發(fā)出，兩名注冊護(hù)士三查八對(duì)無誤后，給患者常規(guī)生理鹽水沖管，09：40輸入同型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2U，護(hù)士發(fā)現(xiàn)血液在輸血器的茂菲氏滴管內(nèi)凝成長條狀，且堵塞輸血管，血液不滴，便立即停止輸血，改換輸液器及生理鹽水，同時(shí)安慰患者，上報(bào)輸血科及護(hù)理部。,六．2015年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件5起,案例19 （輸入白蛋白外滲）：患者女，81歲，670575，腹水原因待查，胰腺癌。醫(yī)

46、囑給予輸白蛋白及對(duì)癥治療。因藥房無白蛋白，屬患者自備藥。2015年8月14日上午，給予患者生理鹽水沖管后，由于當(dāng)班護(hù)士缺乏責(zé)任意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，工作不認(rèn)真，輸液巡視不及時(shí)、用藥指導(dǎo)不到位，由陪護(hù)自行給患者更換白蛋白，在輸注過程中患者又多次去衛(wèi)生間，發(fā)生了白蛋白外滲，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即給予拔針，并使用NS40+甲磺酸酚妥拉明40持續(xù)濕敷，但仍出現(xiàn)紅腫熱痛癥狀，8月19日以上癥狀明顯好轉(zhuǎn)。,六．2015年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件5起,案例20：（違反

47、輸血操作規(guī)程，血液流出）：患者女，78歲，678411，冠心病，心衰，重度貧血。2015年11月10日21：10，護(hù)士遵醫(yī)囑為患者輸血200U 。當(dāng)同型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞輸至21：12、余血量約為150ML時(shí),患者突然出現(xiàn)發(fā)熱，立即停止輸血、報(bào)告醫(yī)師及血庫等，同時(shí)立即更換輸液器及生理鹽水,并對(duì)血液進(jìn)行封存，在更換輸液器過程中，由于當(dāng)班護(hù)士過于慌張，違反了輸血操作流程，未先將血袋從輸液架上取下，便慌張的拔下懸掛在輸液架上血袋，導(dǎo)致血液從血

48、袋中流出，并撒落于患者床鋪上，造成患者及親屬緊張、不滿，后經(jīng)當(dāng)班護(hù)士反復(fù)道歉及溝通，取得了患者及其親屬的諒解。,七．2016年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件3起,案例21：（電腦護(hù)士錯(cuò)打輸血條碼，責(zé)任護(hù)士未核對(duì)，將錯(cuò)誤條碼粘于正確的血交叉標(biāo)本上）：患者王小雨，女，48歲，688474左股骨轉(zhuǎn)子下骨折。擬于2016年年2月19日下午手術(shù)，當(dāng)天上午遵醫(yī)囑備血，并采集血交叉標(biāo)本。由于電腦護(hù)士未認(rèn)真查對(duì)，錯(cuò)將王小雪（三天前已輸過血）血交叉條形碼打印出來后

49、，交于責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士違反《血標(biāo)本采集流程》，未認(rèn)真核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)，只用習(xí)慣性思維，錯(cuò)將王小雪的血交叉標(biāo)本條形碼粘貼于患者王小雨的血液試管上，送到血庫后，被血庫人員發(fā)現(xiàn)異常退回病區(qū)，重新為患者采集了血交叉標(biāo)本，雖未發(fā)生嚴(yán)重后果，但是風(fēng)險(xiǎn)極大，并給患者帶來二次采血之痛苦。,七．2016年輸血相關(guān)護(hù)理不良事件3起,案例22：（電腦護(hù)士漏打采血條碼，漏采血標(biāo)本）：患者女，21歲，685336.急性結(jié)石性膽囊炎。2016年1月18

50、日入院。完善術(shù)前檢查，準(zhǔn)備手術(shù)，由于電腦護(hù)士查對(duì)不認(rèn)真，未及時(shí)打印相應(yīng)血型鑒定條形碼，護(hù)士交接班不認(rèn)真，導(dǎo)致次日漏采血交叉標(biāo)本，直至次晨醫(yī)生查房時(shí)方發(fā)現(xiàn)，致血型鑒定延期。,2017年輸血有關(guān)不良事件共2起,案例23：（漏輸血2U）：患者，女，27歲，一胎足月孕，雙胎，試管嬰兒?；颊咭驊央p胎，責(zé)任醫(yī)生擔(dān)心患者產(chǎn)后出血多，備同型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2U，因剖宮產(chǎn)術(shù)后患者出血不多，未輸血。護(hù)士未核查便扣除費(fèi)用。4月11日護(hù)士長檢查病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)此事

51、。原因分析：①電腦護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑不認(rèn)真；②護(hù)理交接班制度執(zhí)行不到位.③責(zé)任制工作未落實(shí)。,2017年輸血有關(guān)不良事件共2起,、案例24、（漏輸血0.5U）：患者，女，張霞，747273,貧血原因待查。8月13日09:26以“頭暈、心慌10天”為主訴入科。檢查血常規(guī)提示貧血，需輸血治療。8月15日醫(yī)生下醫(yī)囑輸血2U，09:15取回同型去白懸浮紅細(xì)胞1.5U，雙人核對(duì)時(shí)僅與交叉配血單子核對(duì)，未再次與醫(yī)囑核對(duì)，造成患者仍余0.5U血未輸，8月1

52、8日發(fā)現(xiàn)時(shí)，患者已出院。原因分析：①查對(duì)制度不到位；②護(hù)理交接班制度執(zhí)行不到位；③醫(yī)囑執(zhí)行制度執(zhí)行不到位。④血庫未按醫(yī)囑劑量發(fā)血。,與輸血有關(guān)的糾紛6起,輸血糾紛事件6起,與輸血有關(guān)的糾紛,2003年以來與輸血相關(guān)醫(yī)療糾紛6起,案例1：患者男，60歲，2003年２月２6日18：30入院：車禍傷，雙股骨干骨折，失血性休克，入院時(shí)測血壓56/40mmhg,脈搏102次/分，由于病情危重,立即雙路輸液，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，緊急配血,于當(dāng)日20點(diǎn)半

53、,血庫送血到病區(qū),由于患者失血性休克,血管極度難扎,一直到21：30才輸上血,患者于22點(diǎn)搶救無效死亡,醫(yī)生宣布死亡時(shí),200毫升血液只輸進(jìn)去50毫升。家屬以護(hù)士建立輸脈通路太慢，輸血不及時(shí)，搶救不力而引發(fā)醫(yī)療糾紛，繼而對(duì)科室工作人員及院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行圍攻、謾罵，其家屬組織有關(guān)人員打砸醫(yī)院三天。停尸病房三天。,2003年以來與輸血相關(guān)醫(yī)療糾紛6起,案例2：患者男，25歲，車禍，重度肺挫裂傷，血?dú)庑?，肝、脾、?nèi)臟復(fù)合傷.于2011年7月5日13

54、：30入院，入院后立即給于三路輸液、升壓藥物應(yīng)用、胸腔閉式引流、吸氧、緊急配血、心電監(jiān)護(hù)等搶救。15：40血庫送血到病區(qū)，15：45患者呼吸、心跳停止，立即胸外心臟按壓，搶救半小時(shí)后，由醫(yī)生宣布搶救無效死亡。其家屬以入院三個(gè)小時(shí)才給輸上血，輸血不及時(shí)，搶救不到位為由發(fā)生醫(yī)療糾紛，謾罵、圍攻醫(yī)務(wù)人員，拉條副，圍堵醫(yī)院大門數(shù)天 .,2003年以來與輸血相關(guān)醫(yī)療糾紛6起,案例3：患者，男，55歲，車禍傷，重度肺挫傷，多發(fā)性骨折，重度復(fù)合傷.于

55、2012年1月13日夜晚凌晨2點(diǎn)入院，立即給予輸液、吸氧，緊急配血、升壓藥物應(yīng)用、心電監(jiān)護(hù)等搶救，于當(dāng)日2點(diǎn)55分搶救無效死亡。家屬以輸血不及時(shí)，搶救不力為由，用圍堵醫(yī)院大門，設(shè)靈堂、圍攻漫罵醫(yī)務(wù)人員、威脅科室人員及院領(lǐng)導(dǎo)等非法手段要求賠償，持續(xù)達(dá)7天之久。,2003年以來與輸血相關(guān)醫(yī)療糾紛6起,案例4（錯(cuò)采血標(biāo)本，要求賠償）患者女，71歲，卵巢癌 。2012.9.26日07：20夜班護(hù)士為其鄰床患者采集血標(biāo)本時(shí)，由于查對(duì)不認(rèn)真、不規(guī)范

56、，且該患者姓名與相鄰床患者姓名只有一字相差，護(hù)士未采用反問式詢問患者姓名，導(dǎo)致錯(cuò)抽血標(biāo)本，家屬發(fā)現(xiàn)后投訴護(hù)理部，要求當(dāng)班護(hù)士賠理道謙并經(jīng)濟(jì)賠償。,2003年以來與輸血相關(guān)醫(yī)療糾紛6起,案例5：患者，女，59歲，重癥肌無力，反復(fù)住院，輸血治療多次。2015年1月12日患者家屬到醫(yī)院投訴如下：患者2014、12、26時(shí)以重度貧血，重癥肌無力入院。先后于12月26日和12月31日兩次進(jìn)行輸血治療。最后一次輸血后十多小時(shí)死亡，其家屬以血庫工作人

57、員，違規(guī)使用病區(qū)護(hù)士六天前輸血時(shí)所采集血交叉標(biāo)本進(jìn)行本次血交叉，超過《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定要求（第十四條受血者配血的試驗(yàn)標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的）為由，引發(fā)不滿，因而反復(fù)投訴到醫(yī)院政工科、護(hù)理部、辦公室等。,2003年以來與輸血相關(guān)醫(yī)療糾紛6起,案例6（扎破血袋）：患者，女，46歲，664728，上消化道出血。2015年6月18日：責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給患者輸血。在準(zhǔn)備給患者輸血（同型去白細(xì)胞膜懸浮紅細(xì)胞2單位）時(shí)，由于護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，

58、操作不當(dāng)，誤將血袋扎破，血液發(fā)生滲漏，患屬拒絕再輸此袋血，要求重新配血，護(hù)士重新為其備血之后輸入。導(dǎo)致血液資源的浪費(fèi)，延長了患者等待輸血時(shí)間，也造成了科室與護(hù)士的經(jīng)濟(jì)損失。,2010-2017年29起輸血不良事件類型分析,,,,原因分析,主要原因分析,,原因分析,,原因分析,原因分析,護(hù)士方面：1、與護(hù)士責(zé)任有關(guān)的護(hù)理安全問題，如有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，在護(hù) 理工作中，不遵守規(guī)章制度，不嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，按習(xí)慣、憑印象草率辦事

59、，是造成不安全的嚴(yán)重隱患2、與護(hù)士技術(shù)有關(guān)的護(hù)理安全問題，如護(hù)士技術(shù)操作不熟練或經(jīng)驗(yàn) 不足，協(xié)作能力不強(qiáng)，以至于引起患者及家屬的不滿，甚至延誤病人的治療、搶救等。3、與護(hù)士整體素質(zhì)有關(guān)的護(hù)理安全問題，如法律意識(shí)淡薄，沒有充 分認(rèn)識(shí)到自己的法律責(zé)任，不能正確執(zhí)行醫(yī)囑或不能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在的問題，護(hù)理記錄書寫不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)觀察到的病情或執(zhí)行的各種治療記錄不及時(shí)或漏記等，與患者溝通交流時(shí)態(tài)度冷淡，語言生硬，講究溝通的方

60、式和技巧，以致患者或家屬有時(shí)難以接受而引發(fā)糾紛。,原因分析,管理方面：管理者思想麻痹，安全意識(shí)淡薄，存在僥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰不明；缺乏具體改進(jìn)措施，質(zhì)量控制措施形同虛設(shè)，流于形式，對(duì)上應(yīng)付行事，對(duì)下放任自流；思想教育工作薄弱，規(guī)章制度不健全、落實(shí)不到位，管理者工作重心偏移，管理職能受到影響。有的護(hù)士長不能把主要精力放在質(zhì)量管理上，而是被一些日?，嵤滤_，導(dǎo)致護(hù)理人力安排不合理，緊急情況時(shí)人員、設(shè)備得不到保

61、障等。,常見的護(hù)理安全問題,原因分析,病人及社會(huì)方面：病人的不依從行為，有的病人價(jià)值觀念發(fā)生扭曲，對(duì)醫(yī)護(hù)無故挑剔刁難不配合；個(gè)別媒體片面報(bào)道，使病人對(duì)醫(yī)療群體失去信心等。,,防范措施,護(hù)士應(yīng)當(dāng)做到:,“三查八對(duì) 九不用 十不執(zhí)行” : 1. “三查”：查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好。2.  “八對(duì)”：對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)）、血型、交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血液的型號(hào)種類、血量。3.“九不

62、用”：①標(biāo)簽有破損的血液不用；②標(biāo)簽字跡不清的血液不用；③血袋有破損的血液不用；④有明顯凝塊的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血漿層有大量氣泡、絮狀物或大顆粒的血液不用；⑦血漿層與紅細(xì)胞層分界不清或交界面有溶血的血液不用；⑧紅細(xì)胞層呈紫紅色的血液不用；⑨過期血或有疑問的血液不用。,護(hù)士應(yīng)當(dāng)做到:,十不執(zhí)行(1)醫(yī)囑不“三查八對(duì)”，不執(zhí)行；(2)口頭醫(yī)囑不復(fù)述兩遍，不執(zhí)行；(3)轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑不經(jīng)兩人核

63、對(duì)，不執(zhí)行；(4)服藥、輸液、注射有疑問不查詢，不執(zhí)行；(5)藥物質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期不檢查，不執(zhí)行；(6)藥物的作用、配伍禁忌不清楚，不執(zhí)行；(7)易過敏的藥不經(jīng)過敏試驗(yàn)，不執(zhí)行；(8)集中大批擺藥不經(jīng)兩人核對(duì)，不執(zhí)行；(9)使用毒、麻、劇、限藥品不反復(fù)核對(duì)，不執(zhí)行；(10)輸血時(shí)不在床邊經(jīng)兩人核對(duì)，不反問式詢問查對(duì)患者身份，不執(zhí)行。,護(hù)理管理方面應(yīng)做到:,一，加強(qiáng)培訓(xùn):法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)：法律法規(guī)類：《傳染病防治法》

64、 、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、 《護(hù)士條例》 、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章。規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)類：掌握《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范》、《護(hù)理分級(jí)》、《臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范》等規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。二，鼓勵(lì)積極上報(bào)輸血不良事件，創(chuàng)建我院護(hù)理安全文化。,一套科學(xué)完整的規(guī)章制度護(hù)士遵章守紀(jì)的自覺性人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍 養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣,護(hù)理安全文化

65、的實(shí)質(zhì),現(xiàn)實(shí)中，完成工作、提供服務(wù)是大家最為關(guān)注的潛意識(shí)上誤區(qū)：盡快完成患者給藥或治療樹立“準(zhǔn)確完成患者給藥或治療”意識(shí),藥 物,核 對(duì),患 者,,,患 者,藥 物,,防范輸血及用藥錯(cuò)誤,防范輸血及用藥錯(cuò)誤,正確核對(duì)很難嗎？操作必帶執(zhí)行單（如輸血記錄單，輸液單、治療單）仔細(xì)核對(duì)患者身份：床頭牌，手帶，反問式、昏迷及小兒患者與家屬共同參與查對(duì)。輸血及特殊治療時(shí)雙人核對(duì)并簽字病人和家屬參與核對(duì)。患者及家屬有疑問時(shí)立即停止，

66、立即核查。,苛責(zé)文化 缺陷分享文化管理者轉(zhuǎn)變觀念“出錯(cuò)必罰”使部分錯(cuò)誤難以浮出水面報(bào)告多寡不代表科室安全的程度，確代表著安全意識(shí)的提高。具備有缺陷分享文化理念分析問題是管理者的重要工作護(hù)士轉(zhuǎn)變觀念改變獨(dú)自修正錯(cuò)誤、問題的方法護(hù)士有義務(wù)說出安全隱患或虛驚事件,管理者要轉(zhuǎn)變觀念,,布置工作同時(shí)強(qiáng)調(diào)安全特殊時(shí)間點(diǎn)加強(qiáng)提示夜班、交接班、節(jié)假日工作特忙、特閑、護(hù)士考試、病房活動(dòng)制定與反復(fù)演

67、練預(yù)案，總有一天可能遇到！,,教育與培訓(xùn),杜絕“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”,工作負(fù)荷大會(huì)增加違規(guī)的可能違規(guī)變成習(xí)慣，因?yàn)檫`規(guī)可以節(jié)省時(shí)間對(duì)違規(guī)行為視而不見，等于默許違規(guī)行為存在，即埋下安全隱患人們通常會(huì)低估違規(guī)的危險(xiǎn)，但事實(shí)上危險(xiǎn)比估計(jì)的要大墨菲法則：事情如果有變壞的可能，如不干預(yù)，不管這種可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生。,對(duì)違規(guī)的認(rèn)識(shí),護(hù)理安全預(yù)警提示及時(shí)化：隨時(shí)護(hù)理不良事件分析常態(tài)化：每季全院醫(yī)療護(hù)理安全大會(huì)： 每

68、年院外重點(diǎn)案例通報(bào)與分析：不定期歷年護(hù)理不良事件匯編：警鐘長鳴,護(hù)理安全管理,加強(qiáng)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí),,細(xì)節(jié)決定品質(zhì)，細(xì)節(jié)決定成敗,輸血安全管理,本院《輸血護(hù)理相關(guān)制度、流程與操作標(biāo)準(zhǔn)》2017.10重要制度要反復(fù)學(xué)習(xí)，且落實(shí)在每位護(hù)士的實(shí)際行動(dòng)中！?。?正陽縣人民醫(yī)院《護(hù)理缺陷“零”容忍管理制度》,A類護(hù)理管理缺陷：1、病房床號(hào)標(biāo)識(shí)混亂，未做到一一對(duì)應(yīng)2、非搶救時(shí)段，護(hù)士執(zhí)行口頭醫(yī)囑及電話醫(yī)囑3、護(hù)士擅自修改醫(yī)囑4、未注冊護(hù)士

69、獨(dú)自處理醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑；獨(dú)立輸血及記錄輸血護(hù)理記錄單并單獨(dú)簽字。5、護(hù)士提前書寫護(hù)理記錄，將未觀察、未評(píng)估、未實(shí)施的護(hù)理內(nèi)容書寫在護(hù)理記錄單上。6、藥品及無菌物品過期。7、同種不同劑量的基數(shù)藥物混放。8、把藥物標(biāo)識(shí)與實(shí)際放置藥物名稱不符。9、靜脈用藥，肌內(nèi)用藥或其它方式用藥的注射器未標(biāo)注床號(hào)、姓名、藥名、劑量及用法。10、抽吸針劑用肝素或生理鹽水的注射器未標(biāo)注封針用肝素鹽水或封針用鹽水，抽吸封針用注射未做到一人一針一管一用。