椎間孔鏡術(shù)后病歷

1、病案回顧,2016-10-18,,患者，陳偉芹，女性，52歲，職業(yè)：電力公司員工。主 訴：右臀腿疼痛3個(gè)月，加重5天?，F(xiàn)病史：3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右臀、大小腿后側(cè)酸痛，久坐后明顯，勞累后加重，臥床休息可緩解，癥狀反復(fù)，曾前往“龍巖市第一醫(yī)院”予藥物（不詳）治療后癥狀未見(jiàn)緩解。5天前感右臀腿癥狀加重，呈持續(xù)性，臥床時(shí)仍有輕微不適，站立行走、久坐后均不適，翻身時(shí)疼痛?？人源驀娞鐭o(wú)加重，無(wú)伴間歇性跛行，無(wú)夜間疼痛加劇，無(wú)伴肛周感覺(jué)異常

2、，無(wú)伴大小便失禁，無(wú)伴發(fā)熱及四肢關(guān)節(jié)痛，無(wú)伴晨僵，無(wú)天氣變化時(shí)明顯。今為進(jìn)一步治療，門診醫(yī)師擬“中醫(yī)診斷：腰痛?。ㄌ禎褡铚⑵⒛I虧虛）；西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥”收住院治療。平素?zé)o明顯畏冷怕熱，無(wú)自汗盜汗，納可寐安，二便正常。辰下：右臀腿疼痛，臥床緩解。,,既往史：患者腰酸10年，勞累明顯，5年前右臀腿疼痛，經(jīng)“龍巖第一醫(yī)院”診斷為“腰椎間盤突出癥”，治療后僅感右足第五趾麻木，余無(wú)不適。既往有“高血壓病”2年，口服“非洛地平1#qd”。

3、否認(rèn)“冠心病、糖尿病”等慢性疾病史，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎、傷寒”等傳染性疾病史；否認(rèn)重大外傷史、中毒，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種病史不詳。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)及工作于原籍，生活居住條件尚可，無(wú)疫區(qū)、疫水涉足史，否認(rèn)放射物、毒物接觸史，既往吸煙，現(xiàn)已戒煙。無(wú)酗酒史，否認(rèn)冶游史。 婚育史：已婚已育，育2子。配偶及孩子體健。家族史：父親高血壓病史，母親體健。,,體 格 檢 查T：36.8C°，

4、 P：88次/分， R：20次/分， Bp：177/97mmHg專 科 情 況神志清楚，臥床體位，活動(dòng)度未查。腰臀部肌肉緊張壓痛，L3-S1右側(cè)壓痛明顯，右直腿抬高試驗(yàn)40°陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)4字試驗(yàn)陰性，右側(cè)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，雙屈膝屈髖試驗(yàn)陰性，雙跟膝腱反射正常，右伸趾肢肌力4級(jí)，皮膚感覺(jué)正常，屈壓頸試驗(yàn)陰性，雙巴氏征陰性。,,輔 助 檢 查腰椎CT（2016-5

5、-30 龍巖市中醫(yī)院）：腰脊柱居中，曲度變直，L5/S1椎間隙變窄，L3/4、L4/5椎間盤膨出，未見(jiàn)神經(jīng)根受壓，LS/S1椎間盤右后脫出9.4mm，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，S1神經(jīng)根水腫。風(fēng)濕系列正常；血常規(guī)正常；糞常規(guī)正常；尿常規(guī)正常；凝血正常；AFP、CEA正常；生化正常；胸片正常。,,,,入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛病 痰濕阻滯、脾腎虧虛

6、 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥 高血壓病,,中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及鑒別診斷：患者為中年男性，男子六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。脾腎虧虛，肝主筋、脾主肉，脾腎不足，骨肉失養(yǎng)，故形體不足，體型較瘦，不耐勞作，勞累后酸痛。脾腎虧虛，氣血運(yùn)行無(wú)力，水濕運(yùn)化失常，聚成痰飲，脈絡(luò)痹阻不通，不通則痛，故見(jiàn)下肢疼痛。舌淡有齒痕，苔白膩，脈弦滑為痰濕阻滯、脾腎虧虛之象。四診合

7、參：患者病位在腰腿部，在筋骨，病性屬虛實(shí)夾雜，證屬痰濕阻滯、脾腎虧虛證。鑒別診斷：患者無(wú)明顯下肢肌肉萎縮，肌力下降等，可予痿癥相鑒別。,,西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷： 1、患者以“右臀腿疼痛3個(gè)月，加重5天?！睘橹髟V入院。2、?？魄闆r：神志清楚，臥床體位，活動(dòng)度未查。腰臀部肌肉緊張壓痛，L3-S1右側(cè)壓痛明顯，右直腿抬高試驗(yàn)40°陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)4字試驗(yàn)陰性，右側(cè)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，雙屈膝屈髖試驗(yàn)陰性，雙跟膝腱反射正常，

8、右伸趾肢肌力4級(jí)，皮膚感覺(jué)正常，屈壓頸試驗(yàn)陰性，雙巴氏征陰性。3、輔助檢查：腰椎CT（2016-5-30 龍巖市中醫(yī)院）：腰脊柱居中，曲度變直，L5/S1椎間隙變窄，L3/4、L4/5椎間盤膨出，未見(jiàn)神經(jīng)根受壓，LS/S1椎間盤右后脫出9.4mm，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，S1神經(jīng)根水腫。診斷分析：患者右臀腿后側(cè)疼痛，查體見(jiàn)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，影像見(jiàn)椎間盤右后脫出，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根?；颊甙Y狀與影像相符合，故考慮腰椎間盤突出癥。,,鑒別診斷：1

9、、腰椎占位：患者往往為老年患者，腰痛，夜間明顯，伴有低熱，消瘦等全身癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)血沉升高，腫瘤標(biāo)志物升高，影像學(xué)檢查可見(jiàn)椎體破壞。2、腰椎管狹窄癥：本病多為中老年人，患者有腰痛伴下肢麻，間歇性跛行，但查體所見(jiàn)體征較少，影像檢查可見(jiàn)中央椎管或側(cè)椎管、椎間孔狹窄，兩者不難區(qū)別。,診療計(jì)劃,一、按中醫(yī)骨傷科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低鹽飲食，按腰痛病診療常規(guī)。 二、完善血、尿、糞常規(guī)、生化全套、血凝四項(xiàng)等輔助檢查。三、中醫(yī)以“虛則補(bǔ)之、實(shí)

10、則泄之”為治則。以“化痰通絡(luò)、補(bǔ)益脾腎”為治法。四、予腰部燙熨、手法、針刺、牽引等治療通絡(luò)止痛治療，五、患者疼痛明顯，予肌注氯諾昔康對(duì)癥止痛。靜滴瓜蔞皮行氣化痰通絡(luò)，復(fù)方三維B營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，口服瘀血痹活血通絡(luò)，奧美拉唑腸溶膠囊預(yù)防胃黏膜損傷。外用傷科靈噴劑、麝香海馬追風(fēng)膏活血通絡(luò)。六、囑患者注意臥床休息，待癥狀好轉(zhuǎn)后行腰部功能訓(xùn)練。七、病情向主治醫(yī)師匯報(bào)，告知患者及其家屬目前診療方案。,治療經(jīng)過(guò),入院后完善相關(guān)檢查，并于入院后第2天

11、在局麻下行經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)，術(shù)順，術(shù)后予配合局部燙熨、手法等治療。術(shù)后6天，患者癥狀緩解明顯，予辦理出院手續(xù)。,術(shù)中情況,,術(shù)中鏡下神經(jīng)根情況,術(shù)中鏡下神經(jīng)根情況,術(shù)中取出的部分突出物,術(shù)后效果令人欣喜呀,出院小結(jié),入院情況：患者陳偉芹，男性，52歲，以“右臀腿疼痛3個(gè)月，加重5天。”為主訴，于2016年5月30日 08：59,由骨傷科門診擬“中醫(yī)診斷：腰痛?。ㄌ禎褡铚?、脾腎虧虛）；西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥”收住入院。?？魄闆r：神志清

12、楚，臥床體位，活動(dòng)度未查。腰臀部肌肉緊張壓痛，L3-S1右側(cè)壓痛明顯，右直腿抬高試驗(yàn)40°陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)4字試驗(yàn)陰性，右側(cè)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，雙屈膝屈髖試驗(yàn)陰性，雙跟膝腱反射正常，右伸趾肢肌力4級(jí)，皮膚感覺(jué)正常，屈壓頸試驗(yàn)陰性，雙巴氏征陰性。主要輔助檢查結(jié)果：輔助檢查：腰椎CT（2016-5-30 龍巖市中醫(yī)院）：腰脊柱居中，曲度變直，L5/S1椎間隙變窄，L3/4、L4/5椎間盤膨出，未見(jiàn)神經(jīng)根受壓，LS/S1椎

13、間盤右后脫出9.4mm，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，S1神經(jīng)根水腫。風(fēng)濕系列正常；血常規(guī)正常；糞常規(guī)正常；尿常規(guī)正常；凝血正常；AFP、CEA正常；生化正常；胸片正常。主要治療經(jīng)過(guò)：患者入院后予完善相關(guān)檢查，予以腰部燙熨、穴位貼敷治療、針灸、手法等治療，口服布洛芬緩釋膠囊消炎止痛，瘀血痹活血化瘀，并予行腰椎間孔鏡下腰椎盤摘除術(shù)，術(shù)后囑患者臥床休息，避免久坐久站彎腰等動(dòng)作，行腰部功能訓(xùn)練。治療結(jié)果：患者訴右臀腿疼痛基本緩解，查體：神志清楚，臥

14、床體位，活動(dòng)度未查。腰臀部肌肉緊張壓痛，L3-S1右側(cè)輕壓痛，右直腿抬高試驗(yàn)70°陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，雙側(cè)4字試驗(yàn)陰性，右側(cè)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陰性，雙屈膝屈髖試驗(yàn)陰性，雙跟膝腱反射正常，右伸趾肢肌力4+級(jí)，皮膚感覺(jué)正常，屈壓頸試驗(yàn)陰性，雙巴氏征陰性。出院時(shí)情況：治愈√好轉(zhuǎn)□未愈□（惡化）□ 未治□ 無(wú)變化□ 死亡□ 自動(dòng)出院□ 轉(zhuǎn)院□。出院醫(yī)囑：1、出院后注意臥床休息，避免久坐久站彎腰等動(dòng)作，行腰部功能訓(xùn)練。

15、 2、定期我科門診隨診。 。,隨訪情況：,10月17日（術(shù)后4個(gè)月）電話隨訪，患者表示效果滿意，目前患者已上班，訴腰痛及下肢癥狀已消失，久座起身或者天氣變化時(shí)腰部稍感酸痛不適。囑其注意臥床休息，及時(shí)復(fù)診。,個(gè)人體會(huì),該患者L5-S1椎間盤突出癥診斷明確，其突出物較大，壓迫神經(jīng)根，經(jīng)保守治療后癥狀反復(fù)，有明確手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)手術(shù)禁忌癥?；颊咭笮形?chuàng)椎間孔鏡手術(shù)治療，其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，現(xiàn)已經(jīng)替代了許多開(kāi)放內(nèi)固定手術(shù)。,穿

16、刺點(diǎn)的選擇,根據(jù)突出類型和程度行不同角度穿刺(圖1 ) 橫切面上。穿刺范圍一般可介于患側(cè)象限 a ，b 線之間 對(duì)于突出偏后外側(cè)尤其是椎間孔附近者 包容性椎間盤突出擬行髓核射頻消融或纖維環(huán)成形者穿刺接近a線，中央型突出穿刺路徑接近b線。,穿刺點(diǎn)的選擇,側(cè)位觀穿刺行劃線主要參照X 線側(cè)位片(圖2 ),穿刺線要緊貼上關(guān)節(jié)突邊緣，針尖對(duì)準(zhǔn)椎間盤中央, 進(jìn)針點(diǎn)與后正中線距離可由 CT 、MRI 測(cè)出，一般約為后正中線旁開(kāi)12-14cm。,Bei

17、s技術(shù),,Beis技術(shù),,Beis技術(shù),Beis技術(shù),Beis技術(shù),Beis技術(shù),Beis技術(shù),術(shù)中并發(fā)癥,損傷神經(jīng) 損傷神經(jīng)是椎間孔鏡手術(shù)的最主要并發(fā)癥。術(shù)中損傷的最重要神經(jīng)為出口根、下行根及硬膜囊。還存在擠壓神經(jīng)節(jié)造成感覺(jué)異常。損傷腹腔臟器未找全病變?cè)钍中g(shù)器械斷裂損傷血管手術(shù)節(jié)段或側(cè)別錯(cuò)誤硬膜囊損傷,術(shù)后近期并發(fā)癥,腰大肌血腫術(shù)后椎間孔或椎管血腫術(shù)后感覺(jué)障礙術(shù)后感染,術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥,術(shù)后復(fù)發(fā)腰椎不穩(wěn),