馬尾神經(jīng)綜合癥臨床與實驗研究講課稿

1、1,馬尾神經(jīng)綜合征臨床 與實驗研究,第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院骨科 導(dǎo) 師 賈連順 研究生 史建剛,2,典型病歷（1）,患者，男，53歲。因腰椎間盤手術(shù)致下肢疼痛加重會陰麻木大小便失禁3個月入院。術(shù)后待麻醉消失后感會陰部感覺遲鈍，大小便自動溢出，雙下肢無力。查體：會陰部感覺遲鈍，小腿外側(cè)下部包括腓側(cè)三趾感覺減退，屈趾肌力減弱；肛門括約肌松弛,3,典型病理（2）,男，48歲。室外

2、活動時突感腰痛及右下肢放射性痛，8 h出現(xiàn)會陰部感覺遲鈍，當(dāng)咳嗽、噴嚏時大小便即溢出，雙下肢無力，行走困難，陰莖難以勃起 ，查體： 會陰部感覺遲鈍；肛門括約肌收縮力極弱；外踝及腳背腓側(cè)區(qū)的痛覺及觸覺減退；屈趾肌力減弱CT示平L5~S1椎管內(nèi)巨大椎間盤組織占位術(shù)后效果差,4,馬尾神經(jīng)綜合征形成病因,骨性結(jié)構(gòu)變異軟組織壓迫火器傷出血麻醉化學(xué)物質(zhì)手術(shù),5,馬尾神經(jīng)綜合癥的概念,由于腰椎傷患導(dǎo)致的馬尾神經(jīng)損傷產(chǎn)生以大、小便失禁、性

3、功能及鞍區(qū)感覺功能障礙為主要癥狀、體征的一征候群,6,綜合征?,亦稱“癥候群”，同時出現(xiàn)的一群癥狀，代表一些相互關(guān)連的器官病變或功能紊亂，但還不能確定其為一種獨立的疾病，且常可出現(xiàn)于幾種疾病或由于幾種不同原因的病所引起。,7,馬尾神經(jīng)綜合征的特點,損害大嚴重影響患者生活質(zhì)量其機理尚未完全明了患者數(shù)量大，治療棘手已有很多學(xué)者的重視,8,臨床研究,多急性發(fā)病，以大小便性功障礙，鞍區(qū)麻木為主要癥狀體征腰椎管狹窄是病理基礎(chǔ)馬尾神經(jīng)壓迫

4、是直接因素,9,臨床研究,治療原則：馬尾神經(jīng)綜合征是急診手術(shù)的指征，手術(shù)的目的是解除馬尾神經(jīng)的壓迫Tag認為馬尾神經(jīng)損傷出現(xiàn)綜合征2周內(nèi)手術(shù)效果好，多于2周效果差賈連順教授認為馬尾神經(jīng)綜合征一旦出現(xiàn)治療效果差,10,問題?,馬尾神經(jīng)綜合征形成機理是什么?為什么治療效果不佳?手術(shù)中如何才能最大限度的提高治療效果?從馬尾神經(jīng)綜合征的發(fā)病病理基礎(chǔ)討論如何預(yù)防,11,實驗研究,馬尾神經(jīng)損傷解剖學(xué)基礎(chǔ)馬尾神經(jīng)損傷的病理生理改變壓迫程度

5、、速度和時間對馬尾神經(jīng)的影響單節(jié)段和多節(jié)段壓迫對馬尾神經(jīng)的影響,12,馬尾神經(jīng)結(jié)構(gòu)特點,硬膜囊內(nèi)馬尾神經(jīng)根有硬膜外和珠網(wǎng)膜兩個代償間隙側(cè)椎管內(nèi)神經(jīng)根只有一個間隙，易受壓椎間孔內(nèi)運動和感覺神經(jīng)根被堅韌的根袖緊密包繞,13,馬尾神經(jīng)結(jié)構(gòu)特點,背根神經(jīng)結(jié)（dorsal root ganglion DRG)對壓迫和刺激更為敏感DRG內(nèi)含有神經(jīng)原胞體DRG中多種神經(jīng)肽（血管活性腸肽、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽）,14,馬尾神經(jīng)的結(jié)構(gòu)特點,

6、周圍神經(jīng)被神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜保護，且含有fontana 條紋神經(jīng)根只有薄的神經(jīng)鞘膜包繞耐受牽拉、積壓、化學(xué)刺激能力較差,15,馬尾神經(jīng)的血液供應(yīng),神經(jīng)根的血供近端來自脊髓動脈，遠端來自椎間孔的根動脈，吻合處是貧血區(qū)神經(jīng)根動靜脈網(wǎng)絡(luò)較周圍神經(jīng)少，尤其靜脈系統(tǒng)易導(dǎo)致循環(huán)障礙，這種損傷低壓力水平（0.67~1.33kg)幾秒到幾分鐘內(nèi)發(fā)生,16,馬尾神經(jīng)和腦脊液,Rydeviky 研究腦脊液提供神經(jīng)根的營養(yǎng)比血管多MRI示椎管狹窄影響血

7、流速度，導(dǎo)致神經(jīng)根營養(yǎng)供應(yīng)減少和代謝產(chǎn)物堆積,17,病理生理改變,壓迫馬尾神經(jīng)產(chǎn)生的癥狀和體征與神經(jīng)內(nèi)血流變化、軸漿運輸、及直接機械壓迫有關(guān)壓迫神經(jīng)纖維導(dǎo)致神經(jīng)纖維華勒氏變性和脫髓鞘4kPa(30mmHg)的壓力造成軸漿運輸受阻,18,病理生理改變,椎管狹窄指使血流減慢壓迫直接導(dǎo)致血管受阻神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)營養(yǎng)血管的特殊性首先組織缺血、缺氧和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致毛細血管通透性升高，使液體和大分子進入神經(jīng)組織，離子失衡，軸漿分離、液壓升

8、高,19,病理生理改變,壓迫致使組織缺血、缺氧和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致毛細血管通透性升高，使液體和大分子進入神經(jīng)組織，離子失衡，軸漿分離、液壓升高組織水腫又加重血管受壓形成惡性循環(huán),20,馬尾神經(jīng)綜合征形成機理,腰椎傷患導(dǎo)致較彌漫的馬尾神經(jīng)損傷產(chǎn)生以上的病理改變蔓延至神經(jīng)根及背根結(jié)使之水腫，又受堅韌根袖包裹的神經(jīng)無緩沖之地，毛細血管受壓加重缺血，惡性循環(huán)，軸漿受阻， DRG內(nèi)含有神經(jīng)原胞體受損,21,病理生理改變,腰骶神經(jīng)的這些變化向上又有逆行性