診斷學(xué)基礎(chǔ)腹部

1、目 的 及 要 求,1：熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽 的內(nèi)容及方法 2：掌握腹部觸診的內(nèi)容、手法及 臨床意義,腹 部 檢 查 內(nèi) 容,一、腹部體表標(biāo)志及分區(qū) 二、視診 三、觸診 四：叩診 五：聽診 六：腹部常見病變的主要癥狀和體征,體 表 標(biāo) 志,,,1 肋弓下緣：8—10肋 軟骨2 劍突：通過(guò)軟骨連 接于胸骨下端的骨 性三角 3 髂前上棘：髂嵴前 上方突出點(diǎn) 4 另

2、外：腹上角； 臍；腹直肌外緣； 腹中線；腹股溝韌 帶；肋脊角等,,體表分區(qū)1 九區(qū)分法： 2 四區(qū)分法：,體表分區(qū)：九分法,上水平線：兩側(cè)肋弓下緣連線 下水平線：兩側(cè)髂前上棘連線 兩垂直線：左右髂前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)之垂線,返回,體表分區(qū)：四分法,通過(guò)臍引水平線及垂直線,,返回,視 診,㈠、注意事項(xiàng)： 1、室內(nèi)溫暖，光線充足而柔和。 2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹（上自劍突,下至

3、恥骨聯(lián)合） 3、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。,,視 診,㈡、視診內(nèi)容: 腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng) 、腹壁靜脈、 胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁及腹股溝等其它情況（皮疹、疝、腹紋、臍的狀態(tài)等）,視 診,1、腹部外形 （胸骨下端至恥骨聯(lián)合平面為準(zhǔn)） 正常：對(duì)稱、平坦，可為低平、飽滿 異常：腹部膨隆 腹部凹陷,視 診,①全腹膨?。好黠@凸起高于上述平面 可見于腹腔積液（蛙腹 ；尖腹），腹內(nèi)積

4、氣，腹腔內(nèi)巨大包塊，妊娠，肥胖等。,視 診,尖腹：腹腔積液同時(shí)伴有腹膜炎癥、腹膜增厚、腹肌緊張，腹部呈尖凸型。如結(jié)核性腹膜炎；腫瘤浸潤(rùn) 腹圍：為觀察腹部膨隆程度及變化，相同條件，固定時(shí)間，排空小便，平臥用軟尺繞臍一周。單位：cm,視 診,②局部膨?。阂娪谂K器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝、 腹內(nèi)炎性包塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊等。 ③全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面 見于消瘦，脫水 舟狀腹：仰臥位時(shí)，前腹壁凹

5、陷幾乎貼近 脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，形如 舟狀。見于明顯消瘦，嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。 ④局部凹陷：多見于手術(shù)后疤痕收縮。,,視 診,2、呼吸運(yùn)動(dòng) ：男性及小兒以腹式呼吸為主 ①減弱：常見于急性腹痛、腹膜炎癥、腹 水、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠 ②消失：常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎 或膈肌麻痹等 ③增強(qiáng)：常見于癔癥或胸腔疾?。ǚe液 等

6、）,視 診,3、腹壁靜脈：正常一般不顯露 靜脈顯露：少數(shù)人瘦、皮膚白、松、薄，有時(shí)可見靜脈暴露于皮膚。但不迂曲、直。 異常：腹壁靜脈曲張或擴(kuò)張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻,視 診,4、胃腸型及蠕動(dòng)波： 正常無(wú)，胃腸梗阻時(shí)可見。如幽門梗阻、胃潴留、腸梗阻等 胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出胃或腸的輪廓。從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動(dòng)，稱之為蠕動(dòng)波,

7、視 診,5、腹壁其他情況： 皮疹、腹紋、臍部、疝、 色素、瘢痕、腹股溝、上腹異常搏動(dòng),視 診,皮疹 發(fā)疹性高熱疾病或傳染病及藥物過(guò)敏等常引起充血性或出血性皮疹。如傷寒玫瑰疹、帶狀皰疹。腹紋 白紋—腹壁真皮層結(jié)締組織張力增高斷裂，分布于下腹部及髂部；紫紋—皮質(zhì)激素增高導(dǎo)致，分布于下腹部及臀部。,視 診,,視 診,臍部 正常臍部與腹壁相平或稍凹陷。 臍稍突見于少年或腹壁菲薄者；臍

8、明顯突出見于高度腹脹或大量腹水；腹內(nèi)壓高度增大致臍疝；臍深凹見于腹壁脂肪厚者；臍內(nèi)陷伴分泌物漿液性或膿性有臭味見于臍部炎癥；臍部分泌物水樣伴尿臊味見于臍尿管未閉征；臍部潰瘍堅(jiān)硬、固定突出多為惡性腫瘤； Grey-turner征 Cullen征,視 診,疝 疝的概念：腹部疝分為腹外疝和腹內(nèi)疝，腹外疝：腹腔內(nèi)容物易經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。股疝多發(fā)生于腹股溝韌帶中部偏下，多見于女性；腹股溝斜疝位于腹股溝

9、韌帶上內(nèi)方；切口疝；白線疝；腹內(nèi)疝由臟器或組織進(jìn)入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成，如網(wǎng)膜孔疝。,視 診,上腹異常搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈搏動(dòng)與右心室增大鑒別 嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在上腹部見腫大的肝臟搏動(dòng),觸 診,㈠、觸診注意事項(xiàng) 1、低枕仰臥，兩腿屈曲，張口腹式呼吸。 2、醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動(dòng)作輕柔。 3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。 4、檢查順序：健側(cè)→患側(cè)、左→右、 下→上、 淺→深（

10、逆時(shí)針?lè)较颍?5、觸診可在聽診后進(jìn)行,觸 診,,㈡觸診方法 1、淺部觸診法 (下壓1cm) 2、深部觸診法 （下壓腹壁2cm以上）,深部滑行觸診 雙手觸診 深壓觸診 沖擊觸診,,觸診檢查體位,返回,淺部觸診法,手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm 適合：腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁腫塊。,返回,深部滑行觸診法,2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動(dòng)觸摸。 適合：腹

11、腔深部包塊和臟器病變,返回,雙手觸診法,右手同單手法，左手置于被檢查臟器后面托起 適合：肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊,返回,深壓觸診法,以一個(gè)或兩個(gè)并攏手指逐漸用力深壓被檢查部位，以了解有無(wú)局限壓痛點(diǎn)及反跳痛,觸 診,㈢、觸診內(nèi)容 1、腹壁緊張度 2、壓痛、反跳痛 3、臟器觸診 4、正常腹部可觸及 臟器或組織5、腹部包塊 6、液波震顫,觸

12、 診,1、腹壁緊張度：正常時(shí)柔軟，有一定張力 ⑴腹壁緊張度增加： a、肌衛(wèi)增強(qiáng)： 因不習(xí)慣致腹肌自主性痙攣 b、腹部膨隆： 腹腔內(nèi)容物增加，張力增加 （積氣、水等）,,觸 診,c、局部腹肌緊張：局部臟器的炎癥累及腹膜 急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎 d、揉面感： 慢性炎癥對(duì)腹膜刺激，伴有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，使腹壁柔韌而具抵抗力，不

13、易壓陷。 見于：結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎。,觸 診,e、板狀腹： 急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急 性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹 肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng) 直硬如木板。,觸 診,⑵ 腹壁緊張度減低：觸診腹壁松軟無(wú)力，失去彈性，為腹壁緊張度減低。全腹壁緊張度減低見于經(jīng)產(chǎn)婦、體弱的老年人、慢性消耗性疾病及大量腹水放出后；腹壁緊張度消失見于重癥肌無(wú)力和腹肌癱瘓；局

14、部腹壁緊張度減低見于局部腹肌癱瘓,觸 診,2、壓痛及反跳痛： 壓痛：腹腔炎癥、腫瘤、破裂、扭 轉(zhuǎn)及腹膜受刺激（炎癥、出血 等），觸壓腹壁均可引起疼痛 反跳痛：方法（深壓觸診法）。 表明腹膜壁層已受炎癥累及。,,觸 診,膽囊壓痛點(diǎn)： 右鎖骨中線與肋緣交界處 闌尾壓痛點(diǎn)（麥?zhǔn)宵c(diǎn)） ： 臍與右髂前上棘連線中、外1/3交 界處腹膜刺激征

15、：腹壁緊張、壓痛、反跳痛,腹部常見部位的壓痛點(diǎn),①胃炎或潰瘍②十二指腸潰瘍 ③胰腺炎或腫瘤 ④膽囊 ⑤闌尾炎 ⑥小腸疾病 ⑦膀胱或子宮病變 ⑧回盲部炎癥、結(jié)核 ⑨乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤 ⑩脾或結(jié)腸脾曲病變 ⑾肝或結(jié)腸肝曲病變 ⑿胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn),觸 診,3、臟器觸診 ⑴：肝臟觸診：?jiǎn)问?、雙手觸診法 觸診要點(diǎn)：a、用食指前外側(cè)指腹觸肝 b、沿腹直肌外緣，平臍水平或髂前上棘水平

16、開始 c、腹式呼吸配合，稍前下壓，稍后抬起 d、避免肝上摸肝（估計(jì)肝下緣下方開始） e、注意雙線觸診（右鎖骨中線、腹中線） f、大量腹水時(shí)可沖擊觸診,觸 診,注意：肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、 壓痛、搏動(dòng)、 肝區(qū)摩擦感、肝-頸靜脈反流。 正常：①大?。河依呦隆?cm，劍突下〈3cm，見下頁(yè)

17、 ②質(zhì)地：質(zhì)軟（三級(jí)：軟如唇；韌如鼻； 硬如額） ③邊緣及表面：整齊；光滑 ④壓痛：無(wú) ⑤搏動(dòng)：無(wú) ⑥肝區(qū)摩擦感：無(wú) ⑦肝-頸靜脈反流：無(wú),觸 診,肝界下移：肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂 肝臟腫大： a：彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、 血液病、寄生蟲病、布—加綜合征等 b：局限性腫大：肝膿瘍

18、、肝腫瘤 c: 肝臟縮?。和砥诟斡不⒏螇乃?觸 診,⑵：脾臟觸診 方法：?jiǎn)问?、雙手觸診法 正常：仰臥、側(cè)臥均觸不到脾 脾大者應(yīng)注意：形態(tài)，大小，質(zhì)地， 表面情況，壓痛、摩擦感，切跡。,,脾臟觸診,返回,腫大脾臟大小測(cè)量,返回,第Ⅰ線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離（以CM表示） 第Ⅱ線（甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離 第Ⅲ線（丁戊線）指脾右緣與前正中

19、線的距離,觸 診,腫大脾臟大小測(cè)量： 脾臟腫大分度： 輕度：肋下〈3cm，見于慢性肝炎，傷寒， 粟粒性結(jié)核，敗血癥等 中度：肋下>3cm,但在臍水平以上,見于肝硬化， 瘧疾后遺癥，慢性溶血性黃疸 高度：超過(guò)臍水平線或前正中線，見于慢性粒 細(xì)胞性白血病，骨髓纖維化，晚期血吸 蟲病,觸 診,⑶：膽囊觸診： 方法：?jiǎn)问只杏|診法或鉤指觸診

20、法 膽囊腫大：呈囊性、梨形。 膽囊腫大，有囊性感且壓痛明顯者，見于急性膽囊炎；膽囊腫大有囊性感而無(wú)壓痛者，見于壺腹周圍癌；如膽囊腫大，有實(shí)體感者，見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。,,觸 診,Murphy征的檢查方法： Murphy征陽(yáng)性：膽囊觸診時(shí)，在吸氣過(guò)程中發(fā)炎的膽囊下移碰到鉤壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱為Murphy征陽(yáng)性,Murphy征檢查,返回,左手掌平放于右肋下部,拇指

21、指腹勾壓于膽囊點(diǎn)處,囑患者緩慢深吸氣,觸 診,Courvoisier征（庫(kù)瓦西耶征）：當(dāng)胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞，出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加深，膽囊顯著腫大，但無(wú)壓痛，稱為庫(kù)瓦西耶征陽(yáng)性，又稱無(wú)痛性膽囊增大征陽(yáng)性,觸 診,⑷：腎臟觸診：方法：雙手觸診法 正常：腎一般不能觸及，有時(shí)可觸及右腎下極 腎下垂：游走腎： 腎腫大：見于腎盂積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎腎盂積水或積膿時(shí)，質(zhì)地柔軟，有彈性及波動(dòng)感；腎

22、腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平；多囊腎時(shí)不規(guī)則增大的腎臟有囊性感,腎臟觸診,左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎,返回,觸 診,（5）腎、輸尿管壓痛點(diǎn)： 季肋點(diǎn)（前腎點(diǎn)）： 上輸尿管點(diǎn)： 中輸尿管點(diǎn)： 肋脊點(diǎn)：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點(diǎn) 肋腰點(diǎn)：第12肋與腰肌外緣的夾角的頂點(diǎn),輸尿管壓痛點(diǎn),季肋點(diǎn)：第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于腎盂位置 上輸尿管點(diǎn)：臍水 平線上

23、腹直肌外緣 中輸尿管點(diǎn)：髂前上棘水平腹直肌外緣,返回,觸 診,（6）膀胱觸診：?jiǎn)问只蟹āＴ谘雠P屈膝情況下醫(yī)師以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及包塊后鑒別其為膀胱、子宮或其它腫物。膀胱增大多由積尿所致，呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移，按壓時(shí)憋脹，有尿意。極度充脹時(shí)，觸之質(zhì)硬，但光滑。排尿或?qū)蚝罂s小或消失，借此可與妊娠子宮、卵巢囊腫等鑒別?！　“螂酌洿笞疃嘁娪谀虻拦Ｗ瑁ㄈ缜傲邢俜蚀蠡虬?、脊髓?。ㄈ缃匕c）所

24、致的尿潴留。也見于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛患者。,觸 診,5、正常腹部可觸及的臟器或組織 正常腹部可觸及的包塊有： ①腹直肌肌腹和腱劃 ②腰椎椎體和骶骨岬 ③乙狀結(jié)腸糞塊 ④橫結(jié)腸 ⑤盲腸 ⑥腹主動(dòng)脈,,觸診時(shí)容易被誤為異常的正常組織,,觸 診,6 腹部包塊：在腹部觸及上述臟器以外的包塊，視為異常，多有病理意義。包括腫大的臟器、炎性組織、腫大的淋巴結(jié)

25、、囊腫及腫瘤 注意：位置，形態(tài)，大小，質(zhì)地，壓痛， 搏動(dòng)，移動(dòng)度，與鄰近器官的關(guān)系。,觸 診,5、液波震顫：大量腹水時(shí)，用叩擊觸診法觸診腹部可感到波動(dòng)感。 常見于大量腹水者（游離腹水大于 3000ml）,液 波 震 顫,返回,一手貼于患者一側(cè)腹壁,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對(duì)側(cè)腹壁,叩 診,㈠ 方法： 常用間接叩診法 ㈡ 腹部叩診音：正常大部分為鼓音（除肝、脾等所在

26、位置外） ㈢ 肝叩診 肝上界： 右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩胛線第10肋間 肝下界：不易叩準(zhǔn)，多以觸診或叩聽法確定 肝濁音區(qū)上下徑：于右鎖骨中線正常為9-11cm,,叩 診,肝濁音界上移—右肺不張、右肺纖維化、氣腹和鼓腸肝濁音界下移—肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸?cái)U(kuò)大—肝癌，肝膿腫，肝炎，多囊肝 縮小--暴發(fā)性肝炎，急性肝壞死，晚期肝 硬化，胃腸脹氣 消失--急性胃腸穿孔

27、 肝區(qū)叩擊痛：肝膿腫，肝炎 膽囊：膽囊叩擊痛,叩 診,㈣ 胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）： 左前胸下部半圓形區(qū)域 四界：上界 下界 左界 右界 擴(kuò)大：幽門梗阻 縮?。盒陌e液、左側(cè)胸腔積液、 脾大、肝左葉腫大 消失：胃內(nèi)充滿食物或液體，見于進(jìn)食過(guò)多導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張或溺水者,正常胸部叩診音,,叩 診,㈤ 脾叩診：左腋中線上采用輕叩 正常：左腋中線第9-11肋

28、間，長(zhǎng)約 4-7cm，前方不超過(guò)腋前線 脾濁音區(qū)擴(kuò)大：脾腫大 脾濁音區(qū)縮?。鹤髠?cè)氣胸，胃擴(kuò)張， 鼓腸,叩 診,㈥ 移動(dòng)性濁音： 腹腔內(nèi)有較多游離液體時(shí)，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時(shí)兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音，當(dāng)改變體位時(shí)出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。 陽(yáng)性：腹腔游離腹水>1000ml,移動(dòng)性濁音檢查,返回,卵巢囊腫與

29、腹水叩診音鑒別示意圖,返回,卵巢囊腫濁音在腹中部,鼓音在腹部?jī)蓚?cè); 卵巢囊腫的濁音不呈移動(dòng)性; 卵巢囊腫尺壓試驗(yàn)陽(yáng)性,叩 診,㈦ 肋脊角（腎臟）、膀胱叩診 1、肋脊角叩診 2、膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行叩診。 臨床意義：尿液充盈時(shí)，恥骨上方呈濁音 區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音,肋脊角叩診,返回,方法：間接叩診 臨床意義：主要檢查腎臟病變，肋脊角叩痛見于腎炎、腎結(jié)石、

30、腎結(jié)核、腎周圍炎等,聽 診,1、腸鳴音： 腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動(dòng) 產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過(guò)水聲） 腸鳴音正常：4-5次/分 聽診部位：臍周；右下腹 聽診時(shí)間：＞1分鐘；有時(shí)持續(xù)3—5分鐘,,聽 診,腸鳴音活躍：>10次/分，音調(diào)不高亢，見于急性 胃腸炎，大出血，某些藥物（如瀉藥） 腸鳴音亢進(jìn)：多>10次/分，高亢或金屬音，見于機(jī)械性腸

31、梗阻 腸鳴音減弱：腸鳴音少于正?；驍?shù)分鐘才聽到一次，見于低鉀，老年性便秘 腸音消失：3-5分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急性 腹膜炎，麻痹性腸梗阻,聽 診,2 振水音：在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留 時(shí)，以沖擊觸診法觸擊胃部，可聽到液、 氣撞擊的聲音 正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音 清晨空腹或餐后6-8小時(shí)后仍有振水音則 提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張,振水音檢查法,以沖擊觸診法觸

32、擊胃部，以耳貼近上腹壁或借助聽診器,可聽到液、氣撞擊的聲音,聽 診,3、血管雜音 ①動(dòng)脈性雜音（噴射性雜音）：腹主動(dòng)脈瘤，腹主動(dòng)脈狹窄（腹中部），腎動(dòng)脈狹窄（左右上腹）髂動(dòng)脈狹窄（下腹部） ②靜脈性雜音（嗡鳴音）：多見于門脈高壓有嚴(yán)重腹壁靜脈曲張形成時(shí)（臍周或上腹）。 4、摩擦音： 脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等累及局部腹膜，可于深呼吸時(shí)在相應(yīng)部位吸到。 5、搔彈音及水坑試驗(yàn)：（略）協(xié)助測(cè)定肝下緣及微量腹

33、水。,三、門脈性肝硬化（1）,原因：肝炎，酒精等 癥狀：早期無(wú)明顯癥狀 晚期：可出現(xiàn)腹水，黃疸，出血，發(fā)熱，昏迷等 體征： 視診：蜘蛛痣，肝掌，黃疸，男性乳房發(fā) 育，腹膨隆，臍疝，腹壁靜脈曲張等 觸診：脾大，液波震顫陽(yáng)性 叩診：移動(dòng)性濁音陽(yáng)性 聽診：臍周或劍突下曲張靜脈可聽到靜脈營(yíng)營(yíng)音,三、門脈性肝硬化（2）,門脈高壓三主征： 1、腹水 2、靜脈側(cè)支循的建立與開放 ①：食道胃底靜脈曲張 ②