腹部常見病診斷學查體

1、腹 部 檢 查,腹腔內(nèi)有很多重要臟器： 消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液、血管系統(tǒng),腹部檢查前應作好哪些準備？,問 題：,? 囑病人解小便，排空膀胱。,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使 雙腿彎曲腹肌松弛。,正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合， 對女病人應蓋住乳頭。,,認識下列解剖標志，有助于描述病變部位： 肋弓下緣、胸骨劍突、臍、 髂前上棘、腹股溝韌帶、 恥骨上緣、

2、 腹中線、腹直肌外緣。,,體表 標志,,,為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個區(qū)。,四區(qū)分法： 右上腹部、右下腹部、左上腹部、左下腹部九區(qū)分法： 右季肋部、右腰部、右髂部、上腹部、臍部、 恥骨上部、左季肋部、左腰部、左髂部,檢查內(nèi)容,視診、聽診、觸診、叩診,,光線充足、柔和、從前方入投射。,一、視 診：,醫(yī)生站于患者右側(cè),病人仰臥位、充分暴露腹部、注意 避受涼。,1、腹部

3、外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況,腹部視診,,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正　常,平 坦:平臥位時腹前面處于肋 緣至恥骨聯(lián)合平面略低,飽 滿:小兒及肥胖者腹部較圓， 略高于肋緣。,,異　常,1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面),(1).全腹膨隆：呈球形或扁園形，見于：,腹內(nèi)巨塊: (足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤),腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變),腹

4、內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化),2.局部膨隆上腹中部：肝左葉腫大、胃癌、胰腺腫瘤等右上腹：肝大、膽囊腫大、結(jié)腸肝曲腫瘤左上腹：脾腫大、結(jié)腸脾曲腫瘤、巨結(jié)腸腰部：多囊腎、巨大腎上腺腫瘤等臍部：臍疝、腹部炎癥腫塊下腹部：子宮增大、膀胱漲大右下腹部：回盲部結(jié)核或腫瘤、克隆病左下腹部：降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤,3.腹部凹陷1）全腹凹陷： 舟狀腹、吸氣時凹陷（膈肌麻痹、上呼吸 道梗阻）、早期急性彌漫性腹膜炎、膈疝

5、2）局部凹陷： 切口疝,1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況,腹部視診,,正常人: 男性及小兒以腹式呼吸為主 女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強：　 見于癔病、胸水。,腹式呼吸減弱消失：　　 見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、 腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。,1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況,腹

6、部視診,,檢查其血流方向有鑒別意義,正常人： 不顯露、瘦者略可見。,腹壁靜脈曲張： 見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻。,下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,檢查靜脈血流方向示意圖,甲,丙,乙,1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況,腹部視診,胃腸型：胃腸道梗阻蠕動波：,胃腸型和蠕動波,1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸

7、型和蠕動波5、腹壁其他情況,腹部視診,,皮 疹：　　 充血性或出血性皮疹，常見于高 熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩　 紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等。,,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點狀深褐色素沉著可見于血色病,皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有 褐色素沉著可見于Addison病,色 素：,,左腰部、臍周皮膚藍褐色斑： 　　為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹　壁皮下所致(Grey－Turner征)、臍　周

8、或下腹藍褐色斑(Ｃullen征）見　于急性出血壞死性胰腺炎。,,,,瘢 痕—外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡,腹 紋：白紋—肥胖、妊娠,紫 紋—皮質(zhì)醇增多癥,,,嬰兒—臍疝,疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物 經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱 部分，向體表突出而形成。,成人—腹股溝斜疝、股疝,,,臍部異常情況: 臍分泌物為漿液性、膿性 　有臭味 —炎癥 　水樣有尿味—臍尿管未閉 臍部潰爛—結(jié)核

9、 臍部潰瘍、堅硬、固定突出—癌,,腹部體毛： 男性陰毛分布—呈正三角形尖端向上 女性陰毛分布—呈倒三角形尖端向下 女性陰毛呈男性分布—皮質(zhì)醇增多癥,上腹部搏動：,,,正常搏動： 多由腹主動脈傳來，瘦者可見。,異常搏動： 上腹明顯搏動可見于:右室肥大， 主動脈瘤，肝血管瘤。,,檢查時：態(tài)度和藹，手掌溫暖,動作 輕柔，由淺入深。,體 位： 患者仰臥位，頭墊低枕，兩手 平放

10、于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開 使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī) 生位于患者右側(cè)，手前臂應與患者 腹部表面在同一水平。,,方 法：右手四指并攏，手掌平放于腹部， 利用掌指關節(jié)和腕關節(jié)的彈力， 柔和地 進行滑動觸摸。,順 序：從左下腹開始，逆時針方向，由 下向上，先左后右，仔細觸診。,注 意：觀察患者反應與表情，對精神緊 張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力， 減少腹肌　 緊張。,,步 驟： 先行

11、淺觸診(下壓約1CM左右)，然 后行深觸診(下壓約 2CM)，對大量腹水 病人可采用浮沉觸診。,,內(nèi) 容： 檢查腹部有無抵抗感(腹壁的緊張 度)、壓痛、搏動、包塊和臟器腫大等。,1.腹壁緊張度2.壓痛及反跳痛3.臟器觸診4.腹部腫塊5.液波震顫6.振水音,,緊張度減低或消失： 見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的 老年人，或剛放過大量腹水的病人；脊髓損傷、 重癥肌無力。

12、,正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻 力但易壓陷)。,緊張度增加:揉面感—結(jié)核性腹膜炎、癌性腹 板狀腹—胃腸穿孔所致的急 性彌漫性腹膜炎,1.腹壁緊張度2.壓痛及反跳痛3.臟器觸診4.腹部腫塊5.液波震顫6.振水音,,反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將 手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。腹膜刺激征：壓痛反跳痛肌緊張,正常腹

13、部觸診時：不引起疼痛，如由淺入 深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū) 域的臟器有病變。,壓痛點：局限于一點的壓痛如闌尾點、膽 囊點、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、 肋脊點、肋腰點。,1.腹壁緊張度2.壓痛及反跳痛3.臟器觸診4.腹部腫塊5.液波震顫6.振水音,,醫(yī) 生：站在患者右側(cè)，右手掌平放在右 側(cè)腹壁，腕關節(jié)自然伸直，三指并攏,與 肋緣大致平行， 使示指和中指前端的橈 側(cè)緣指向肋

14、緣，自右髂前上棘平面開始,逐 漸向上移動觸診。,病 人：仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，雙上肢 置于身體兩側(cè)，較深的腹式呼吸。,單手觸診,,注 意：　　觸診應與呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復進行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止?！　　　　∮|診應在右鎖骨中線上及前正中線上進行?！　‘斢|及肝臟時應測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,注意事項：1.示指前

15、端撓側(cè)2.將腹直肌腱劃誤認為肝下緣3.腹水多用浮沉觸診法4.易誤認為肝下緣的臟器1）橫結(jié)腸；2）腹直肌腱劃；3）右腎下極,雙手法觸診肝臟時： 　　用左手托住受檢者的右腰部，拇　指張開置于肋部。,觸及肝臟應注意: 　　　肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、　邊緣及表面情況。,,右手的觸診方法同前,,1.肝臟大小 正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟 　的瘦者深吸氣時可觸及肝臟(肋下<1CM、　劍突下<3CM)

16、、表面光滑、質(zhì)軟、無壓　痛。,肺氣腫、右胸腔大量積液、內(nèi)臟下垂時　使肝臟下移,亦可觸肝下緣,但肝濁音上 界下移。,肝臟觸診,肝臟縮小：見于急性和亞急性肝壞死， 晚期肝硬化。,彌漫性肝腫大:見于肝炎、肝淤血、脂 肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲病等。,局限性肝腫大：見于肝膿腫，肝腫瘤、 肝囊腫等。,,肝臟觸診,2.肝臟質(zhì)地：（柔軟）軟、韌、硬3.邊緣和表面狀態(tài)：（邊緣整齊、厚薄

17、 一致、表面光滑）邊緣圓鈍—脂肪肝、肝淤血邊緣銳利—肝硬化邊緣不規(guī)則、表面不光滑、大小結(jié)節(jié)—腫瘤、多囊 肝、肝包蟲病,肝臟觸診,,4.壓痛：（無壓痛）輕度彌漫性壓痛—肝炎、肝淤血局限劇烈壓痛—表淺的肝膿腫肝-頸靜脈回流征5.搏動：單向性搏動—傳導性搏動擴張性搏動—三尖瓣關閉

18、不全,肝臟觸診,,6.肝區(qū)摩擦感：肝周圍炎7.肝震顫：肝包蟲病,肝臟觸診,,,方 法： 平臥位: 醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將 手掌置于左腰部第9-11肋處，試將脾從后 向前托起。 右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍 平面由下至上逐漸向肋方向移動，并呼吸 配合，觸診要領與觸診肝臟方法相同。 右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應囑 病人右側(cè)臥位，再如前法檢查。,,正常人

19、的脾臟不能觸及,內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時膈肌下降 可觸及脾臟。,輕度脾臟腫大見于: 慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧 疾、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和SLE。 脾臟質(zhì)地柔軟,中度脾臟腫大見于: 肝硬化，慢性淋巴細胞白血病，淋巴 瘤及慢性溶血性黃疸等.脾臟質(zhì)地一般較硬,高度脾腫大見于： 慢性粒細胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾 骨髓纖維化癥等。,,,,腫大膽

20、囊呈梨形或卵園形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動,質(zhì)地視病變性質(zhì)而定：,可用單手滑行觸診，要領與肝臟觸診 相同。正常時膽囊隱于肝之后，不能觸及。 腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及,,膽囊腫大，有囊性感、無壓痛可見于壺 腹周圍癌。,,如膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見 于急性膽囊炎。,膽囊腫大，有實性感、可見于膽囊結(jié)石 或膽囊癌。,膽囊明顯腫大、無壓痛、黃疸漸進加深， 稱(Cour

21、voisier)征陽性，見于胰頭癌。,腎腫大見于： 腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。,,正常腎臟： 一般不易觸及。瘦長者、腎下垂、游走 腎或腎代償性增大時，腎較易被觸到。,臨床意義： 尿道梗阻；脊髓?。换杳曰颊?；腰椎或骶髓麻醉術(shù)后；手術(shù)后局部疼痛患者,膀胱觸診,胰腺觸診,1.胰腺炎癥：上腹中部或左上腹有橫行呈帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部。2.急性出血壞死性胰腺炎：左腰部皮

22、下淤血而發(fā)藍3.慢性胰腺炎：上腹部觸及質(zhì)硬而無移動性橫行條索狀腫物4.胰腺癌：梗阻性黃疸,1.腹壁緊張度2.壓痛及反跳痛3.臟器觸診4.腹部腫塊5.液波震顫6.振水音,,,腹部包塊： 　　多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊 腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。 　　為了鑒別包塊的性質(zhì)：觸診時應注意　 了解包塊的: 位置、大小、形態(tài)、硬度、　　　 壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關系。,1.腹壁緊

23、張度2.壓痛及反跳痛3.臟器觸診4.腹部腫塊5.液波震顫6.振水音,,方 法： 令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁，再令患者或一助手將其手尺側(cè)，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動波，即可通過液體傳至對側(cè)被手感之震動，此法用于檢查大量腹水患者。,液波震顫(波動感):　　用手觸擊腹部可有液波震顫,1.腹壁緊張度2.壓痛及反跳痛3.臟器觸診4.腹部腫塊5.液波震顫6.振水

24、音,臨床意義： 　　正常人在餐后或進食大量液體之后可　產(chǎn)生振水音。但如在清晨空腹或餐后６—　８小時以上仍能聽到振水音，則提示幽門 梗阻或胃擴張。,,檢查方法： 讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上 腹部，同時用沖擊觸診法，振動胃部，亦 可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時 即可聽到液氣相互撞擊的聲音,即振水音。,原理：當胃內(nèi)有大量液體及氣體存

25、留，用 手振動上腹部，使液體和氣體相互撞擊， 即可產(chǎn)生振水音。,,,叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增　 大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為 濁音外，其余均為鼓音。,腹部叩診：可了解腹腔某些臟器的大小、 叩痛、充氣情況、積液、包塊等。,叩診方法：直接叩診法與間接叩診法但 多用間接叩診法,明顯的濁音或?qū)嵰魹椋?腹腔腫瘤、腫大臟器、大量腹水等。,明顯的鼓音為： 胃腸

26、脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。,,叩診的臨床意義,,在右鎖骨中線上，從肺部清音區(qū)(第２、３肋間隙)開始向下叩診由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。 從右鎖骨中線臍面開始向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時為肝下界。估計肝上下界間距離，正常約9-11CM。 正常肝上界于第５肋間隙，肝下界于右季肋下緣。,肝區(qū)及其它部位的叩擊痛：　 用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕 到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問

27、病人有無疼痛。肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎，肝 膿腫，肝癌有一定意義。 膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查 膽囊的大小，僅能檢查其有無叩擊痛，膽囊 區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。,其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同,叩擊痛,胃泡鼓音區(qū)及脾叩診,胃泡鼓音區(qū)：上界—橫膈及肺下緣下界—肋弓左界—脾臟右界—肝左緣脾叩診：左腋中線9-11肋間,移動性濁音,方法：檢查者自臍水平面向左側(cè)叩診，鼓

28、 變濁時，扳指固定不動，囑患者右 側(cè)臥，再度叩診，如呈鼓音表明陽性尺壓試驗：,,聽診方法： 將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步 驟地移動，仔細聽診全腹各區(qū)。,聽診內(nèi)容：腸鳴音、血管雜音、摩擦音、搔彈音。,,腸鳴音： 將聽診器放于右下腹，聽診至少一 分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強度，如 未聽到腸鳴音，則應延續(xù)聽到腸鳴音

29、為止 或聽診至少５分鐘。,正常情況下：腸鳴音約為４-５次／分。,腸鳴音減少或消失：(續(xù)３-５分鐘以上才 能聽到一次或聽不到)見于急性腹膜炎、電 解質(zhì)紊亂或嚴重膿毒血癥所致的腸麻痹。,腸鳴音活躍:(腸鳴音>10次／分)但音調(diào)不 高亢見于：饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出 血、服用瀉藥后等。,,腸鳴音亢進:腸鳴音頻率增加，響亮、高亢 甚至呈叮當聲或金屬聲.提示機械性腸梗阻。,腸鳴音,,左右上腹部收縮期吹風

30、樣血管雜音常提示： 腎動脈狹窄,中腹部收縮期噴射性血管雜音常提示： 腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄,下腹部兩側(cè)收縮期吹風樣血管雜音應考慮: 髂動脈狹窄,,當左肝葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時， 亦可在包塊部位聽到吹風樣血管雜音。,臍周連續(xù)性靜脈雜音提示：門脈高壓側(cè) 支循環(huán)形成,,摩擦音：脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎、膽囊炎搔彈音：1.肝下緣的測定2.微量腹水的測定：水坑征,腹部常見病變的主

31、要癥狀及體征,1.消化性潰瘍： 發(fā)生在胃、12指腸的深達黏膜肌層慢性潰瘍，被胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關,消化性潰瘍—癥狀,上腹部疼痛是消化性潰瘍的主要癥狀原因：胃酸對潰瘍面的刺激胃酸作用于潰瘍和周圍組織引起的化學性炎癥潰瘍局部肌張力增高或痙攣潰瘍穿孔,消化性潰瘍疼痛特點,部位：胃潰瘍位于中上腹部稍偏高處，劍突下和劍突下偏左；12指腸潰瘍位于中上腹部或臍上方和臍上偏右性質(zhì)：不一節(jié)律性：胃潰瘍餐后痛；12

32、指腸空腹痛周期性：秋末或春初，與寒冷有關長期性：影響因素：,消化性潰瘍體征,上腹部局限性輕壓痛貧血、營養(yǎng)不良后壁穿孔，背部皮膚感覺過敏區(qū)和明顯壓痛,消化性潰瘍并發(fā)癥,出血穿孔幽門梗阻癌變,急性腹膜炎,分類：彌漫性和局限性繼發(fā)性和原發(fā)性無菌性或感染性,急性腹膜炎的癥狀,上腹部持續(xù)性劇烈疼痛惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻發(fā)熱、毒血癥、血壓下降、休克,急性腹膜炎體征,腹膜炎三聯(lián)征肝濁音界縮小或消失移動性濁音陽性腸鳴音

33、減弱或消失,肝硬化癥狀,一種肝細胞彌漫損害引起彌漫性纖維組織增生和結(jié)節(jié)形成，肝小葉破壞、肝內(nèi)循環(huán)障礙代償期失代償期,肝硬化體征,腹水側(cè)支循環(huán)的建立與開放1）食管胃底靜脈曲張2）腹壁靜脈曲張3）痣靜脈曲張3. 脾腫大,急性闌尾炎癥狀,腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛惡心、嘔吐、便秘、腹瀉及輕度發(fā)熱,急性闌尾炎體征,麥氏點壓痛反跳痛結(jié)腸充氣征陽性腰大肌征陽性直腸右前壁觸痛或觸及包塊,腸梗阻分類,機械性腸梗阻動力性腸梗阻血運行