腹部診斷學(xué)sk

1、腹部檢查,臨床醫(yī)學(xué)教研室方潔,腹部體表標(biāo)志,肋弓下緣 、劍突 、腹上角、臍 髂前上棘、腹中線 、腹股溝韌帶、肋脊角,,腹部體表標(biāo)志,,,腹部的分區(qū),四區(qū)分法九區(qū)分法,四區(qū)分法,九區(qū)分法,腹部體檢,操作順序視診聽診觸診叩診,記錄順序視診觸診叩診聽診,第二節(jié) 視診,視診注意事項(xiàng)充分暴露全腹光線充足位于右側(cè)側(cè)面觀察,視 診,腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁靜脈胃腸型和蠕動(dòng)波腹壁其他情況腹壁皮膚、疤痕、體毛、疝

2、等,腹部外形,正常：平坦、飽滿、低平可因年齡胖瘦而異,腹壁膨隆,生理性：肥胖、妊娠病理性全腹膨隆腹腔積液：腹水大量積液時(shí)腹部形似蛙腹，積液增多致腹壓增高時(shí)臍部突出形成臍疝。腹內(nèi)積氣胃腸道大量積氣使腹 部 呈球形，見于腸梗阻或腸麻痹。當(dāng)胃腸穿孔時(shí)，形成腹腔內(nèi)積氣 為氣腹腹內(nèi)巨大腫塊例如：巨大卵巢囊腫,Abdominal Distention,,Obesity,Air or Gas,Ovarian Cysts Large,

3、Ascites,,腹水引起的全腹膨隆,局 部 膨 隆,原因：臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、 炎癥性包塊、胃腸脹氣 腹壁腫物、疝 hernia,視 診 內(nèi) 容,膨隆的部位膨隆的外形是否與呼吸有關(guān)是否與體位有關(guān)有無搏動(dòng),白 線 疝,腸 型,腹部凹陷,全腹凹陷舟狀腹 scaphoid abdomen消瘦、脫水者慢性消耗性疾病神經(jīng)性厭食等,舟 狀 腹,呼吸運(yùn)動(dòng),正常人呼吸運(yùn)動(dòng)腹

4、式呼吸 男性及兒童胸式呼吸 成年女性,呼吸運(yùn)動(dòng),腹式呼吸減弱腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠腹式呼吸消失胃腸穿孔所致急性腹膜炎 、膈肌麻痹腹式呼吸增強(qiáng)癔癥性呼吸、胸腔積液,腹壁靜脈,正常人一般無腹壁靜脈曲張常見曲張?jiān)蜷T靜脈高壓水母頭狀 caput medusae上腔靜脈梗阻下腔靜脈梗阻腹壁靜脈血流方向的辨別：指壓法,腹壁靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,腹壁靜脈曲張,腹壁靜脈血流方向

5、,胃腸型和蠕動(dòng)波,胃型或腸型 (gastric or intestinal pattern)蠕動(dòng)波 peristalsis臨床意義：胃腸道梗阻,腸 型,腸型,,腹壁情況,皮疹 、色素 、腹紋 、疤痕 疝、臍部 、腹部體毛 、腹股溝 銀白色條紋：腹壁真皮裂開見于肥胖或經(jīng)產(chǎn)婦 紫色條紋：(紫紋)見于庫欣綜合征 臍周或下腹部發(fā)藍(lán)[Cullen sign]：見于宮外孕破裂或出血性胰腺炎 兩邊腰部發(fā)藍(lán)[G

6、rey –Turner sign]：見于出血性胰腺炎或絞窄性腸梗阻,腹 紋,紫 紋,臍疝和體毛,第三節(jié) 觸診,觸診注意事項(xiàng)患者體位仰臥位、低枕、手置于軀干兩側(cè)、腿彎曲排空膀胱，腹式呼吸觸診手法淺觸診深觸診臟器觸診,手 法,右側(cè)前臂與腹表面同一水平手溫暖整個(gè)手掌平放于腹部左下腹開始，逆時(shí)鐘方向，最后臍部注意患者表情,腹壁緊張度,腹壁緊張度,,腹肌張力減弱,全腹肌張力增加,腹壁柔韌具抵抗力,如：腸脹氣 氣腹

7、 大量腹水,板狀腹 board-like rigidity 如：急性彌漫性腹膜炎,局部肌張力增加,腹壁下臟器炎癥波及腹壁引起如急性胰腺炎,,揉面感dough kneading sensation 如：結(jié)核性腹膜炎 癌性腹膜炎,,慢性消耗性疾病大量放腹水后,,,,壓痛 (tenderness),淺表的腹部病變腹腔內(nèi)的臟器病變根據(jù)壓痛部位推測受累的臟器麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛：(Mc Burner point tenderness)膽囊點(diǎn)

8、壓痛,腹部常見疾病的壓痛部位,胃,腎臟,輸尿管,肝、膽,盲腸、闌尾,,,,,,反跳痛 (rebound tenderness),觸診手法觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的食、中、環(huán)指壓于原處稍停片刻，疼痛趨于穩(wěn)定后，迅速將手抬起臨床意義：腹膜壁層受炎癥累及腹膜刺激征(peritoneal irritation sign) 壓痛、肌緊張、反跳痛,臟器觸診,,肝臟觸診,手法單手觸診法、雙手觸診法、鉤指觸診法肝臟觸診注意點(diǎn)觸診最

9、敏感為示指端橈側(cè)腹直肌外緣外側(cè)需密切配合呼吸可從髂前上棘平面開始觸診腹水：浮沉觸診法（三指垂直連續(xù)沖擊）,,,,,與其他臟器鑒別,橫結(jié)腸：索條狀腹直肌腱劃（左右對稱，不隨呼吸移動(dòng)）右腎下極 （深，圓鈍，不向兩側(cè)延伸）,肝臟觸診內(nèi)容,大小 (肝腫大 hepatomegaly)質(zhì)地邊緣和表面狀態(tài)壓痛搏動(dòng)肝區(qū)摩擦感肝-頸靜脈反流 hepatojugulor reflux,正常肝臟,肋緣下未及或< 2cm，劍突

10、下<3cm質(zhì)地軟邊緣銳表面光滑無壓痛,肝臟質(zhì)地,質(zhì)軟（如觸口唇）：正常質(zhì)韌（如觸鼻尖）：急性肝炎，慢性肝炎質(zhì)硬（如觸前額）：肝硬化、肝癌波動(dòng)感: 肝囊腫，肝膿腫,肝觸診臨床意義,肝瘀血：肝頸靜脈回流征陽性為其特征,肝-頸靜脈反流,評估右心功能右心衰竭引起肝瘀血腫大時(shí)壓迫肝區(qū)觀察頸靜脈怒張程度,肝-頸靜脈反流,脾臟觸診,觸診手法:單手觸診法雙手觸診法,,,脾臟觸診內(nèi)容,大小 質(zhì)地邊緣和表面狀態(tài)

11、壓痛肝區(qū)摩擦感,脾臟腫大的測量,測量第I線：又稱甲乙線， 輕中度腫大是只用此線第II線：甲丙線第III線：丁戊線,脾臟腫大(splenomegaly),脾腫大記錄輕度腫大：肋下2cm，在臍水平面以上重度腫大：超過臍水平面和前正中線 又稱巨脾,臨床意義,輕度腫大：急慢性肝炎、傷寒中度腫大：肝硬化、白血病高度腫大：慢粒、血吸蟲性肝纖維化壓痛：脾膿腫、脾梗塞,膽囊

12、觸診,觸診手法: 單手滑行觸診法 鉤指觸診法,膽囊觸診,正常不能觸及腫大膽囊：梨形或卵圓形囊樣感，光滑，張力高，隨呼吸移動(dòng),膽囊腫大臨床意義,有壓痛：急性膽囊炎無壓痛：壺腹周圍癌有實(shí)性感：膽囊結(jié)石或膽囊癌,膽囊觸診,墨非氏征（Murphy 征）檢查手法膽囊觸痛Murphy 征陽性Courvoisier 征黃疸進(jìn)行性加重、膽囊顯著腫大、無壓痛臨床意義：提示胰頭癌,,

13、,腎臟觸診,腎臟觸診：正常人腎一般不易觸及 腎臟易觸到見于：瘦長體型、腎下垂、游走腎腎腫大：腎孟積水、腎腫瘤、腎囊腫等腎臟和尿路炎癥、疾病時(shí)，常見的壓痛點(diǎn)部位：季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn),Palpate Right Kidney,,Palpate Left Kidney,腎臟壓痛點(diǎn),肋脊點(diǎn),肋腰點(diǎn),,,季肋點(diǎn),上輸尿管點(diǎn),中輸尿管點(diǎn),,,,液波震顫 (fluid wave thrills),波動(dòng)感腹腔內(nèi)大

14、量游離液體3000ml－4000ml,液波震顫,,振水音 (succusion splash),胃內(nèi)有多量液體和氣體存留檢查方法：沖擊法觸診振動(dòng)胃部，可聞及氣、液撞擊的聲音正常：餐后，飲大量液體異常：出現(xiàn)于空腹，餐后6－8小時(shí)以上，——胃排空障礙,振水音,第四節(jié) 叩 診,方法：直接叩診、間接叩診腹部叩診音： 正常：大部分區(qū)域?yàn)楣囊?明顯鼓音：胃腸高度脹氣、胃腸穿孔 濁音或?qū)嵰簦捍罅扛顾?、腹腔腫瘤、臟器

15、腫大,叩診內(nèi)容,肝臟和膽囊叩診胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診移動(dòng)性濁音肋脊角叩診膀胱叩診,肝臟叩診,肝上界：(肝相對濁音界)右鎖骨中線上：其上界在第5肋間右腋中線上：其上界在第7肋間右肩胛線上：其上界在第10肋間正常下界：右季肋下緣肝上下徑：9－11cm,Measure Liver Span,,肝濁音界異常的臨床意義,肝濁音界擴(kuò)大：肝癌，肝膿腫，肝炎，肝淤血，膈下膿腫肝濁音界縮?。杭毙愿螇乃溃斡不?，肝濁音界消失：胃腸道穿孔

16、,肝濁音界異常的臨床意義,肝濁音界上移：右肺纖維化，右下肺不張肝濁音界下移：肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸,肝區(qū)叩擊痛,肝膿瘍肝炎肝癌,胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診,胃泡鼓音區(qū)：位于前胸下部肋緣上，正常成人長徑中位數(shù)為9.5厘米，寬徑為6.0至7厘米 鼓音區(qū)縮小或消失見于中重度脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、脾臟：在左腋中線上進(jìn)行叩診，正常在腋中線第9一10肋之間叩到脾濁音，長度約4-7厘米,移動(dòng)性濁音 (shift fullness)

17、,原理：水的重力叩診方法：從臍平面開始向左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時(shí)，板指不動(dòng)，右側(cè)臥位，繼續(xù)叩診同樣方法右側(cè)叩診需在鼓音變濁音時(shí)變化體位臨床意義：檢測1000ml以上游離腹水,Percuss for Shifting Dullness,,移動(dòng)性濁音,誤為腹水的鑒別,腸管內(nèi)大量積液巨大卵巢囊腫仰臥時(shí)濁音在腹中部、鼓音在兩側(cè) 濁音不呈移動(dòng)性。尺壓試驗(yàn)：向下加壓感搏動(dòng),卵巢囊腫和腹水,肋脊角叩擊痛,,第五節(jié) 聽 診,腸鳴音

18、血管雜音 摩擦音 搔刮試驗(yàn),腸鳴音,,腸鳴音,血管性雜音,腎動(dòng)脈狹窄 左右上腹收縮期血管雜音腹主動(dòng)脈瘤 腹中部收縮期雜音，該部可觸到搏動(dòng)包塊腹主動(dòng)脈狹窄 腹中部收縮期雜音，病人下肢血壓低于上肢門脈高壓伴側(cè)支循環(huán)形成 臍周或上腹部靜脈性雜音為連續(xù)翁鳴聲,Auscultate Vascular Sounds,,總 結(jié),掌握腹部檢查方法：視、聽、叩、觸移動(dòng)性濁音、肝濁音界叩診肝、脾、膽囊觸診 熟悉腹部

19、常見體征及其臨床意義肝脾腫大腹水,視 診,*腹部外形 呼吸運(yùn)動(dòng)*腹壁靜脈*胃腸型和蠕動(dòng)波其他：*腹股溝，疝,觸 診,*肌張力*壓痛,反跳痛*肝脾觸診液波震顫*振水音,叩診內(nèi)容,*肝臟和膽囊叩診胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診*移動(dòng)性濁音叩診膀胱叩診肋脊角叩診,聽 診,*腸鳴音 *血管雜音 摩擦音 搔刮試驗(yàn),腹部常見病變的主要癥狀及體征,,消化性潰瘍,指發(fā)生在胃、十二指腸的慢性潰瘍發(fā)生機(jī)制：與胃酸、胃蛋

20、白酶的消化作用、幽門螺桿菌感染及非甾體類抗炎藥有關(guān)上腹痛特點(diǎn)：部位 性質(zhì) 節(jié)律性 周期性 長期性體征：潰瘍活動(dòng)時(shí)，上腹部常有壓痛并發(fā)癥：出血 穿孔 幽門梗阻 癌變,急性腹膜炎,腹膜受到細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)如胃、腸、胰液、膽汁等的剌激引起分類：彌漫性和局限性 ；原發(fā)性和繼發(fā)性；無菌性或感染性臨床表現(xiàn)：常見于潰瘍穿孔和外傷性胃腸穿孔，上腹部劇烈疼痛、惡心和嘔吐體征：典型三聯(lián)征

21、腹肌緊張、壓痛 、反跳痛,急性腹膜炎,體征： 視診：急性危重病容，全身出汗，表情痛苦，臉色灰白，呼吸急促腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失 觸診：腹膜炎三聯(lián)征，胃穿孔時(shí)出現(xiàn)板狀腹 叩診：肝濁音縮小或消失，腹腔內(nèi)有較多液體時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音 聽診：腸鳴音減弱或消失,急性闌尾炎,癥狀 早期上腹或臍周模糊不清輕壓痛，數(shù)小時(shí)后右下腹有顯著而固定壓痛和反跳痛 體征

22、 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛和反跳痛 結(jié)腸充氣征（羅氏征：Rovsing sign)陽性 腰大肌征陽性提示闌尾位于盲腸后位,肝硬化,病因： 癥狀：臨床上分代償期和失代償期 代償期：癥狀輕微，常缺乏特征性 失

23、代償期：肝功能減退表現(xiàn) 全身癥狀 消化道出血 內(nèi)分泌失調(diào) 門脈高壓癥 腹腔積液、側(cè)支循環(huán)建立和開放、脾大,肝硬化,體征：全身視診：略 腹部視診：蛙形膨隆，腹壁靜脈曲張，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，可見臍疝 觸診：肝晚期縮小，變硬?？捎|及腫大脾贓，液波震顫陽性 叩診：可叩出