診斷學(xué)基礎(chǔ)心電圖診斷全套

1、心電圖診斷(上),中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院徐 浩,《診斷學(xué)基礎(chǔ)》講稿,,心電圖是怎樣產(chǎn)生的？,靜息膜電位的形成化學(xué)力和電學(xué)力達(dá)到平衡,心電是怎樣形成的？,極化？,動作電位,0相：Na+ 快速內(nèi)流所致1相： K+快速外流所致2相：K+ 外流和 Ca2+ 、 Na+內(nèi)流所致3相：K+ 快速外流所致4相：K+ 內(nèi)流和 Ca2+ 、 Na+外流所致,心電是怎樣形成的？,除極

2、？,復(fù)極？,靜息電位與動作電位,,,＋,－,,,,,＋,－,,,,Na+(Ca2+),＋,－,＋,－,,,－,＋,－,＋,刺激,,,,,,＋,－,,K+,,,,,,,,,,,,,＋,－,,,＋,－,,,－,＋,,心電圖是怎樣產(chǎn)生的？,心電圖原理,,離子的內(nèi)外流導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)、外膜電位變化,電活動在心肌細(xì)胞間傳導(dǎo),經(jīng)體外連接心電圖機(jī)放大、描記,,,標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,各波形及間期的意義,心電圖各波段意義,P波：反映左、右心房除極P-

3、R間期：反映激動從竇房結(jié)發(fā)出后經(jīng)心房、房室交界、房室束、束支及普肯野纖維網(wǎng)傳導(dǎo)心室肌所需要的時間QRS波群：反映左、右心室除極S-T段：反映心室早期緩慢復(fù)極T波：反映心室晚期快速復(fù)極Q-T間期：代表左、右心室除極與復(fù)極全過程U波：心室肌的后繼電位,,,12導(dǎo)聯(lián)ECG的空間定位：雙極肢導(dǎo)(額面)I: RA (-) to LA (+) (右?左、側(cè)面)II: RA (-) to LF (+) (上?下) III: LA

4、 (-) to LF (+) (上?下)加壓單極肢導(dǎo)(額面)aVR: RA (+) to [LA & LF] (-) (向右)aVL: LA (+) to [RA & LF] (-) (向左)aVF: LF (+) to [RA & LA] (-) (向下)單極胸導(dǎo)(水平面) V1, V2, V3: (后?前)V4, V5, V6:(右?左、側(cè)面),,心電圖的波形方向,,,心電向量環(huán)與心電圖,

5、,,,心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極過程中所產(chǎn)生的心電位，既有數(shù)量大小，又有一定方向，稱為心電向量。,心電圖測量方法與各波段異常意義,,,心電圖測量方法,心率的計(jì)算心電圖各波、段、間期的測量各波的振幅(電壓)－P/QRS/T各波的時間－P/QRS/T室壁激動時間 (VAT)間期－PR間期，QT間期S-T段移位心電軸測定,心率＝60/R-R(或P-P )間距平均值(s) 【正常范圍60～100次/分】,P 波P波代表著右房和左房

6、的順序激動，因此，P波出現(xiàn)切跡和雙相波是常見的竇性P波在II導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，II、V1導(dǎo)聯(lián)最明顯P 波時限 - 0.02 mm?s,右房大 (RAE),P 波電壓> 0.25mv，IPI > 0.03 mm?s,左房大 (LAE),P 波時限> 0.12s (通常II導(dǎo)聯(lián))肢導(dǎo)聯(lián) P 波常有切跡，兩峰間期 > 0.04sV1導(dǎo)Ptf(P-terminal force) < - 0.04

7、mm?s,PR 間期,正常: 0.12 - 0.20sPR間期縮短: < 0.12s  預(yù)激綜合征:結(jié)性心律逆?zhèn)餍姆?II, III, aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置)：逆行P可見于 QRS波前 (通常PR間期縮短), 埋于QRS中, 或在QRS后出現(xiàn)異位心房節(jié)律(起源于房室結(jié)附近)：由于心房激動靠近房室結(jié)所致，P波形態(tài)不同于竇性P波正常變異,PR 間期異常,PR間期延長: > 0.20s I 度 AVB (

8、PR間期通常是恒定的) II 度 AVB(PR 間期可能正?；蜓娱L; 有些P波未能下傳) I 型 (文氏現(xiàn)象): PR間期逐漸延長，直至脫落一個P波II 型 (莫氏): 固定 PR 間期加上P波未下傳II 度 AVB(房室分離): 有些PR間期可能延長，但P波與QRS波是分離的 (即不匹配).,房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),I度AVB,房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),II度I型AVB,房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),II度II型AVB,房室傳

9、導(dǎo)阻滯(AVB),III度AVB(房室分離),QRS 波,正常時限 0.06 - 0.10sQRS 時限延長(>0.10s): QRS 時限 0.10 - 0.12s 不完全RBBB or LBBB非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延緩(IVCD)某些左前/后分支傳導(dǎo)阻滯患者QRS 時限 > 0.12s 完全性 RBBB or LBBB非特異性IVCD室性異位節(jié)律(如室速、起搏器心律),V1導(dǎo)聯(lián)終末R‘波提示晚期

10、的向前除極I, aVL, V6終末S波提示晚期向右除極aVR導(dǎo)聯(lián)終末R波提示晚期的向右除極,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 RBBB,V1導(dǎo)聯(lián)終末S波提示晚期的向后除極I, aVL, V5,V6終末R波提示晚期向左除極；通常為寬的單相R 波，另外，從V1到V3 R波遞增不良也很常見,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 LBBB,最常見的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯電軸左偏，通常-45～ -90度；II, III, aVF導(dǎo)聯(lián)呈 rS 波I 和/或 aVL 導(dǎo)聯(lián)小q波,室內(nèi)傳導(dǎo)

11、阻滯——LAFB,LAFB,I AVB，RBBB，LAHB,,不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(IVCD),QRS時限 >0.10s不符合特定束支或分支阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)引起不定型IVCD的原因:心室肥厚(尤其是LVH)心肌梗死(所謂梗死周圍阻滯)藥物,尤其是IA 和IC類抗心律失常藥高血鉀,QRS形態(tài)和電壓異常,正常胸導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)較恒定，肢導(dǎo)聯(lián)變化大，但也有一定規(guī)律性。QRS 振幅因人而異，在不同導(dǎo)聯(lián)差別也很大，主要取決于心室大小及胸

12、導(dǎo)電極與心室間距離V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，R/S1，RV5<2.5mv，超過此值常提示左心室肥大II導(dǎo)聯(lián) QRS波絕大多數(shù)是直立的， aVR導(dǎo)聯(lián) QRS波是倒置的。RaVR<0.5mv，超過此值提示右心室肥大；aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)不定， RaVL<1.2mv， RaVF<2.0mv，超過此值常提示左心室肥大,QRS形態(tài)和電壓異常,胸前導(dǎo)聯(lián): 小r波見于V1或V2導(dǎo)聯(lián)，并逐漸遞增至V5，V6導(dǎo)聯(lián)R

13、波通常小于 V5導(dǎo)聯(lián)R波.相反, s波見于V6 或V5導(dǎo)聯(lián)，并逐漸加深至 V2導(dǎo)聯(lián). V1導(dǎo)聯(lián)S波通常小于 V2導(dǎo)聯(lián)S波.R/S移行見于 V3或V4導(dǎo)聯(lián).小的“間隔” q波可見于 V5和V6導(dǎo)聯(lián).,順鐘向轉(zhuǎn)位？,逆鐘向轉(zhuǎn)位？,LVH,LVHRV5>2.5; RaVF>2.0; SV1+RV5>4.0(男) SV1+RV5>3.5(女),RV1>1.0mv; R/S>1；RaVR>0.5m

14、v，電軸右偏 105; 右房大,RVH,QRS形態(tài)和電壓異常,若6個肢導(dǎo)中正向波與負(fù)向波電壓的絕對值之和均小于0.5mv，或(和)每個胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群電壓的絕對值之和均小于1.0mv，稱為低電壓，前者又稱為肢導(dǎo)低電壓。常見于肺氣腫、心包積液、全身水腫、心肌梗死、心肌炎、心肌病、縮窄性心包炎、胸腔積液、氣胸等，也可見于少數(shù)正常人。,QRS形態(tài)和電壓異常,Q波正常人除aVR導(dǎo)聯(lián)可見Qr、QS型，V1、V2導(dǎo)聯(lián)可呈QS型外，其它導(dǎo)聯(lián)Q波時

15、限應(yīng)<0.04s，振幅<1/4 R，而且無切跡。超過正常范圍的Q波稱為異常Q波，常見于心肌梗死。,ST段,ST段移位選擇基線較平直的導(dǎo)聯(lián)；一般應(yīng)與T-P段相比較，如因心動過速等原因T-P段不明顯時，可與P-R段相比較；斜行向上的S-T段，以J點(diǎn)作為判斷S-T移位的依據(jù)斜行向下的S-T段，應(yīng)在J點(diǎn)后0.08s處進(jìn)行測量,ST 段下移上斜性upsloping水平性horizontal下斜性downsloping,

16、ST段,ST下移超過正常范圍心肌缺血、心肌損害；低血鉀；洋地黃作用；心室肥厚；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；WPW；室性節(jié)律；,Note: "horizontal" ST depression in lead V6,,LAH，LVH,,ST段,ST段上抬早復(fù)極綜合征；急性心肌梗死(弓背向上)；室壁瘤；變異性心絞痛；急性心包炎(弓背向下),正常ST 段抬高：見于有大S波的導(dǎo)聯(lián)(如V1-3)

17、, 通常形態(tài)是凹面向上的 (concave upward). ST 段呈凹面向上抬高也可見于其他導(dǎo)聯(lián)，通常稱作早復(fù)極 (early repolarization)，如見于 V4-6導(dǎo)聯(lián),,ST段弓背向上或平直抬高(Convex or straight upward) ，提示透壁損傷或梗塞,T波,,形態(tài)不對稱的寬大、光滑的波，前支較長，后支較短；方向正常 T 波通常與 QRS 主波方向相同(右胸導(dǎo)聯(lián)除外)，正常ECG上， I, I

18、I, V3-6 導(dǎo)聯(lián)T波通常是直立的，aVR導(dǎo)聯(lián)是倒置的 電壓在以R波為主導(dǎo)聯(lián)中，T波不應(yīng)低于R波的1/10胸導(dǎo)聯(lián)(V2～V4)T波有時可高達(dá)1.5mv，但V1的T波一般不應(yīng)超過0.4mv若胸導(dǎo)聯(lián)T波均直立，則TV5不應(yīng)低于TV1,T波,T波倒置、低平或雙向心肌缺血/心梗；心肌炎；低血鉀；洋地黃作用心室肥厚；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；WPW；室性節(jié)律；,ST 段和 T 波從某種意義上講，ST段這種說法并不恰當(dāng)，因?yàn)镾T段很

19、難與T波截然分開。通常ST-T起自 J點(diǎn)(QRS結(jié)束處)，是一平滑、連續(xù)的波形，緩慢上升至T波峰點(diǎn)，繼而較快速地降至等電位線或U波起始處。因而，T波是不對稱的。有些正常人，尤其是女性，T波是對稱的，也可以見到水平的界限分明的 ST段,ST-T共同反映心室復(fù)極情況原發(fā)性ST-T改變(心室除極順序正常)提示心肌病損繼發(fā)性ST-T改變(心室除極順序異常)不一定有心肌的損害，如WPW、室性節(jié)律、束支傳導(dǎo)阻滯,ST-T異常,ST-T改變

20、的特異性更多地來自臨床資料，而非心電圖本身，因此常用“非特異性ST-T改變”的術(shù)語。但這并不是說心電圖改變不重要！臨床醫(yī)生有責(zé)任去探究心電圖改變的臨床意義。,ST-T異常,QT 間期,QT 間期QT間期長短與心率快慢密切相關(guān)；在心率60～100次/分，QT間期正常值為0.32～ 0.44s  QTc = (QT)/ RR (秒)的平方根，QTc< 0.44s,QT 間期,QT 間期延長心肌缺血、心肌損害；心室

21、肥大；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；低血鈣、低血鉀；藥物因素(奎尼丁、胺碘酮) QT 間期縮短高血鈣洋地黃效應(yīng),QT 間期,長 QT 間期綜合征-易引起惡性室性心律失常，暈厥和猝死，典型心律失常為尖端扭轉(zhuǎn)室速. 常見原因: 藥物(許多抗心律失常藥, 三環(huán)類，吩噻嗪,其它)電解質(zhì)紊亂( K+, Ca++, Mg++降低) CNS 疾病(尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血, 中風(fēng), 腦外傷) 遺傳性 LQTS 冠心病 (某些心梗后患者)

22、,,U波,出現(xiàn)于T波后0.02s～0.04s電壓低于同導(dǎo)聯(lián)T波其方向與T波方向一致一般以胸導(dǎo)聯(lián)(尤其V3)較清楚,U波,U波升高(>T/2)血鉀低(ST段下移、T波低平及U波明顯三聯(lián)征)服用奎尼丁、洋地黃U波倒置高血壓性心臟病冠心病心肌缺血,LQTS患者V6 導(dǎo)聯(lián)顯示巨大的負(fù)向TU融和波; V1導(dǎo)聯(lián)U波明顯直立,,,額面QRS電軸,正常: -30～+90,I III,,,,,,,,,電軸正常

23、電軸左偏電軸右偏極度右偏,簡易測量電軸方法,首先尋找肢導(dǎo)聯(lián)中等電位(負(fù)向波、正向波大小基本相等)的導(dǎo)聯(lián)，電軸方向即與之垂直；如沒有，找一下肢導(dǎo)聯(lián)中有無高度或深度差不多的導(dǎo)聯(lián)，電軸方向即位于二者夾角正中。,額面QRS電軸,電軸左偏: > -30o  左前分支阻滯 (LAFB): rS complex in leads II, III, aVF, small q in leads I and/or aVL, and

24、axis -45o to -90o 某些II導(dǎo)聯(lián)呈Qr 的下壁心?；颊?(making lead II 'negative')同時合并下壁心梗和LAFB (QS or qrS complex in lead II)某些 LVH患者某些 LBBB患者某些 WPW 綜合征 (large negative delta wave in lead II),電軸右偏: > +90o左后分支阻滯 (LPFB): I導(dǎo)

25、聯(lián)rS, II, III, aVF 導(dǎo)聯(lián)qR (但必須首先根據(jù)臨床除外引起右室負(fù)荷增加的原因)引起右室負(fù)荷過重和肺動脈高壓的許多疾病I and aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Qr 或QS的高側(cè)壁 MI某些 RBBB某些 WPW syndrome 兒童, 青少年, 及部分 年輕的成年患者,QRS 電軸: +150o to -90o (I 導(dǎo)聯(lián)和II導(dǎo)聯(lián)均為負(fù)向波) 考慮是否肢導(dǎo)聯(lián)接錯 (通常為左右手反接)右位心某些復(fù)雜先天性

26、心臟病 (e.g., transposition)某些室速患者,電軸左偏,電軸右偏,解讀心電圖的方法,解讀心電圖的方法,檢查導(dǎo)聯(lián)是否接錯？紙速？偽差？心率計(jì)算節(jié)律分析各波段測量及波形觀察結(jié)合病史、既往ECG等其它情況,偽差的識別,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1mv,心率,正常竇性心律時，靜息時心率 100 bpm 為心動過速,心率異常,節(jié)律分析,指出基本節(jié)律

27、  (如 “正常竇律”, “房顫”等)尋找可能存在的異常節(jié)律 (如早搏、逸搏等)分析各異常節(jié)律點(diǎn)來源 （房性、交界性或室性）,波形描述,仔細(xì)分析12導(dǎo)聯(lián)心電圖，按照出現(xiàn)的順序檢查這些波形可能存在的異常：P波, QRS波, ST段, T波,... 不要忘記U波.  P 波 : 是否太寬？太高？形狀特殊(即是否為異位起搏點(diǎn))等?  QRS 波: 尋找病理性Q波，電壓異常，等等. ST

28、段: 尋找有無異常ST 抬高和/或下移. T 波: 尋找異常倒置T波. U 波: 尋找顯著的U波或倒置 U波,心電圖解讀,在以上分析基礎(chǔ)上得出結(jié)論. 將ECG分為“正?！? 或“異?！眱煞N. 有時如不能肯定某些ECG改變的意義時也可采用“臨界”、“可疑”、“大致正?！钡刃g(shù)語。要寫出所有異常發(fā)現(xiàn)，以下為舉例說明：  下壁心梗(可能為急性) 陳舊前間壁心梗左前分支阻滯 (LAFB)左室肥厚 (LV

29、H)ST-T 改變心房纖顫,與既往ECG對照,如果患者有既往的心電圖，要把當(dāng)前心電圖與既往心電圖作對比，看是否出現(xiàn)明顯的改變。這些改變對于臨床決策可能具有重要的參考價值,異常心電圖 心律失常 心肌梗死,室上性心律失常,房性早搏交界性早搏房顫房撲異位房速和節(jié)律多源性房速陣發(fā)性室上速

30、交界區(qū)節(jié)律和心動過速,,1、房 早,,,,,,,不下傳,差異傳導(dǎo),正常傳導(dǎo),左束支不應(yīng)期,右束支不應(yīng)期,,,2、交界性早搏,,,,A,V,交界性早搏,,,,P波在QRS波前,P波在QRS波中,P波在QRS波后,,,,,,,,,,,Atrial fibrillation is the result of multiple wavelets of depolarisation (shown by arrows) moving arou

31、nd the atria chaotically, rarely completing a re-entrant circuit,3、房顫 (Af),Af，LBBB,,Af 并III度AVB,,Atrial flutter is usually the result of a single re-entrant circuit in the right atrium (top); atrial flutter showing obvio

32、us flutter waves (bottom),4、房撲(AF):,5、房性心動過速,,,Atrial tachycardia with 2:1 block in patient with digoxin toxicity,6、多源性房速(MAT),Multifocal atrial tachycardia,7、陣發(fā)性室上速(PSVT),An atrioventricular nodal re-entrant tachycardia

33、,Termination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia,Mechanisms for orthodromic (left) and antidromic (right) atrioventricular re-entrant tachycardia,8、交界區(qū)心律和心動多速,交界區(qū)逸搏,交界區(qū)逸搏心律,加速性交界區(qū)心律,非陣發(fā)性交界性心動過速,室性心律失常,室早差傳與室

34、早室速加速性室性自主心律室性逸搏心律室性并行心律,1、室性早搏,1、室性早搏,寬大畸形的原因QRS寬 心肌組織傳導(dǎo)慢于正常傳導(dǎo)系統(tǒng)QRS波很高很深 室早起源于一側(cè)心室，因此該心室除極先于 另一側(cè)心室，沒有來自于對側(cè)的相反的除極,,,2. 差傳與室早的鑒別,有無P波；代償間歇是否完全；Long-Short Rule (Ashman Phenomenon)QRS形態(tài)

35、分析提早出現(xiàn)的時間,In the above ECG the wide premature QRS is a PVC because of the >0.06s delay from onset of the QRS to the nadir of the S wave (approximately 0.08s).,,3、室速,,,,4、加速性室性自主心律,5、室性逸搏心律,6、室性并行心律,心肌梗死,,,,,,,,,梗死定位,

36、前間壁 V1, V2, (V3)前壁 (V2), V3, V4,(V5)廣泛前壁 V1~V6, (I, aVL)側(cè)壁 V5, V6, I, aVL前側(cè)壁 V4, V5, V6高側(cè)壁 I, aVL下壁 II, III, aVF后壁

37、 V7, V8, V9右室 V3R, V4R, V5R,下壁心梗,陳舊下壁心梗,急性下后壁心梗,,,右室心梗. 右胸導(dǎo)聯(lián)尤其是V4R ST抬高 >1mm,前間壁心梗,高側(cè)壁心梗,,Non-Q Wave MI,心梗時ST-T動態(tài)變化，而未形成病理性Q波 (患者有典型胸痛癥狀和/或心肌特異性酶學(xué)升高)雖然臨床希望通過出現(xiàn)特異ST-T改變的導(dǎo)聯(lián)來定位NQMI的部位,但實(shí)際上這僅適用于ST段抬高型者,N

38、on-Q Wave MI,動態(tài)ST-T改變可能包括以下形態(tài):  只有ST段下移(常見)只有ST段弓背向上或平直抬高 (不常見) 僅有對稱性T波倒置(常見)以上變化兼而有之,Non-Q Wave MI,Example: Anterolateral ST-T wave changes,實(shí)戰(zhàn)演習(xí),,,II度I型AVB,RAH,,,AF with slowed ventricular response,2nd degree

39、AV block type II (Mobitz),LVH with strain,,Bigeminy of VP,,VT,Extensive anterior myocardial infarction,WPW并Af,LVH，LAH，I AVB，RBBB,,AF, RBBB,,預(yù)激綜合征,非陣發(fā)性交界性心動過速，RBBB, VP,III-AVB, ventricular escape rhythm,,,Accelerated vent

40、ricular rhythm,,Junctional rhythm,,Acute anteroseptal Q wave infarction,,SB, AP, RBBB,,Sinus arrest, junctional escape,,Sinus arrhythmia, AP, LAHB, AMI(anterolateral),,OMI(inferior), LAH, RBBB,III AVB, Junctional Escape

41、Rhythm, VP,,I AVB, OMI(inferior), LBBB, LAH,Sinus rhythm with 1st degree AV block; occasional PVC,AT(2:1),I AVB, RBBB, Sinus pause,LAHB(rate-dependent),,SB, VP, RBBB, LAHB,OMI(anterior),,I AVB, LVH with strain,OMI(infer