艾諾聯(lián)合 ppt課件

1、,ERAS理念下的術(shù)后鎮(zhèn)痛思考,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 張 野,麻醉醫(yī)生,,麻醉理念,,術(shù)后疼痛管理：ERAS重要環(huán)節(jié),,,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,,術(shù)后急性疼痛管理的現(xiàn)狀,鎮(zhèn)痛效果50%以上患者的圍術(shù)期疼痛沒有得到有效的治療20~40%患者經(jīng)歷嚴(yán)重的疼痛,我國術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,廣東省術(shù)后鎮(zhèn)痛實(shí)施比例,黃文起等。廣東省術(shù)后鎮(zhèn)痛調(diào)查,術(shù)后即刻疼痛,我院進(jìn)入PACU患者抽樣,PACU 患者,術(shù)后即

2、刻疼痛,各科室和手術(shù)種類分布情況,術(shù)后疼痛控制不足危害嚴(yán)重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36,術(shù)后疼痛對機(jī)體各系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響,臨床麻醉學(xué)雜志. 2010.26(3):190-197.,,術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素術(shù)后長期疼痛是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素,心肌氧耗增加,心臟功能影響,肺不張、低氧血癥、肺炎,肺功能影響,惡心、嘔吐、麻痹性腸梗阻,胃腸道影響,深靜脈栓塞、肺動脈栓塞

3、,術(shù)后高凝狀態(tài),水鈉潴留,內(nèi)分泌反應(yīng),心理情緒、睡眠障礙,日間手術(shù)后患者當(dāng)日返院原因：疼痛占第一位,313例病人,Anesth Analg 2003;97:534 –40.,返院原因,疼痛占第一位,術(shù)后疼痛治療的臨床意義,徐建國. 疼痛藥物治療學(xué). 人民衛(wèi)生出版社. 2007.,,有助于減輕術(shù)后分解激素異常增高、高代謝反應(yīng)和免疫異常,使恢復(fù)期更平穩(wěn)；有效減低慢性疼痛綜合征的發(fā)生,縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用,,有效緩解術(shù)后疼痛不僅有

4、人道目的，更有顯著的生理意義和社會意義、減輕病人痛苦使手術(shù)后循環(huán)、呼吸和胃腸道等器官因傷害性刺激導(dǎo)致的病理改變得到抑制,靜脈自控鎮(zhèn)痛腰麻、硬膜外導(dǎo)管留置自控鎮(zhèn)痛周圍神經(jīng)置管自控鎮(zhèn)痛切口和關(guān)節(jié)腔內(nèi)自控鎮(zhèn)痛周圍神經(jīng)阻滯其他路徑（鼻內(nèi)，經(jīng)皮）非藥物技術(shù) ……,術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù),鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物NSAID類(包括帕瑞昔布、氟比洛酚酯等)阿片受體激動-拮抗劑（布托啡諾、賁他佐辛、地佐辛等）對乙酰氨基酚NMDA

5、拮抗劑(氯胺酮、右美沙芬)α 2受體激動劑(可樂定，右美托咪定)其他,術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物,Guidelines on the Management of Postoperative Pain -APS,,The Journal of Pain, 2016, ( 2): 131–157,疼痛評估方法,VRSs,VRS,VAS,PT,FRS,疼痛治療,推薦采用多模式方法治療術(shù)后疼痛。,多模式鎮(zhèn)痛推薦方案（1）,能口服用藥，減少靜脈用藥。避免肌

6、肉注射用藥。如果靜脈，強(qiáng)烈推薦PCAPCA應(yīng)用在無阿片應(yīng)用史的病人不推薦常規(guī)應(yīng)用阿片背景用藥在應(yīng)用阿片類作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度和呼吸狀態(tài)及其它不良反應(yīng)對沒有禁忌癥的成人或兒童推薦阿片類與對乙酰胺基酚或NSAID類藥合用建議在大手術(shù)之前，對沒有禁忌癥的病人口服塞來昔布（200－400mg,術(shù)前30min－1h，術(shù)后200mg Bid）建議加巴噴丁和普瑞巴林作為多模式鎮(zhèn)痛用藥（600－1200mg,150-300mg

7、,術(shù)前1-2h),多模式鎮(zhèn)痛推薦方案（2）,強(qiáng)烈推薦胸科手術(shù)應(yīng)用胸膜內(nèi)鎮(zhèn)痛，外科手術(shù)部位的周圍神經(jīng)阻滯；建議局部連續(xù)的神經(jīng)阻滯，如果僅單次注射，建議加用可樂定延長阻滯時(shí)間。在大的胸腹部手術(shù)，特別是有心、肺和腸梗阻并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)病人，建議應(yīng)用軸索鎮(zhèn) 痛（硬膜 外或蛛網(wǎng)膜下腔）不推薦椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛中加入鎂劑、新斯的明、苯二氮卓類、氯胺酮,非阿片類鎮(zhèn)痛藥,結(jié)論：在減少PCA嗎啡用量上，對乙酰胺基酚+NSAID或+奈福泮效果最好。三鎮(zhèn)痛藥單獨(dú)使用

8、（a-2激動劑、非甾體抗炎藥和COX-2抑制劑）是最有效的，曲馬多和對乙酰胺基酚效率最低。,小手術(shù)也會有嚴(yán)重術(shù)后疼痛,結(jié)論：術(shù)后第一天，所謂的中小手術(shù)（如一些腹腔鏡手術(shù)），也會產(chǎn)生沒有預(yù)期的劇烈疼痛。所以這類病人也應(yīng)該有明確的術(shù)后疼痛治療方案。,多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛,,術(shù)后疼痛治療進(jìn)展,,,其鎮(zhèn)痛機(jī)制為作用于中樞藍(lán)斑核脊髓背角的α2受體，降低有傷害作用的肽類，減少（突觸前膜）P物質(zhì)的釋放，抑制疼痛信號向腦傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用Kim SY,et

9、 al.J Vasc Interv Radiol,2013,24(6):779-86.,鎮(zhèn)靜,覺醒系統(tǒng)活躍，是可合作的鎮(zhèn)靜減少睡眠剝奪，減少譫妄減少炎癥反應(yīng)，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定性Shehabi Y, et al. Crit Care Med. 2013;41(8):1983-91.,α2腎上腺素能受體激動劑，劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感活性的作用,一、右美托咪定,,納入30項(xiàng)研究，近1800例患者；圍術(shù)應(yīng)用α2受體激動劑可以降

10、低術(shù)后阿片類藥物用量，減輕疼痛，減少嘔吐的發(fā)生。麻醉恢復(fù)時(shí)間沒有延長。共同的副作用是竇緩和低血壓 α2受體激動劑對慢性疼痛和疼痛過敏作用尚不清楚,Anesthesiology 2012；116(6): 1312-1322.,,28個(gè)RCT，1420名術(shù)中使用DEX患者術(shù)后疼痛減輕術(shù)后阿片類藥物用量減少術(shù)后阿片類藥物副作用發(fā)生少,Pain. 2013.,,2016,2,結(jié)論：右美托咪定可以降低小兒術(shù)后PACU中的阿片類鎮(zhèn)痛藥的使

11、用量,右美托咪定的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用,以右美托咪定為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛關(guān)節(jié)腔的注射用藥在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用神經(jīng)阻滯的復(fù)合用藥在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用阿片類藥物的輔助用藥術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用,Br J Anaesth 2008,2009; Anesthesiology 2012; EJA 2014,Anesth Analg 2015,121(6):1655,右美托咪定與局麻藥混合應(yīng)用,Surg Laparosc Edosc Percutan Tech

12、2016,結(jié)論：右美托咪 定與局麻藥混合用于LC病人腹部戳口局部浸潤麻醉，可以有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，改善患者術(shù)后睡眠,椎管內(nèi)給藥,對于椎管內(nèi)應(yīng)用DEX進(jìn)行了薈萃分析；納入8個(gè)RCT,412名患者；延長椎管內(nèi)麻醉時(shí)間，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，未增加低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。,Niu, X. Y., X. B. Ding, et al. 2013,右美托咪定與局麻藥混合應(yīng)用,表明右美可以增加臂叢神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果和阻滯質(zhì)量。建議右美的劑

13、量為50－60ug注意副作用：運(yùn)動阻滯時(shí)間延長、竇緩和低血壓,結(jié)論：阿片類藥與右美托咪定聯(lián)合鎮(zhèn)痛可以安全有效地用于術(shù)后PCA,,常用的阿片受體激動-拮抗劑,布托啡諾納布啡地佐辛丁丙諾啡 噴他佐辛,布托啡諾,●新型阿片類鎮(zhèn)痛藥Κ阿片受體激動劑, μ受體激動—拮抗劑 κ:μ = 25:4鎮(zhèn)痛強(qiáng)度鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的5~8倍: 與芬太尼相當(dāng)高安全性: 精二類處方呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制輕微僅為嗎啡的1/5，且具有封頂效應(yīng) 循環(huán)系統(tǒng)：

14、對心率和血壓無明顯影響胃腸道系統(tǒng)：惡心嘔吐發(fā)生率低，僅為芬太尼、舒芬1/3;對胃腸功能抑制輕微對δ受體幾乎無活性，不產(chǎn)生煩躁焦慮感 《成人術(shù)后疼痛處理專家共識》推薦藥物,布托啡諾: 對κ受體親和力最強(qiáng),★研究表明: 管理內(nèi)臟痛的重要途徑—激動分布于外周的κ受體,Mellar P. Davis. Pain Research and Treatment. 2012:265605,注： ”+”代表對阿片類受體的親和力，”+”越多親和力越

15、強(qiáng),1、呼吸抑制輕，存在封頂效應(yīng)2、很少引起胃腸活動減少和平滑肌痙攣3、軀體依耐性低,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,20%,40%,60%,80%,100%,VAS評分良好率,83%,87%,2.6次,2.4次,12%,21%,29%,5%,17%,0%,P<0.05,P<0.01,P<0.01,48小時(shí)PCA平均次數(shù),始終未按壓PCA泵,惡 心發(fā)生率,瘙 癢發(fā)生率,,,嗎啡組,布托啡諾組,

16、兩組均無一例需另外追加鎮(zhèn)痛藥物 ，兩組均無呼吸抑制、低血壓和心動過緩（p>0.05）。且在瘙癢和惡心的發(fā)病率上布托啡諾組明顯的低于嗎啡組。,Reedy ME;Morris LE;Brown DL;Snow D;Koehl M;Stone CK. Department of Anesthesiology, Medical College of Ohio, Toledo. 《Acute Care》1991， 12－40－46,布托啡諾

17、靜脈自控鎮(zhèn)痛效果確切，較嗎啡更安全,負(fù)荷量：2mg靜注背景劑量：0.8 mg?h-1鎖定時(shí)間：15min自控劑量：0.2mg,負(fù)荷量：0.5mg靜注背景劑量：0.15mg/h鎖定時(shí)間：15min自控劑量：0.04mg,臨床應(yīng)用—布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛,Finucane BT, Floyd JB, Petro DJ.Postoperative pain relief: a double-blind compari

18、son of dezocine, butorphanol, and placebo. South Med J. 1986 May;79(5):548-52.,布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛較地佐辛起效更快，副作用更少,時(shí)間：min,疼 痛 基 數(shù) 變 化 值,,,臨床應(yīng)用—布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛,右美托咪定聯(lián)合布托啡諾的優(yōu)勢所在,右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于PCIA，顯著降低布托啡諾累積消耗量,諾揚(yáng)®累計(jì)消耗量(mg)

19、,廖玉巍, 等. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2013, 34(1):28-30.,一項(xiàng)研究納入80例擇期全麻下經(jīng)腹子宮全切術(shù)患者。探討右美托咪定對術(shù)后布托啡諾自控鎮(zhèn)痛患者疼痛的影響,右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于PCIA，更少不良反應(yīng)發(fā)生率,廖玉巍, 等. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志. 2013, 34(1):28-30.,發(fā)生率(%),各組Dex(艾貝寧®組)與對照組相比，P＜0.05,一項(xiàng)研究納入80例擇期全麻下經(jīng)腹子宮全切術(shù)患者。探

20、討右美托咪定對術(shù)后布托啡諾自控鎮(zhèn)痛患者疼痛的影響,右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于下腹術(shù)后PCIA，不同劑量間鎮(zhèn)痛評分比較,VAS評分,于顏鋒, 等. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志. 2013, 36(21):29-32.,一項(xiàng)研究納入選擇擇期全身麻醉下腹手術(shù)患者90例，通過不同劑量右美托咪定復(fù)合布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的觀察，研究右美托咪定的最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量,600μg和900μg與0μg相比，P值均＜0.05,(n=30),(n=30),(n=

21、30),右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于下腹術(shù)后PCIA ，不同劑量間鎮(zhèn)靜評分比較,VAS評分,于顏鋒, 等. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志. 2013, 36(21):29-32.,一項(xiàng)研究納入選擇擇期全身麻醉下腹手術(shù)患者90例，通過不同劑量右美托咪定復(fù)合布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的觀察，研究右美托咪定的最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量,600μg和900μg與0μg相比，P值均＜0.05,RSS：1分為煩躁，5～6分為鎮(zhèn)靜過度,(n=30),(n=30),(n=

22、30),右美托咪定聯(lián)合布托啡諾用于下腹術(shù)后PCIA，不同劑量間不良反應(yīng)比較,不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù),P＜0.05,P＜0.05,一項(xiàng)研究納入選擇擇期全身麻醉下腹手術(shù)患者90例，通過不同劑量右美托咪定復(fù)合布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)的觀察，研究右美托咪定的最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量,于顏鋒, 等. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志. 2013, 36(21):29-32.,(n=30),(n=30),,術(shù)后鎮(zhèn)痛管理,PDCA管理術(shù)后急性疼痛,原因分析,,PDCA管理術(shù)

23、后急性疼痛,對策（P）與對策實(shí)施（D）制度培訓(xùn)宣教設(shè)備管理個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案,制 度,制度,培 訓(xùn),對象全院醫(yī)護(hù)人員內(nèi)容制度疼痛評估方法疼痛處理,宣 教,對象：患者主體：麻醉科護(hù)理人員和病區(qū)護(hù)理人員內(nèi)容：鎮(zhèn)痛泵使用方法,管理,APS小組麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、麻醉護(hù)士、外科護(hù)士團(tuán)隊(duì),設(shè) 備,PCA第一臺PCA泵1976年問世，上世紀(jì)90年代引入我國PCA基本組成為：貯藥盒、輸注控制器、自控按鈕主要參數(shù)：背景輸

24、注量、單次給藥劑量,設(shè)備,電子PCAPCA基本組成為：貯藥盒、輸注控制器、自控按鈕主要參數(shù)：負(fù)荷量、背景輸注量、單次給藥劑量、鎖定時(shí)間,設(shè)備,PCA優(yōu)勢,用藥量少血藥濃度恒定與劑量相關(guān)的藥物副作用少使用方便鎮(zhèn)痛及時(shí)止痛效果好,PCA缺點(diǎn),鎮(zhèn)痛藥物治療窗較窄鎮(zhèn)痛藥物使用不足或過量患者個(gè)體差異的存在同一患者在不同時(shí)間對鎮(zhèn)痛藥物需求不同,設(shè)備,PCA問題病患在醫(yī)院內(nèi)相對分散，鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行狀況無法實(shí)時(shí)監(jiān)控管理不規(guī)范信息不

25、暢鎮(zhèn)痛不足或副反應(yīng)干預(yù)不及時(shí)無法建立數(shù)據(jù)庫,無線鎮(zhèn)痛泵,電子PCAZegbee技術(shù)應(yīng)用于鎮(zhèn)痛泵并連接成智能系統(tǒng)集遠(yuǎn)程傳輸、鎮(zhèn)痛管理、質(zhì)控管理、移動查房、麻醉處方管理等一體的信息化術(shù)后疼痛管理系統(tǒng)中央工作站由醫(yī)生監(jiān)控，患者所持鎮(zhèn)痛泵為用戶終端，通過實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況，可實(shí)現(xiàn)及時(shí)關(guān)注鎮(zhèn)痛泵的輸注情況，處理突發(fā)事件，調(diào)整輸注情況到最佳狀態(tài),無線鎮(zhèn)痛泵,優(yōu)勢智能管理智能安全智能編程智能傳輸智能反饋智能評價(jià),無線鎮(zhèn)痛

26、系統(tǒng),安全性與有效性,無線鎮(zhèn)痛泵,臨床應(yīng)用縮短了有效處理時(shí)間，顯著提高PCA 治療后48 h 患者的總體滿意度，實(shí)現(xiàn)患者自控鎮(zhèn)痛的信息化、規(guī)范化管理無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)可以安全有效的用于晚期癌痛患者的鎮(zhèn)痛,河南外科學(xué)雜志,2013,19(2):1-2.,無線鎮(zhèn)痛泵,管理,無線鎮(zhèn)痛泵,管理（本院數(shù)據(jù)）,2016年,對策評估（C）,抽樣,對策評估（C）,術(shù)后鎮(zhèn)痛患者NRS評分高于3分比例,無線鎮(zhèn)痛泵,術(shù)后疼痛管理水平提高信息化標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化