抗菌藥物的聯(lián)合應用ppt課件

1、聯(lián)合抗菌藥物和藥物劑量的合理選擇1抗菌藥物臨床應用是否正確、合理？（1）有無指征應用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。2抗菌藥物治療應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂3制訂抗菌藥物治療方案遵循的原則（一）品種選擇：根

2、據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥（三）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免（四）給藥次數(shù)：應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72~96

3、小時，特殊情況，妥善處理（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征4抗菌藥物分類Ⅰ類為繁殖期殺菌劑：該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細菌具有強大的殺滅作用Ⅱ類為靜止期殺菌劑：該類藥物對靜止期細菌具有殺滅作用Ⅲ類為快效抑菌劑：該類藥物通過不同途徑抑制細菌的蛋白質合成，對細菌生長有快速抑制作用，高濃度下也罷能殺菌Ⅳ類為慢效抑菌劑：僅具有抑菌作用56抗菌藥物的聯(lián)合應用抗菌藥物聯(lián)合應用的目的是提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的產生。聯(lián)合應用中所選擇的

4、每種抗菌藥均應有所依據(jù)，要有針對性。選藥時要考慮相互作用對藥效的影響。毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應用。7抗菌藥物的聯(lián)合應用避免多種抗菌藥的聯(lián)合使用，一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜超過三種抗菌藥不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應或增加細菌產生耐藥性的機會8Β內酰胺類氨基糖苷類VSΒ內酰胺類環(huán)丙沙星以前者好HAP：Β內酰胺類VSΒ內酰胺類氨基糖苷類死亡率增高，不良反應增多9抗菌藥物聯(lián)合應用的結果10不合理應用抗菌藥物的后果

5、耐藥菌株增多不良反應增多二重感染發(fā)生的機會增多浪費并增加經濟負擔貽誤正確治療11協(xié)同作用的機制兩者的作用的機制相同但作用環(huán)節(jié)不同磺胺藥物與甲氧芐啶：分別抑制二氫葉酸合成酶和還原酶美西林與其他內酰胺類藥物：分別作用于青霉素結合蛋白2、312協(xié)同作用的機制兩者的作用機制不同，聯(lián)合應用后發(fā)生協(xié)同作用細胞壁滲透性發(fā)生改變：β內酰胺類藥物與氨基苷類細胞膜滲透性改變：多烯類與5FU，etc。聯(lián)合應用酶抑制劑：β內酰胺類藥物克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦

6、。亞胺培蘭西司他丁抑制不同的耐藥菌群：抗結核藥物13協(xié)同作用的影響因素理化作用藥物血清蛋白結合點競爭和置換在組織和受體部位發(fā)生競爭代謝途徑14聯(lián)合藥物具備的條件1.抗菌譜盡可能廣2.一種具相當?shù)目咕钚?，另一種不宜為高度耐藥3.病原菌對兩者無交叉耐藥性，體外試驗呈協(xié)同或累加作用4.相似的藥代動力學特性15聯(lián)合應用的適用證病因未查明的嚴重感染基礎疾病：慢性病、免疫缺陷疾病、腫瘤等采用有關標本后立即予以抗菌藥物聯(lián)合治療選擇藥物的抗菌譜宜廣根

7、據(jù)病原檢查和藥物敏感試驗結果調整16聯(lián)合應用的適應證單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染感染性心內膜炎發(fā)生于免疫缺陷者的嚴重感染發(fā)生于粒細胞減少者的嚴重感染17聯(lián)合應用的適應證單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染腸穿孔所致的腹膜炎胸腹部嚴重創(chuàng)傷后感染需氧菌和厭氧菌的混合感染18聯(lián)合應用的適應證較長期用藥細菌有可能產生耐藥者結核病慢性尿路感染慢性骨髓炎19聯(lián)合應用的適應證使毒性較大的藥物劑量相應減少AMB5FU心內膜炎中樞感染20可能有效的抗菌

8、藥物聯(lián)合草綠色鏈球菌青霉素鏈霉素（或慶大霉素）21可能有效的抗菌藥物聯(lián)合腸球菌屬氨芐西林慶大霉素萬古霉素鏈霉素（或慶大霉素）用于心內膜炎或血流感染者22可能有效的抗菌藥物聯(lián)合金黃色葡萄球菌氯唑西林或頭孢唑林慶大霉素β內酰胺類藥物β內酰胺酶抑制劑萬古霉素磷霉素或利福平（用于MRSA感染）23可能有效的抗菌藥物聯(lián)合李斯特菌屬氨芐西林（或青霉素）慶大霉素青霉素過敏者可選用SMZTMP24可能有效的抗菌藥物聯(lián)合結核分枝桿菌INHRFPPZA、E

9、MBINHSMPZA、EMB25可能有效的抗菌藥物聯(lián)合布魯菌屬四環(huán)素鏈霉素（或慶大霉素）SMZTMP氨基苷類布魯菌屬易復發(fā)，宜用多個療程26可能有效的抗菌藥物聯(lián)合肺炎克雷白菌氨基苷類頭孢菌素類適用于嚴重感染27可能有效的抗菌藥物聯(lián)合銅綠假單胞菌氨基苷類哌拉西林氨基苷類頭孢他啶（或頭孢哌酮）氨基苷類亞胺培蘭（適用于嚴重感染患者）28可能有效的抗菌藥物聯(lián)合其他革蘭陰性細菌（主要為腸桿菌科）氨基苷類哌拉西林氨基苷類頭孢菌素類β內酰胺類藥物β內

10、酰胺酶抑制劑聯(lián)合藥敏有重要參考價值29可能有效的抗菌藥物聯(lián)合各種侵襲性真菌感染AMB5FU（AMB應減量）30可能有效的抗菌藥物聯(lián)合卡氏肺孢菌SMZTMP31抗菌藥物的劑量藥物不同的劑量產生的藥物作用是不同的臨床上既可獲得良好療效又較安全的劑量稱為治療量或常用量藥典對某些作用強烈、毒性較大的藥物規(guī)定了它的極量，一般用藥不能超過極量有些藥物在不同劑量下產生不同性質的藥理作用不同個體對同一劑量的藥物的反應存在差異32抗菌藥物的劑量按各種抗菌

11、藥物的治療劑量范圍給藥治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）33抗菌藥物的劑量劑量可以按照體重或體表面積計算成人患者大多以體重為基礎以50~60kg為準同一抗菌藥物的劑量可因不同感染、不同病變部位、不同病原菌和不同給藥途徑而有差別34制定抗菌藥物

12、劑量的依據(jù)藥效學和藥動學參數(shù)AUCMICCmaxMICTMIC35濃度依賴性抗菌藥物的劑量具有PAE殺菌作用主要取決于CmaxMIC、AUCMIC的比值治療輕、中度感染：CmaxMIC4~8治療重度感染：CmaxMIC8用血清殺菌活性（serumbactericidalactivity，SBA）代替CmaxMIC時，效價1:8以上提示預后良好，在1:4或以下需要調整給藥方案36時間依賴性抗菌藥物的劑量殺菌作用主要取決于血藥濃度超過最低抑

13、菌濃度持續(xù)時間一般認為血藥濃度超過MIC持續(xù)的時間至少≥40%~50%的兩次給藥間隔時間37血藥濃度的監(jiān)測常用劑量治療敏感細菌所致的各種感染，無必要檢測血藥濃度腎衰竭應用氨基苷類、萬古霉素等毒性大、治療指數(shù)較低的藥物時，需要進行血藥濃度的測定有條件的醫(yī)院應該定時檢測藥物血中峰、谷濃度，以此調整劑量38尿路、腸道、膽道感染抗菌藥物在尿中的濃度大多高于血濃度數(shù)倍以至數(shù)百倍口服不吸收的藥物在糞便中的濃度遠較血濃度高經腸肝循環(huán)的藥物在糞便中濃度

14、也可以較高某些抗菌藥物在膽汁中的濃度可為血濃度數(shù)倍以至數(shù)十倍考慮感染部位的藥物濃度非常重要!39老年患者抗菌藥物的應用老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用藥物毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調整劑量，使給藥方案個體化40兒童患者抗菌藥物的應用氨基糖苷類抗生素：小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征