抗菌藥物的臨床使用ppt課件

1、2013抗菌藥物的臨床使用1內(nèi)容提要抗菌藥物使用的現(xiàn)狀抗菌藥物的分類和作用機制各類抗菌藥物的作用特點抗感染治療中的幾個概念醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法(征求意見稿)抗菌藥物臨床應用指導原則2一、抗菌藥物使用的現(xiàn)狀抗菌藥是國內(nèi)耗量最大的藥物：國內(nèi)抗感染藥銷售金額已連續(xù)多年穩(wěn)居藥品總銷售金額的第1位。年銷售金額額達200余億元，占全國藥品總銷售金額的30％左右。32003年度上海與國際藥品銷售比較抗菌藥物所占全部藥物份額上海：超過總量的14（2

2、5.37％）其中抗生素占34以上，頭孢菌素近一半。世界：以調(diào)脂藥、抗精神失常藥占多數(shù)頭孢菌素及抗菌復合物制劑僅占2％銷售額前10位藥物上海：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位世界：沒有抗菌藥42009年全國776家醫(yī)院銷售金額前三大類藥物5全國360家醫(yī)院20052007年抗感染藥物使用金額（億元）抗感染藥銷售金額連續(xù)幾年來均處于增長狀態(tài)，年均增長率達18.92%。資料來源于中國藥學會22城市360家樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)庫

3、。6不協(xié)調(diào)藥費增長（19%）GDP增長（8%）抗菌藥比例約30%歐美發(fā)達國家新、貴品種居多合理用藥推薦濫用勢頭7濫用誤區(qū)＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預防所有感染＊以廣譜抗菌藥對付常見感染＊新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種＊個人老經(jīng)驗就是真理8合理應用抗菌藥物的三個要素（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解9二、抗菌藥物的作用機制和分類常見致病菌的分類抗菌藥物的作用機制抗菌藥物的分類10（一）

4、常見致病菌的分類革蘭陽性菌（需氧厭氧）球菌金黃色葡萄球菌化膿性鏈球菌球桿菌衣原體桿菌芽孢桿菌分支桿菌革蘭陰性菌（需氧厭氧）球菌腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌球桿菌桿菌腸桿菌科（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）假單胞菌科（銅綠假單胞菌）厭氧擬桿菌科（脆弱擬桿菌）11（二）抗菌藥物的作用機制抑制細菌細胞壁合成：β內(nèi)酰胺類、多肽類、磷霉素抑制細菌蛋白質合成：抑制細菌DNA合成或復制:喹諾酮類、硝基咪唑類（甲硝唑、替硝唑）抑制細菌葉酸合成：磺胺藥12（三）抗

5、菌藥物的分類13（三）抗菌藥物的分類14（三）抗菌藥物的分類15三、各類抗菌藥物的作用特點（一）藥效學特點(二）藥動學特點（三）不良反應161β內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素其他β內(nèi)酰胺類青霉素G耐酶青霉素廣譜青霉素青霉素β內(nèi)酰胺酶抑制劑(一）藥效學特點17青霉素類的分類及作用特點18頭孢菌素類藥物特點1、具有青霉素類優(yōu)良屬性2、廣譜，覆蓋常見致病菌3、耐酶、耐酸4、過敏少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格較貴19各代頭孢菌素的作用特點頭

6、孢菌素類抗G球菌抗G桿菌酶穩(wěn)定性20第三代頭孢的作用特點腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟耐腎肝內(nèi)代謝哌酮不耐肝膽出血傾向曲松~耐肝膽半衰期長，入CSF多他定耐腎免疫缺陷者感染21常用品種名稱作用特點其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類頭孢米諾廣譜（G、G）抗厭氧菌（包括脆弱擬桿菌）氧頭孢烯類拉氧頭孢抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類氨曲南抗銅綠假單胞菌等G桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南西司他丁超廣譜抗菌（但對MRSA、（泰能）嗜麥芽窄食單胞菌效差）

7、美羅培南（美平）其他β–內(nèi)酰胺類藥物的作用特點22碳青霉烯類的作用特點亞胺培南美羅培南帕尼培南泰能美平克倍寧G~~腸桿菌科~綠膿桿菌~厭氧菌對去氫肽酶不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)穩(wěn)定性中樞毒性23常用品種名稱作用特點大環(huán)內(nèi)酯類支原體、軍團菌、彎曲菌、幽門螺旋桿菌感染。紅霉素治療軍團菌肺炎的首選藥物羅紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應少克拉霉素對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期30h阿奇霉素對G桿菌的作用增強，組

8、織中濃度高（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞）2.大環(huán)內(nèi)酯類241、第一代：萘啶酸—62年上市，主要對G桿菌有效，用于泌尿系和腸道感染，但ADR嚴重（CNS毒性)，很快淘汰。2、第二代：吡哌酸—72年上市，比第一代ADR減少，對泌尿系和腸道感染作用增強。3、第三代：78年在母環(huán)引入氟原子(稱“氟喹諾酮類”）后，相繼開發(fā)了一批抗菌譜廣，活性增強，全身分布廣泛的新品種。主要有諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。3.喹諾酮類25第四代氟喹諾酮類藥物

9、洛美沙星（Lomefloxacin)1990托氟沙星（Tosufloxacin)1990蘆氟沙星（rufloxacin)1992氟羅沙星（Fleroxacin)1992司帕沙星（Sparfloxacin)1993那氟沙星（nadifloxacin)1993左氧沙星（Levofloxacin)1994格帕沙星（Grepafloxacin)1997曲伐沙星（Trovafloxacin)1997阿拉沙星（Alatrafloxacin)1997

10、克林沙星（Clinafloxacin）莫西沙星（Moxifloxacin）1999加替沙星（Gatifloxacin）1999帕珠沙星（Pazufloxacin）魯麗沙星（Prulifloxacin）氨氟沙星（Amifloxacin）巴洛沙星（balofloxacin）西他沙星（Sitafloxacin）阿拉沙星（alatrafloxacin)26第四代氟喹諾酮類藥物的特點莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星增強了對G球菌的抗菌活性。對典型致

11、病原（肺炎支原體）作用強增強了對厭氧菌、幽門螺旋菌等的作用。呼吸氟喹諾酮類27常用品種名稱藥效學特點四環(huán)素類僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類用于細菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素萬古霉素抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物去甲萬古霉素磷霉素抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑抗結核藥異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌藥二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、

12、伏立康唑、卡泊芬凈4.其他28（二）抗菌藥物的藥動學特點★吸收—口服、肌內(nèi)注射★分布（1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血腦屏障：美洛西林頭孢曲松甲硝唑異煙肼環(huán)丙沙星★代謝—肝藥酶★排泄●大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達高濃度●某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達高濃度29（三）抗菌藥物的不

13、良反應●神經(jīng)精神系統(tǒng)1）腦病青霉素2）聽神經(jīng)損害氨基糖苷3）周圍神經(jīng)病變異煙肼乙胺丁醇鏈霉素4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯氨基糖苷林可霉素5）精神癥狀氯霉素氟喹諾酮●肝臟毒性四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑●腎臟毒性氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮30“理想”品種抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全31四、抗感染治療中的幾個概念抗生素后效應抗菌藥物的時間依賴性抗菌

14、藥物的劑量依賴性序貫療法升階梯治療，降階梯治療；細菌的耐藥性32抗生素后效應抗生素后效應（PAE）是指細菌與抗生素短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應。對于G＋球菌，所有抗生素都有PAE；對于G菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥（氨基糖苷喹諾酮阿奇霉素）都有較長的PAE；短PAE或無PAE見于β內(nèi)酰胺類對G菌，例外的是碳青霉烯類，它們對綠膿假單胞菌的PAE較長。33時間依賴型和濃度依賴型抗菌藥物Shah等將抗菌藥分成兩個

15、基本的殺菌活性模式，或稱作為兩個群:時間依賴型（Timedependent）抗菌藥物殺菌率在低倍MIC時即已飽和(通常4～5MIC)，在此濃度以上殺菌速度及強度不再增加，主要參數(shù)為TimeMIC濃度依賴型（Concentrationdependent）抗菌藥物濃度與殺菌活性正相關，隨著藥物血藥濃度的增高，殺菌效果增加。主要參數(shù)為CmaxMIC或AUC024MIC34CTMIC給藥間隔CMAXMICAUCCMAXPAE35時間依賴型和濃度

16、依賴型抗菌藥物36序貫療法：在重癥感染初期予以靜脈或肌注給藥，待臨床癥狀、體征顯著改善后，改為口服給藥。升階梯療法：治療之初選用窄譜抗菌藥物，保留廣譜抗菌藥物作為最后選用的治療方法，即“逐代升級、分別襲擊”。降階梯療法：在重癥感染治療之初即選用廣譜抗菌藥物，以覆蓋所有可能的致病菌，并使用足夠的劑量，迅速控制感染，隨后（48～72h）根據(jù)病原學檢查結果調(diào)整抗菌藥物的使用使之更有針對性。37細菌的耐藥性固有耐藥（instrinsicresi

17、stance)天然耐藥性，代代相傳，由細菌染色體基因所決定。如：腸桿菌科細菌對青霉素，鏈球菌屬對慶大霉素，綠膿桿菌對氨芐西林耐藥獲得耐藥（acquiredresistance)多由質粒介導，也可由染色體介導而獲得耐藥基因，耐藥隨新抗生素開發(fā)、使用而增加，耐藥基因通過傳代、轉移、傳播、變異形成高度耐藥或多重耐藥38耐藥性的發(fā)生機制靶部位改變膜通透性下降細菌改變代謝途徑泵出產(chǎn)生滅活酶39當前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌G球菌MRSA（耐甲氧西林金黃

18、色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬古霉素腸球菌）40當前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌G桿菌腸桿菌科：ESBL（超廣譜?內(nèi)酰胺酶）肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等AmpC（染色體介導I型?內(nèi)酰胺酶）陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等非發(fā)酵菌屬（多重耐藥）銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌41五、醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法(征求意見稿)結構第一章總則第二章組織機構和責任第三章抗菌藥物臨床應用管理第四章監(jiān)督管理第五章法律責

19、任第六章附則4243六、抗菌藥物臨床應用指導原則為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，衛(wèi)生部特制訂《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）。本《指導原則》中抗菌藥物臨床應用的基本原則在臨床治療中必須遵循。44六、抗菌藥物臨床應用指導原則《指導原則》共分四部分:抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的管理各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類細菌性感染的治療原則及病原治療。45(一）抗菌藥物臨床應用

20、的基本原則1.抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物；盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物；按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂46(一）抗菌藥物臨床應用的基本原則2.抗菌藥物預防性應用的基本原則內(nèi)科及兒科預防用藥外科手術預防用藥外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔污染或污染手術后手術部位感染及

21、術后可能發(fā)生的全身性感染47外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法抗菌藥物應選療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。給藥方法：接受清潔手術者，在術前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。48如果手術時間超過3小時，或失血量大(1500ml)，可手術中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情

22、況可延長至48小時。手術時間較短(2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法49(一）抗菌藥物臨床應用的基本原則3.抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則特殊生理狀態(tài)　　老年人　新生兒兒童　孕婦　授乳婦特殊病理狀態(tài)　肝功能不全腎功能不全50腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)

23、同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。紅霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、甲硝唑、酮康唑51腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，但劑量需適當調(diào)整。青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西

24、丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZTMP52腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用3.腎毒性抗菌藥物盡量避免應用，確有指征應用時在血藥濃度監(jiān)測下或按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準)減量應用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸除多西環(huán)素外53減量法輕度腎功能損傷23~12中度12~15重度15~110

25、54肝功能減退時抗菌藥物的應用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯肝毒性，肝病時仍可正常應用，嚴重肝病時減量給藥。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素屬此類。藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，并可致肝毒性，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。55肝功能減退時抗菌藥物的應用藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，但藥物本身的肝毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使

26、用此類藥物時需減量應用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類（頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林）均屬此種情況。藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素、青霉素屬此類。56老年人感染特點和抗菌藥物的選用易發(fā)生細菌感染腎功能減退，半衰期長，血濃度高；肝解毒功能降低；組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌；57老年人感染特點和抗菌藥物的選用宜用殺菌劑青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉

27、素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用，避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)58新生兒、小兒抗菌治療避免應用毒性明顯的藥物：腎毒性（氨基糖苷類、多粘菌素類、萬古霉素）影響牙齒發(fā)育（四環(huán)素類）影響骨骼發(fā)育（喹諾酮類）根據(jù)體重或體表面積計算給藥劑量59孕婦抗菌藥的使用妊娠期抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。妊娠期母體血容積大，腎血流量大，分布容積大，劑量宜增，對藥物毒性敏感對胎兒有致畸或明顯毒性作用的藥物，如

28、四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應用。60孕婦抗菌藥的使用對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用（青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等）美國食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考。61乳婦抗菌治療授

29、乳影響胎兒：磺胺、異煙肼、四環(huán)素、喹諾酮、紅霉素、甲硝唑（乳汁中藥物濃度較高）安全：b內(nèi)酰胺類62(二）抗菌藥物臨床應用的管理抗菌藥物實行分級管理非限制使用限制使用特殊使用安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或