腦梗死病歷分享基層醫(yī)院缺血性腦卒中治療現(xiàn)狀

1、,基層醫(yī)院缺血性腦卒中治療現(xiàn)狀臨床實(shí)踐調(diào)研,病例分享,醫(yī)院：定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院姓名：王國強(qiáng),基層醫(yī)院缺血性腦卒中治療現(xiàn)狀,許多家庭距離醫(yī)院比較遠(yuǎn)，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，早期不重視，拖延時(shí)間較長文化水平低，溝通困難，兄弟多，互相推脫，害怕承擔(dān)責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)中青年人外出務(wù)工較多，主要病人以高齡老年人為主經(jīng)濟(jì)有限，不能很好的配合完善相關(guān)檢查健康生活觀念薄弱，不能有效的進(jìn)行日常行為干預(yù)醫(yī)院硬件設(shè)備落后及輔助檢查空白醫(yī)生接觸面狹窄，學(xué)習(xí)條件有限，科研

2、能力薄弱,治療中存在的困難,靜脈溶栓率低介入治療實(shí)施困難許多輔助檢查空白，很多病因不能完善病人家屬及自身重視不夠，隨訪率低一級及二級預(yù)防缺乏持久性要求我們基層醫(yī)生更多的去溝通，去幫助，去指導(dǎo)單抗或雙抗抗血小板，抗凝，標(biāo)準(zhǔn)化及強(qiáng)化他汀，以及血壓血糖的管理，日常生活的干預(yù)等在缺血性卒中治療中尤顯重要,病史,曹世秀, 女, 83歲 ，務(wù)農(nóng)靜息狀態(tài)下急性起病，病情呈進(jìn)展加重左側(cè)肢體無力、麻木持續(xù)6小時(shí)左右，持續(xù)無緩解。,危

3、險(xiǎn)因素,疾病危險(xiǎn)因素：發(fā)現(xiàn)有高血壓病5年余，平時(shí)間斷口服尼群地平治療，血壓未監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)冠心病3年余，間斷口服丹參片等治療，活動量較大時(shí)有氣喘癥狀，否認(rèn)糖尿病等其他慢性病史行為危險(xiǎn)因素：無吸煙、飲酒史無類似疾病家族史,體格檢查,BP：156/100mmHg，臥立位血壓相同 心率：146次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右頸內(nèi)動脈聽診區(qū)可聞及粗糙收縮期雜音，余（-）。雙側(cè)橈、足背動脈搏動對

4、稱。 神清，言語清楚，雙眼向左同向偏盲，口角右歪，伸舌左偏, 左上肢肌力0級，左下肢肌力3級，左側(cè)肢體痛溫覺稍減退，左側(cè)肢體肌腱反射（+）。 Babinski：左側(cè)(+)，右側(cè)(-）。,NIHSS,,,,,NIHSS 11分,,急診頭CT,危險(xiǎn)因素篩查,血尿便常規(guī)正常肝腎功能、電解質(zhì)正常凝血象：正常范圍CRP：正常范圍HCY：正常血糖：空腹正常膽固醇：6.12mmol/L，低密度脂蛋白：3.48mmol/L,危險(xiǎn)因素篩查

5、,24小時(shí)動態(tài)血壓監(jiān)測：收縮壓：130－160mmHg舒張壓：80－100mmHg勺型曲線存在心電圖：02月20日心電圖示：1.快速房顫2.T波改變。2月21日心電圖示：1.竇性心律2.T波改變。心臟+雙側(cè)頸動脈彩超：1.左室舒張功能減低。2.主動脈瓣退行性變，輕度二、三尖瓣、主動脈瓣及肺動脈瓣反流。 3.雙側(cè)頸動脈硬化伴軟斑及硬斑形成。4.右側(cè)頸總動脈分叉處至右頸內(nèi)動脈上段管腔中度狹窄。5.左側(cè)頸總動脈分叉處輕度狹窄。

6、頭顱磁共振+血管成像：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)、顳枕葉腦梗死。2.右側(cè)大腦中動脈起始段官腔狹窄、變細(xì)。,磁共振及血管成像,磁共振及血管成像,心臟及頸內(nèi)動脈彩超,心電圖,CISS缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型,粥樣硬化血栓形成,心源性,小/微血管,其他,原因不明,,肯定,可能,很可能,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,,,肯定,可能,很可能,,,,,,,無確定病因,難分類病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,,,粥樣硬化血栓性

7、穿支閉塞,,低灌注/栓子清除下降,,混合型,,,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,,,,,肯定,很可能,可能,,,,,,,定位定性診斷,定位診斷患者左側(cè)中樞性偏癱，影響到右側(cè)皮質(zhì)脊髓束，左側(cè)中樞性舌面癱，影響到右側(cè)皮質(zhì)腦干束，且不伴有其他顱神經(jīng)核損害表現(xiàn)，考慮在椎體束高度集中的右側(cè)基底節(jié)區(qū)，定位在右側(cè)大腦中動脈動脈供血區(qū)病變。定性診斷患者高齡，急性起病，局灶病變，進(jìn)展迅速，病變符合一根血管供血區(qū)，考慮為血管病，發(fā)病時(shí)無明

8、確誘因，不伴頭痛、嘔吐等嚴(yán)重顱內(nèi)高壓癥狀，癥狀持續(xù)存在，頭顱CT排除出血，考慮為缺血性腦血管病，后經(jīng)磁共振證實(shí)為腦梗死。發(fā)病機(jī)制患者高齡，靜息起病，數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，有冠心病、陣發(fā)性房顫、頸內(nèi)動脈等多發(fā)斑塊，考慮心源性栓塞，同時(shí)有嚴(yán)重的大動脈硬化，栓子清除能力下降可能。,入院診斷,腦梗死頸內(nèi)動脈系統(tǒng)心源性栓塞低灌注/栓子清除能力下降其它診斷高血壓病2級 極高危分層冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陣發(fā)性房顫高脂血癥,急診室的思考

9、您認(rèn)為超早期最恰當(dāng)?shù)闹委熓鞘裁?？如何進(jìn)行？,缺血性卒中的初步診斷卒中的責(zé)任血管評估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中病因的判定卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素,左頸內(nèi)動脈系統(tǒng),,高齡女性,高血壓病 高脂血癥 冠心病 陣發(fā)性房顫,,穿支閉塞 心源性栓塞,,心源性栓塞可能性大，同時(shí)有大動脈硬化性,,,腦梗死：癥狀持續(xù)6小時(shí)，CT無出血,,,以往狀態(tài)、對疾病嚴(yán)重程度的了解、對治療的要求、價(jià)值取向等,NIHSS：11分,治療決策：溶栓？抗血小板

10、？抗凝？,STAF評分,若總分≥5分（90%可能是心源性） <5分（動脈源性可能性大）,CHADS2評分,評分≥２分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ）；評分為１分，可以選擇華法林或者阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ）；評分０分，可以選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平Ａ ）。但是如果選用華法林抗凝，指南強(qiáng)調(diào)一定要達(dá)到有效劑量（目標(biāo)值2.5），而INR&

11、lt;1.5則視為無效抗凝。,HAS-BLED評分,評分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。,HAS-BLED評分,溶栓？抗血小板？抗凝？,患者考慮栓塞、高齡、顱內(nèi)有軟化灶均提示禁忌溶栓患者雖有陣發(fā)性房顫，但其年齡較大、有高血壓病、卒中史等，其HAS-BLED評分大于3分，為出血高風(fēng)險(xiǎn)分級，故暫不予抗凝治療對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件

12、的風(fēng)險(xiǎn)(I,A),入院治療,波立維：75mg qd立普妥：20mg qd 后調(diào)整為40mg qd暫停用降壓藥物清除自由基腦保護(hù)治療中成藥制劑靜脈使用胺碘酮復(fù)律成功 后改胺碘酮0.2 bid 維持治療,抗栓治療,對于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)(I,A)阿司匹林單藥（50－325mg/d）、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷（

13、75mg/d)都可以做為起始治療?？寡“逅幬锏倪x擇應(yīng)該基于患者危險(xiǎn)因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來個體化(I,A；I,B；IIa,B)氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦最為缺血性卒中/TIA二級預(yù)防的常規(guī)選擇(Ⅲ,A)對于伴有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦維生素K拮抗劑來進(jìn)行抗凝治療 (INR 目標(biāo)值2.5; 范圍2.0 to 3.0),對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，

14、大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)（I,A)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做為首選藥物,有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著（I,A)不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林（I,A)對于伴有陣發(fā)性或持續(xù)性

15、房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦維生素K拮抗劑來進(jìn)行抗凝治療 (INR 目標(biāo)值2.5; 范圍2.0 to 3.0),,,,其它缺血性卒中或TIA,腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥,只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級預(yù)防）,缺血性卒中或TIA，伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、 冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）,腦動脈支架或其他成形動脈-動脈栓塞事件,臨床描述,,阿司匹林＋氯吡格雷,治療方案,危險(xiǎn)分層

16、,,,,,極高危,,,高危,中度高危,中危,,,氯吡格雷,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,該患者屬于高危分級，故使用氯吡格雷抗血小板治療,對于缺血性卒中和TIA患者，如果伴有動脈粥樣硬化的證據(jù)、LDL≥100mg/dl、并且無冠心病證據(jù)，推薦強(qiáng)化降脂效應(yīng)的他汀治療，以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)CHD(I,B)對于無冠心病的動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，LDL≥50％或者LDL<70mg/dl，以獲得最大效果(IIa

17、,B)對于膽固醇升高或伴有冠心病的缺血性卒中／TIA患者，應(yīng)該按照NCEP III的原則治療，包括改變生活方式、飲食控制和藥物治療(I,A),膽固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到30%-40%(I,A)伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切易損斑塊或動脈

18、源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者）缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C>80mg/dl ，應(yīng)將LDL-C降至80mg/dl 以下或使LDL-C下降幅度>40%(I,A),他汀治療,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推薦他汀用于缺血性卒中急性期治療,,缺血性卒中發(fā)病時(shí)已服用他汀治療的患者，在急性期繼續(xù)他汀治療是合理的(IIa類推薦，B級證據(jù)) (新推薦),Among patients already ta

19、king statins at the time of onset of ischemic stroke, continuation of statin therapy during the acute period is reasonable (Class IIa;Level of Evidence B). (New recommendation),Stroke. published online January 31,

20、 2013,他汀新推薦的證據(jù)來源：立普妥RCT入院立即啟動立普妥治療，顯著改善卒中患者神經(jīng)功能及預(yù)后,他汀早期/快速獲益機(jī)制： ----多效性,,,Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.,降脂以外作用機(jī)制 (早期/快速作用),血脂相關(guān) (長期/較慢作用),內(nèi)皮功能不全 / 激活,,抑制,高凝/血小板激活,抑制,抑制,,抑制,抑制,,炎癥/免疫

21、激活,他汀,肝臟,膽固醇合成,斑塊破裂/血栓栓塞,富含脂質(zhì)的斑塊,血栓,脂核,他汀,,,Vaughan CJ, et al. Stroke 1999; 30(9):1969-1973.,,,,,,,,,,,他汀多效性,抗炎,抗凝,抗血小板,改善內(nèi)皮功能,1 J Am Coll Cardiol 2006;48:1560–6; 2 Poster in ESC 2009 [P3175] 3 Am J Cardiol 20

22、09; 104: 1618-1623; 4 Am J Cardiol 20055 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50 ； 6 Lab Invest 2000;80:1095-1100；7 Circ Res.2003;93: e98–103; 8 Circulation 1998;97:1129-1135; 2.,（24小時(shí)以內(nèi)）,（3小時(shí)以內(nèi)）,（3-24小時(shí)）

23、,（ 3-24小時(shí)）,他汀獲益機(jī)制：迅速出現(xiàn)的多效性,SPARCL研究,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,卒中,,卒中/TIA,,主要冠脈事件,,16%,P=0.03,23%,P<0.001,35%,P=0.003,阿托伐他汀使卒中患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,,指南推薦他汀的證據(jù)基礎(chǔ)： SPARCL卒中亞型分析,Amarenco P,

24、et al. Stroke. 2009;40:1405-9,SPARCL卒中亞型分析：阿托伐他汀一致性降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn),不同卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，P=0.421,2010薈萃分析 強(qiáng)化他汀治療進(jìn)一步降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn),,,,,0.5 0.75 1 1.25 1.5,Lancet. 2010 November 13; 376(9753): 1670–1681,,31%

25、,入選5項(xiàng)強(qiáng)化他汀治療研究，n＝39612，平均隨訪5.1年主要終點(diǎn)：主要血管事件定義為所有主要冠脈事件、冠脈血管重建或卒中,,26%,LDL-C每降低1mmol/L:缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低31%，總卒中風(fēng)險(xiǎn)降低26%,何為具有強(qiáng)化降脂作用的他汀,降幅>40%：阿托伐20-80mg，瑞舒伐10-20mg,10 20 40 80,10 20 40 80,10 20 40 80,10 20 40 80,10 20 40 80mg,辛伐

26、他汀80mg的肌肉不良事件發(fā)生率高，臨床很少使用,不同劑量他汀LDL-C降低幅度,卒中/TIA二級預(yù)防危險(xiǎn)分層及他汀干預(yù)策略,其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙顱內(nèi)外動脈狹窄的證據(jù),缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)介入治療,臨床描述,,強(qiáng)化降脂,>2.1mmol/L（80mg/dl

27、）,極高危(II),,強(qiáng)化降脂,立即啟動,,標(biāo)準(zhǔn)降脂,>2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目標(biāo)值,他汀治療方案,啟動他汀的LDL-C,危險(xiǎn)分層,,,,,,,,,,,,極高危(I),極高危(II),,高危,,,<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,,該患者屬于極高危分層，故使用強(qiáng)化降脂治療,血壓管理,缺血性卒中或TIA患者，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其他

28、血管事件，推薦在發(fā)病24 h后進(jìn)行降壓治療(Ⅰ, A)對于所有缺血性卒中或TIA患者都應(yīng)適度降壓，絕對目標(biāo)值和降低程度不確定，血壓平均降低大約10/5 mmHg可以獲益，(Ⅱa，B)降壓藥物和目標(biāo)值的選擇應(yīng)當(dāng)個體化。根據(jù)藥物特性、作用機(jī)制、合并疾病（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿病）所需要的某些特定藥物進(jìn)行選擇(Ⅱa,B)能獲得推薦的血壓下降水平的最佳藥物尚不確定，因?yàn)樗幬镩g的直接比較很有限?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示利尿劑

29、以及利尿劑與ACEI合用是有用的（Ⅰ，A）,缺血性卒中或TIA患者建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(I,A)在參考年齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80mmHg(II,B)降壓治療預(yù)防卒中/TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身(I,A)某些藥物可能存在降壓以外的獲益，進(jìn)行抗高血壓治療應(yīng)個體化(II,B),卒中急性期降壓目標(biāo)

30、 ---與大腦自動調(diào)節(jié)功能高度相關(guān),卒中急性期大腦自動調(diào)節(jié)機(jī)制 受損，腦血流量和腦灌注壓呈 線性關(guān)系，即與平均動脈壓 （MAP）呈線性關(guān)系 BP:220/120mg對應(yīng)的MAP是 150mmg，是大腦自動調(diào)節(jié)功 能的上限 BP>220/120mg時(shí)MAP> 150mmHg ，腦灌注壓>150mmHg， 腦血管收縮功能耗竭，發(fā)生腦水腫,,Jour

31、nal of Hospital Medicine, 2007, 2(4): 261,rCBF= rCPP/rCVR = rCBV/MTT,該患者急性期暫不予以降壓治療,缺血性卒中伴高血壓,發(fā)病一周內(nèi),發(fā)病一周以上,明確動脈粥樣硬化證據(jù),其他,嚴(yán)重腦供血動脈狹窄,輕中度腦供血動脈狹窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降壓藥,試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARB,CCBACEI/ARB,ACEI/ARBCCB,卒中二級預(yù)

32、防中降壓藥物分層選擇,,,,,,,,,,,,,,,,,,NIHSS,,,,NIHSS 7分,,出院時(shí)情況,BP：130/70mmHg，臥立位血壓相同 HR：82次/分，律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。右頸內(nèi)動脈聽診區(qū)可聞及粗糙收縮期雜音，余（-）。雙側(cè)橈、足背動脈搏動對稱。 神清，言語清楚，雙眼向左同向偏盲，口角稍右歪，伸舌居中，左上肢肌力2級，左下肢肌力3級+，左上下肢增高，四肢痛溫覺基本正常；左側(cè)肢體肌腱反射（+

33、++）右側(cè)肢體肌腱反射（++）。 Babinski：左側(cè)(+)，右側(cè)(-）。膽固醇：4.74mmol/L，低密度脂蛋白：2.48mmol/L,,三大藥物防治卒中ASA,SPRACL研究之后，他汀成為動脈粥樣硬化性卒中防治的基石,Stroke. 2007;38:1110-1112,所有動脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)接受以他汀為基礎(chǔ)的抗血小板藥、他汀、降壓藥的ASA治療方案,出院醫(yī)囑,波立維 75mg qd立普妥 40mg qd

34、氨氯地平5mg qd、坎地沙坦 4mg qd胺碘酮 0.2 qd低鹽低脂飲食，功能鍛煉監(jiān)測血壓變化。定期查血糖血脂、心電圖等。定期隨訪,2012 Stroke雜志發(fā)表評論高劑量他汀應(yīng)該用于所有急性缺血性卒中患者,人們越來越認(rèn)識到……他汀的多效性至少在卒中后3-7天發(fā)揮重要作用。這些多效性大多呈劑量依賴……，這些呈劑量依賴的他汀多效性可改善半暗帶血流，有助于血栓自溶，減少再梗死的發(fā)生，降低梗死面積和改善臨床預(yù)后,Stroke