缺血性腦梗死預(yù)后相關(guān)的磁共振成像研究.pdf

1、目的：
　　腦梗死是成年人長期致殘以及致死的主要原因之一。在中國，腦梗死的發(fā)病率逐年增加，給我國帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大部分患者因受靜脈溶栓時間窗的限制而錯過最佳治療機(jī)會，因此，時間窗外的有效治療和干預(yù)是十分必要的。掌握腦梗死時間窗外的病理生理改變與預(yù)后的關(guān)系，能幫助臨床醫(yī)師制定可行的治療方案和有效的康復(fù)措施。
　　隨著腦梗死的演變，部分患者的缺血區(qū)可以通過自身的一些機(jī)制而發(fā)生血流灌注增加，血流灌注增加可能有利于預(yù)后，但仍有爭

2、論，因為它也會增加出血的風(fēng)險。在溶栓時間窗外，血腦屏障(BBB)結(jié)構(gòu)也會受到腦梗死影響發(fā)生滲透性增加甚至破壞，BBB破壞被認(rèn)為是顱內(nèi)出血和水腫發(fā)生的一個征兆，因此，BBB破壞不利于腦梗死預(yù)后。隨著病程的延長，梗死灶會順著白質(zhì)纖維束的軸突累及其遠(yuǎn)端解剖相連的白質(zhì)，并影響功能康復(fù)。
　　糖尿病是影響腦梗死預(yù)后的一個重要危險因素，因為糖尿病會增加血漿基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)的表達(dá)，促進(jìn)BBB結(jié)構(gòu)破壞。因此，在糖尿病基礎(chǔ)上，腦梗死患者的B

3、BB破壞應(yīng)更多見。另一方面，在非腦梗死的糖尿病患者中發(fā)現(xiàn)糖尿病會損傷白質(zhì)纖維束的完整性，并與相應(yīng)的癥狀相關(guān)。因此，糖尿病若損傷與腦梗死神經(jīng)功能缺失相關(guān)的白質(zhì)纖維束，在腦梗死后早期就有可能參與腦梗死的癥狀，并影響預(yù)后。
　　臨床對于腦梗死急性期嚴(yán)重程度的評價以美國國立衛(wèi)生研究院梗死量表(NIHSS)評分為主，但NIHSS評分不能提示病理生理改變的信息。磁共振成像技術(shù)很好地彌補(bǔ)了這一點，它可以提供腦梗死后血流動力學(xué)、BBB和白質(zhì)結(jié)構(gòu)完

4、整性的信息，如磁敏感加權(quán)成像(SWI)可以根據(jù)髓靜脈數(shù)目的變化來間接反映腦血流動力學(xué)的改變， T1加權(quán)成像(T1WI)延遲增強(qiáng)技術(shù)可以根據(jù)造影劑滲出到腦實質(zhì)發(fā)生實質(zhì)性強(qiáng)化(PE)來半定量判斷血腦屏障有破壞，彌散張量成像(DTI)可以評價梗死灶以及梗死灶外白質(zhì)纖維束的結(jié)構(gòu)完整性。然而，磁共振成像所反映的這些信息能否用于臨床評估腦梗死以及糖尿病腦梗死的預(yù)后尚未有系統(tǒng)的研究。
　　因此，本研究將采用SWI顯示的髓靜脈來反映血流動力學(xué)信息

5、，分析這些信息能否評價腦梗死患者的預(yù)后（實驗一）;采用T1WI延遲增強(qiáng)的PE征象來反映BBB結(jié)構(gòu)的破壞，評價BBB結(jié)構(gòu)的破壞是否是糖尿病腦梗死預(yù)后的影響因素（實驗二）;采用DTI的各向異性分?jǐn)?shù)(FA)參數(shù)來反映白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的完整性，評價糖尿病引起的病灶外白質(zhì)微結(jié)構(gòu)的損傷與糖尿病腦梗死神經(jīng)功能缺失及預(yù)后的關(guān)系（實驗三）。
　　方法：
　　實驗一:納入43例未溶栓或再通治療的大腦中動脈區(qū)域腦梗死患者，以3個月后mRS評分＞2分定義

6、為預(yù)后差。采用多回波SWI技術(shù)來評價腦梗死后不對稱髓靜脈(AMV)的類型，根據(jù)兩側(cè)半球間髓靜脈數(shù)目的差異，分為患側(cè)明顯增加的髓靜脈(ipsilateral MV，MVi)、對側(cè)明顯增加的髓靜脈(contralateral MV，MVc)以及正常表現(xiàn)的髓靜脈(normalappearances，Norm)。并在PWI重建的CBF圖像上以患側(cè)與對側(cè)髓靜脈區(qū)域腦血流量的差值比(ΔCBF)來評價MVi和MVc相關(guān)的血流改變，ΔCBF=(患側(cè)CB

7、F-對側(cè)CBF)/對側(cè)CBF×100％。建立logistic回歸模型納入臨床以及影像指標(biāo)分析AMV是否為預(yù)后獨立相關(guān)的影像學(xué)指標(biāo)，并且分析腦血流的改變是否為AMV不同類型相關(guān)的客觀因素。
　　實驗二:納入62例未溶栓或再通治療的大腦中動脈區(qū)域腦梗死患者，以3個月后mRS評分＞1分定義為預(yù)后不佳。采用T1WI增強(qiáng)后延遲5分鐘圖像上出現(xiàn)的PE征象來反映梗死灶內(nèi)BBB破壞，比較糖尿病與非糖尿腦梗死之間PE發(fā)生率的差異。我們進(jìn)一步分割出P

8、E體積并在糖尿病腦梗死患者中評價血糖濃度與PE大小之間的相關(guān)性。在糖尿病腦梗死患者中，建立logistic回歸模型納入臨床以及影像指標(biāo)分析BBB破壞是否為預(yù)后獨立相關(guān)的影像學(xué)指標(biāo)。同樣地，在非糖尿病腦梗死患者中，也建立logistic回歸模型分析與預(yù)后相關(guān)的影響因素。
　　實驗三:納入36例未溶栓或再通治療的大腦中動脈區(qū)域腦梗死患者，以3個月后mRS評分＞2分定義為預(yù)后差。采用DTI重建的FA圖像來反映白質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性，所有FA圖

9、像都翻轉(zhuǎn)至左側(cè)，進(jìn)行空間標(biāo)準(zhǔn)化，并去除病灶區(qū)域。比較糖尿病與非糖尿病腦梗死組間的FA圖像差異采用SPM軟件進(jìn)行基于體素的兩樣本獨立t檢驗，結(jié)果圖上以P＜0.005，體素團(tuán)塊大于100個像素大小認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。在糖尿病腦梗死患者中，白質(zhì)纖維束FA值與NIHSS總分和NIHSS肢體運動評分之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，并建立logistic回歸模型納入臨床以及影像指標(biāo)分析白質(zhì)纖維束的損傷是否為預(yù)后獨立相關(guān)的影像學(xué)指標(biāo)。
　　

10、結(jié)果：
　　實驗一:43例腦梗死患者中，有24例(55.8％)患者有AMV，其中MVi占14例(32.6％)，MVc占10例(23.2％)。除了年齡和NIHSS評分外，MVi(OR=11.19;95％可信區(qū)間，1.04-120.03;P=0.046)是腦梗死預(yù)后差的獨立相關(guān)因素。盡管MVc未發(fā)現(xiàn)與預(yù)后獨立相關(guān)，但MVc在腦梗死預(yù)后好組中更多見(37.5％vs5.3％，P=0.026)。在MVi中，ΔCBF平均下降64.5％，而在M

11、Vc中，ΔCBF平均增加52.4％，并且ΔCBF為MVi和MVc的獨立相關(guān)因素。
　　實驗二:相比于非糖尿病腦梗死患者，糖尿病腦梗死患者的梗死灶內(nèi)PE陽性更多見(58.6％ vs27.3％，P=0.013)。在糖尿病腦梗死中，血糖濃度與PE大小趨向正相關(guān)(r=0.336，P=0.086)。Logistic回歸發(fā)現(xiàn)只有PE是糖尿病腦梗死預(yù)后不佳的獨立相關(guān)因素（OR=7.04;95％可信區(qū)間，1.20-41.52; P=0.031），

12、而在非糖尿病腦梗死中，只有NIHSS評分是預(yù)后不佳的獨立相關(guān)因素(OR=1.71;95％ CI,1.10-2.66; P=0.017)。
　　實驗三:相比于非糖尿病腦梗死患者，糖尿病腦梗死患者FA值減低在右側(cè)上縱束-Ⅰ、右側(cè)后扣帶束、胼胝體后部、右側(cè)外囊、右側(cè)鉤束、兩側(cè)大腦腳層面的皮質(zhì)脊髓束、右側(cè)腦橋?qū)用娴钠べ|(zhì)脊髓束和右側(cè)小腦中腳纖維束。在糖尿病腦梗死患者中，胼胝體后部FA值與NIHSS總分以及NIHSS肢體運動評分都呈負(fù)相關(guān)(r

13、=-0.518，P=0.028;r=-0.444，P=0.065)。只有右側(cè)上縱束-Ⅰ的FA值(OR=0.705;95％可信區(qū)間，0.505-0.984;P=0.040)與糖尿病腦梗死預(yù)后差獨立相關(guān)。
　　結(jié)論：
　　在腦梗死患者中，不對稱髓靜脈與腦血流灌注改變有關(guān)，其中以患側(cè)明顯的不對稱髓靜脈提示梗死區(qū)域低灌注并與預(yù)后差獨立相關(guān)，而以對側(cè)明顯的不對稱髓靜脈提示高灌注且有利于預(yù)后。在糖尿病腦梗死中，發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)PE更多見，提示