腸梗阻的影像診斷

1、腸梗阻的分類及影像表現(xiàn) 費秋婷,概念,腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，稱為腸梗阻。,腸梗阻分類：,按照梗阻發(fā)生的原因分為： 1.機械性腸梗阻 各種原因引起腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物通過障礙?？梢颍?（1）腸腔阻塞，如寄生蟲、糞塊、異物等。 （2）腸管受壓，如粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝或者腫瘤壓迫。（3

2、）腸壁病變，如先天性腸管閉縮、炎癥性狹窄、腫瘤等引起。 2.血運性腸梗阻 由于腸系膜血管血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹，使腸內(nèi)容物不能正常運行。,按腸壁有無血運障礙分為：1.單純性腸梗阻，指腸內(nèi)容物通過障礙，無腸管血運障礙。2.絞窄性腸梗阻，指梗阻伴血運障礙。 按梗阻的部位分：1.高位梗阻（如空腸上段）2.低位梗阻（回腸末段和結(jié)腸） 按梗阻的程度分： 1.完全性腸梗阻2.不完全性

3、腸梗阻,病因病理  小腸阻塞，梗阻平面以上的小腸擴張，梗阻平面以下的腸腔空虛萎陷。 腸腔擴張以鄰近梗阻部近段開始并較重，越向上端擴張就越輕。氣體和液體潴留在梗阻以上的擴張的腸腔內(nèi)。 梗阻程度嚴重或梗阻時間長，腸腔內(nèi)壓力大及腸腔擴張明顯，則容易使腸壁內(nèi)的血管受壓而造成血供障礙及形成腸壁壞死穿孔。,臨床表現(xiàn)：,腹痛、腹脹、停止排便排氣。嘔吐：梗阻部位高，嘔吐出現(xiàn)早，頻繁。,絞窄性腸梗阻，嘔吐物呈棕褐色或血性

4、，是腸壁血運障礙的表現(xiàn)！,有下列情況之一者應(yīng)該懷疑絞窄性腸梗阻： 1、腹痛發(fā)病急驟，開始就為持續(xù)性劇烈腹痛或者陣發(fā)性加劇加重之間仍有持續(xù)性疼痛，嘔吐出現(xiàn)早而頻繁 2、病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著 3、有明顯腹膜刺激癥，體溫上升，脈率加快，WBC計數(shù)增高 4、腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊 5、嘔吐物、胃腸減壓抽出物、肛門排出物為血性，或者腹腔

5、穿刺，抽出血 性液體 6、經(jīng)過積極非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改變 7、腹部X線檢查見孤立、突出、脹大的腸袢，不因時間而改變位置，或者 有假腫瘤陰影，或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。,正常人于腹部偶爾可見氣液平面 1、胃底 2、十二指腸上段 3、回腸末段可見少量氣體，偶爾在該處可見一兩個小液平面 4、在喝過碳酸飲料短時間內(nèi)，于十二指腸和空腸可見短小氣液平面，這種液平面不固

6、定存在，復(fù)查時消失,根據(jù)分析氣液體平面，沒有臨床資料支持的情況下，診斷腸梗阻是很危險的！,伴有液氣平面的疾病 ：,1、腸梗阻2、腹瀉 3、反射性腸郁張，可見于如下疾?。?（1）急性闌尾炎 （2）急性膽囊炎 （3）急性胰腺炎 4、小腸憩室5、肝膿腫 6、灌腸術(shù)后7、腹部手術(shù)后 ，腸麻痹8、腎臟外傷、脊柱骨折，輸尿管結(jié)石的移動并發(fā)腸麻痹多見，敗血癥腸麻痹，彌漫性腹膜炎,

7、【影像學表現(xiàn)】x線：梗阻的確定,梗阻以上腸管積氣、積液與腸管擴張。梗阻后在腸腔內(nèi)很快出現(xiàn)液面。梗阻時間越長，液面越多。低位梗阻液面更多。液面一般在梗阻5～6h后出現(xiàn)。立位檢查可見到階梯樣長短不一的液平面。臥位檢查時可見到脹氣腸襻的分布情況，小腸居中央，結(jié)腸占據(jù)腹部外周。高位空腸梗阻時，胃內(nèi)出現(xiàn)大量的氣體和液體。低位小腸梗阻，則液平面較多。完全性梗阻時，結(jié)腸內(nèi)無氣體或僅有少量氣體。,絞窄性腸梗阻X線表現(xiàn),1、假腫瘤征2、空－回腸換位征

8、3、咖啡豆征4、孤立性腸袢5、長液平6、串珠征7、腸段固定征8、腸腔氣液稀少征9、同心圓征 假腫瘤征、空－回腸換位征、咖啡豆三種征象是診斷絞窄性腸梗阻的較可靠征象，而孤立性腸袢、長液平、小腸固定征、串珠征以及腸腔內(nèi)氣液稀少征可作為診斷絞窄性腸梗阻的 參考征象,小腸扭轉(zhuǎn)呈“８”形態(tài),,,,,小腸扭轉(zhuǎn)呈花瓣形,,,,,,小腸扭轉(zhuǎn)呈香蕉形,,,,,咖啡豆征,鳥嘴征：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),,同心圓征,,,絞窄性小腸梗阻，孤立腸袢,,,,

9、絞窄性腸梗阻CT表現(xiàn),1.旋渦征（whirl）,腸系膜軟組織和脂肪組織伴腸結(jié)構(gòu)扭轉(zhuǎn)的軟組織腫塊，高度提示腸扭轉(zhuǎn)。當輸入和輸出腸袢固定在梗阻點扭轉(zhuǎn)，在腸系膜低密度脂肪背景內(nèi)，擴張腸袢的腸系膜血管呈放射狀向閉袢的根部聚攏，呈旋渦狀。如果腸扭轉(zhuǎn)閉袢的腸段較短，短于50厘米，?？床坏叫郎u征，這是由于腸扭轉(zhuǎn)的旋動軸沒有垂直于橫斷面，擴張腸袢表現(xiàn)為放射狀和U形，小腸的系膜可見三角形的密度增高影,類似于纜繩征，或擴張的腸袢在梗阻部位逐漸變尖,

10、向某點集中。,旋渦征,2.腸系膜血管纜繩征：（Stranding）,腸系膜血管充血水腫，表現(xiàn)為扇形纜繩狀增粗，邊緣毛糙。其表現(xiàn)取決于發(fā)病快慢、發(fā)病機理、缺血的嚴重性，這些征象對診斷腸系膜梗塞具有特征性。,,小腸扭轉(zhuǎn),橫結(jié)腸至腸系膜根部形成束帶.,鳥嘴征,腹壁與小腸間形成束帶，距屈氏韌帶80cm小腸壞死20cm,靶征/雙暈征,腸壁增厚，強化異常，腸系膜水腫。腸壁增厚，小腸大于3mm，結(jié)腸大于5mm。一般0.5-1cm。腸壁出現(xiàn)分層改變，

11、為黏膜下層水腫增厚的征象，空腸可見彈簧狀黏膜消失。文獻報導急性腸壁缺血最常見的CT征象是腸壁增厚，占26％-96%。,腸系膜積液,腸系膜密度呈均勻增高。腸系膜密度增高，腸系膜血管以梗阻點為中心呈放射狀增粗。,腸壁、門靜脈內(nèi)積氣,由于腸壁缺氧、缺血，使腸壁壞疽，腸粘膜對缺血最敏感容易破裂，使腸腔內(nèi)的氣體通過破損粘膜進入腸壁，甚至進入腸系膜靜脈、門靜脈，強化發(fā)現(xiàn)腸系膜動靜脈血栓,強化異常,增強早期，病變處腸壁不強化或強化明顯減弱。延遲

12、掃描時，正常腸壁強化現(xiàn)象已經(jīng)消失，而病變處腸壁出現(xiàn)強化，強化程度可達到正常腸壁強化程度。,,,,謝 謝 ！,腸套疊(Intussusception),腸套疊指部分腸管及其腸系膜套入鄰近腸腔所致的一種絞窄性腸梗阻，是嬰兒時期最常見的急腹癥之一。發(fā)病年齡在4個月—2歲最常見。健康肥胖兒多見，發(fā)病季節(jié)與胃腸道病毒感染流行相一致，以春秋季多見。常伴發(fā)中耳炎、胃腸炎和上呼吸道感染。,,套疊的部分由三層腸壁組成：外層為鞘部(外簡)，中層為套疊

13、腸段的折入部(中簡)，最內(nèi)層為套疊腸段的返回部(內(nèi)簡)，套人部的前端稱為頭部．套疊腸段的人口處稱為頸邪，系膜附著于腸壁的一側(cè)，隨套人腸段進人中簡與內(nèi)簡之間。,,,,,臨床表現(xiàn)： 1、 腹痛：突然發(fā)作劇烈的絞痛，哭鬧不安，持續(xù)數(shù)分鐘后，腹痛緩解,反復(fù)發(fā)作。 2、嘔吐：初為乳汁、食物殘渣，后可含膽汁，晚期可吐糞便樣液體。說明有腸管梗阻。 3、血便：為重要癥狀。發(fā)病后6-12小時后可出現(xiàn)果醬樣粘液血便，或直

14、腸指檢時發(fā)現(xiàn)血便。 4、腹部包塊：多在右上腹季肋下腫塊，呈臘腸樣。晚期發(fā)生腸壞死、腹膜炎時，出現(xiàn)腹脹、腹水、腹肌緊張和壓痛。不易捫及包塊。 5、全身情況：早期情況尚好，病情加重，可并發(fā)腸壞死、腹膜炎，全身情況惡化，出現(xiàn)脫水、高熱、嗜睡、昏迷、休克等中毒癥狀。,X 線平片表現(xiàn),最主要特征為：腹部局限出現(xiàn)的一側(cè)連續(xù)脹氣的腸管，腸管可擴張也可只是積氣，余腹部致密，含氣量少。當腹平片無特征性的時候，也不能排除腸套疊的可

15、能。根據(jù)發(fā)病的時間，腹平片表現(xiàn)可分為： 1、發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，由于嘔吐、腸痙攣，腸管生理積氣減少，腹部均勻致密，呈無氣或少氣狀態(tài)。 2、24小時—48小時，腸管積氣擴張，可呈不全梗阻表現(xiàn)。 3、病情進一步加重，腸管積氣加重，可出現(xiàn)價梯狀液面，即完全梗阻表現(xiàn)。,小兒胃腸功能紊亂在臨床比較常見，有時與早期的腸套疊癥狀相似，但其腹平片表現(xiàn)不同，主要表現(xiàn)為腸郁張。,病史：男，6M，嘔吐一天，精神欠佳，腹脹，腸

16、鳴音弱。X線表現(xiàn)：腸管脹氣擴張，分布呈網(wǎng)格狀診斷：腸郁張。,男、6M，大便次數(shù)增多3天，發(fā)紺2小時，腹脹，腸鳴音活躍，肛門指檢見果醬樣便。這個腹平片雖然未見擴張的腸管，但也可見到一些較特征的表現(xiàn)：中腹部見許多含氣的腸管局限地聚集在起，空氣灌腸后證實為腸套疊,病史：女，9M，嘔吐3天，伴血便（血絲），腹脹，腸鳴音活躍。這個腹平片具特征性：腹部局限左側(cè)出現(xiàn)的連續(xù)脹氣擴張的腸管?？諝夤嗄c檢查證實：腸套疊。,CT表現(xiàn)：,腸套

17、疊的初期，因套疊部較淺，表現(xiàn)為一腸系膜脂肪環(huán)繞的靶樣分層腫塊。隨套入腸段的延伸從腸壁的增厚．出現(xiàn)特征性的層狀結(jié)構(gòu)。,外筒在CT影像上表現(xiàn)為較簿的膜狀結(jié)構(gòu)。中筒為較厚的軟組織密度層．越靠近套疊頸部越厚，這 一 現(xiàn)象是由于腸壁翻轉(zhuǎn)引起的血液循環(huán)障礙和套入部腸管的軸向蠕動加壓所致。內(nèi)筒多較中筒薄。,,,,當套疊腸拌的走行與CT掃描層面相垂直的時候，套疊段表現(xiàn)為典型的高低不等五層同心環(huán)狀結(jié)構(gòu)。由內(nèi)向外分別是：中心密度較高，為萎陷的套入段

18、腸管(內(nèi)簡)；第二層呈環(huán)狀低密度，為腸系膜脂肪，共內(nèi)多發(fā)小點狀影為腸系股內(nèi)血管斷面，第三層的高密度環(huán)，為中筒的粘股層；第四層表現(xiàn)為稍低密度環(huán)為中簡的粕膜下層和肌層。最外層為高密度環(huán)，為中簡的漿膜層和外鞘(鞘部)共向構(gòu)成，當中筒與外銷間進入氣體時，在二者之間入時還可見到不連續(xù)的氣體影。當出現(xiàn)腹水和腸壁內(nèi)氣體時-提示血液循環(huán)障礙。強化與正常腸管強化比較。強化程度減弱或者延遲強化，提示腸壁血運障礙。,,Intussuscepted M

19、eckel diverticulum with infarction producing small intestinal obstruction in a 41-year-old woman with diffuse abdominal pain, nausea, and vomiting.,橫結(jié)腸脂肪瘤所致腸套疊,,,,,,,判斷梗阻部位,根據(jù)積氣擴張的腸管形態(tài)可判斷梗阻的大體部位，空腸呈魚肋狀，回腸呈光滑管狀，結(jié)腸可見結(jié)腸袋。,判

20、斷腸管，鑒別空腸、回腸、結(jié)腸： 1)空腸與回腸的管徑粗細不一致．愈向遠側(cè)愈細，近回盲瓣的回腸末端最細。 2)每組腸袢雖無固定位置，但大體上空腸上段在左上腹，空腸下段在右上腹，回腸上段分布在左下腹和盆腔，回腸末端則在右下腹與盲腸相連。 3)空腸可見較多的橫行環(huán)狀黏膜皺襞，較粗大，該皺襞即使在腸管明顯擴張時也不消失，而回腸的粘膜繼續(xù)較為平坦、細小，數(shù)目相對較少，腸管擴張后消失?？?、回腸的直小動脈長度不同，空腸

21、的較長，3-4cm，回腸較短，1-3cm。 4）盲腸位于右下腹，結(jié)腸可見對稱的結(jié)腸袋和半月皺襞，內(nèi)可以根據(jù)特定部位兩側(cè)肋腹部和盆腔內(nèi)進行鑒別。,1.十二指腸梗阻,常發(fā)生在第三、四段，病因以粘連帶和腸系膜上動脈壓迫以及炎癥和腫瘤所致狹窄多見，立位可見胃、十二指腸內(nèi)有較寬大液平。,,,2、空腸梗阻,High obstruction of jejunal atresia,3、回腸梗阻,回腸中、下段發(fā)生梗阻時，可見充氣擴張的空、

22、回腸充滿腹腔，擴張的腸管通常連續(xù)較長。,4、大腸梗阻,,Obstruction of colon：several gas-fluid levels at different heights with colon produce a characteristic stepladder appearance,,,,判斷梗阻部位失誤原因,X線腹平片對精確確定梗阻部位常常不是沒有困難的，有的時候會做出十分錯誤的診斷。需要強調(diào)的是當梗阻部位以上腸

23、腔內(nèi)液體量較多，氣體量少的時候，X線腹平片的定位診斷規(guī)則就不實用了。實際梗阻部位通常比常規(guī)腹平片要低。腹平上如果充氣擴張的腸管和液-氣平面主要集中在左上腹部，所見黏膜皺襞為典型的空腸彈簧狀黏膜。這類患者在判斷梗阻部位的時候有時候會發(fā)生錯誤。如果患者腹脹明顯，X線片所見充氣腸管不能解釋的時候，要想到可能有大量的液體位于腸腔內(nèi)。,有氣液平面不能立刻診斷腸梗阻。腸梗阻不是都有氣液平面。絞窄性小腸腸梗阻的腹部平片上可以無陽性發(fā)現(xiàn)。

24、 這時偶爾在立位見到一兩個小的液平。胃與大腸內(nèi)也沒有積氣和液平，這種情況可能為全部或者大部小腸的完全性絞窄性梗阻，以致全部或大部小腸內(nèi)均為血性液體所充盈，而無或者只有少量積氣。因此平片出現(xiàn)假陰性的表現(xiàn)。 這種梗阻也可出現(xiàn)在絞窄性腸梗阻的早期，封閉性腸袢因為缺血、缺氧而痙攣，閉袢以外的腸管也反射性痙攣，而形成小腸內(nèi)沒有氣體的現(xiàn)象。 如果臨床上有明顯的

25、絞窄性腸梗阻的指征，可行超聲、CT檢查。,腹部看不到腸氣對一個習慣不吞咽氣體的人，可以是正常的表現(xiàn)，此外見于腸系膜動脈缺血、食道或者胃梗阻，以及伴有劇烈而持續(xù)嘔吐的各類疾病，如胰腺炎、胃腸炎等。小腸梗阻患者腹部見不到腸氣是很不尋常的表現(xiàn)。 Williams發(fā)現(xiàn)300例機械性小腸梗阻患者中只有18位患者有此征象。這些患者中有三分之一可以在立位或側(cè)位片中看到腸氣的存在。在這沒有腸氣的18位患者中，12個為單純性腸梗阻。