腸梗阻診斷及治療

1、,腸梗阻診斷及治療,,,內(nèi)容,,,,1.病因與分類,2.病理生理,3.臨床表現(xiàn),4.診斷,5.治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，稱腸梗阻。,腸梗阻,,外科常見急腹癥之一。,定義,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,機械性動力性血運性假性腸梗阻,,,單純性絞窄性,,,高位梗阻低位梗阻,,腸壁有無血運障礙,,按梗阻部位,,基本原因分類,,,,病因與分類,HNKJDX

2、SFYPWKZHAO,,,完全性不完全性,,,急性慢性腸梗阻,,發(fā)病緩急,,按梗阻程度,,,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸管受壓,腸腔堵塞,1.機械性腸梗阻：最常見,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,病因與分類,（1)腸壁病變：,,HKDSFYZHAO,HNKJDXSFYPWKZHAO,病因與分類,（2）腸壁外病變,HKDSFYZHAO,HNKJDXSFYPWKZHAO,病因與分類,（3）腸腔內(nèi)梗阻,H

3、NKJDXSFYPWKZHAO,腸壁病變,炎癥引起的腸梗阻 腸壁腫瘤導致的腸梗阻,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸管受壓,嵌頓疝導致的腸梗阻 粘連帶壓迫導致腸梗阻,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸腔堵塞,,蛔蟲導致的腸梗阻,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,病因

4、與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,,,,,,,,,,,,麻痹性,痙攣性,急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥、腹部手術(shù)后,繼發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒、腸功能紊亂,腸壁本身無病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無法正常通過。,2.動力性腸梗阻:,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,,單純性腸梗阻,單純性小腸梗阻,病因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,3.血運性腸梗阻： 是由于

5、腸系膜血管栓塞或血栓成，使腸管血運 障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運行。 隨著人口老齡化，動脈硬化等疾病增多， 現(xiàn)臨床已不屬少見。,病因與分類,,,,HNKJDXSFYPWKZHAO,單純性腸梗阻：,絞窄性腸梗阻：,,,腸壁血運正常，僅內(nèi)容物不能通過。,伴有腸壁血運障礙，如不及時解除、將迅速導致腸壁壞死、穿孔、進而造成嚴重的腹腔感染，全身中毒、可發(fā)生中毒性休克，死亡率相當高。,病

6、因與分類,HNKJDXSFYPWKZHAO,,腸腔積氣、積液,腸蠕動增加,腸壁充血水腫、通透性增加,局部病理生理改變,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,Click to edit title style,,,,腸蠕動改變機械性腸梗阻，近端腸蠕動增強；麻痹性腸梗阻，腸蠕動減弱或消失。,腸壁血運障礙靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色；動脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色，腸壁因缺血而壞死、穿孔。,腸內(nèi)積氣、積液增多

7、腸腔內(nèi)壓力不斷增加腸擴張,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,,水電解質(zhì)和酸堿失衡,休克、膿毒癥,呼吸和心臟功能障礙,全身性病理生理改變,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,,,,,體液喪失,高位梗阻,低位梗阻,胃腸道分泌8000ml/d，正常被吸收。腸梗阻患者由于不能進食級頻繁嘔吐，引起水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡。,.喪失的鈉、鉀離子多于氯離子，在低血容量和缺氧情況下酸性代謝物劇增，引起嚴重的代謝性酸中毒。,丟失

8、大量氯離子和胃酸而產(chǎn)生代謝性堿中毒。,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,,,,,,梗阻近側(cè)端腸腔內(nèi)細菌數(shù)量增多 → 產(chǎn)生毒素→ 腸壁通透性增高后進入腹腔→ 腹膜炎，中毒癥狀，甚至全身性感染。,.呼吸功能下降 腹脹→下腔回流下降 →心肺功能障礙,混合性休克 低血容量性 感染性,感染和中毒,休克,呼吸循環(huán)功能的障礙,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,,腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)

9、、部位而有所差異：,,如單純性腸梗阻，以體液喪失和腸膨脹為主；絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主；但嚴重的腸梗阻都因嚴重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細菌感染、毒血癥等，引起嚴重休克； 當腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時，全身中毒尤為嚴重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。,病理生理,HNKJDXSFYPWKZHAO,,單純性機械性腸梗阻：,,,,陣發(fā)性劇烈絞痛，由腸蠕動所

10、致。特點:1.波浪式；2.腹痛時可感有“氣塊”轉(zhuǎn)動，突然停止時腹痛最為劇烈；3.可伴腸型或腸蠕動，自覺有包塊移動；4.腸鳴音亢進或金屬音。,腹痛,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,,,,絞窄性腸梗阻:,,,,腹痛間歇期不斷縮短或持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加劇。,腹痛,麻痹性腸梗阻:,為持續(xù)性脹痛，腸鳴音消失。,結(jié)腸梗阻,除非絞窄，一般為脹痛。,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,腹痛伴腸鳴音亢進,臨床表現(xiàn),HNK

11、JDXSFYPWKZHAO,,,嘔吐,早期為反射性，嘔吐食物或胃液。,高位小腸梗阻：嘔吐頻繁，嘔吐胃液、十二指腸液和膽汁。 低位小腸梗阻：嘔吐帶臭味的糞樣物。,絞窄性腸梗阻：嘔吐物呈棕褐色或血性。 麻痹性腸梗阻：嘔吐呈溢出性。 結(jié)腸梗阻時嘔吐少見。,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,部位越高嘔吐越早且頻繁,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,,出現(xiàn)較晚。腹脹程度與梗阻部位有關。,麻痹性腸梗阻時全

12、腹膨脹顯著。,結(jié)腸梗阻腹部周圍高度膨脹且不對稱。因回盲瓣關閉良好，是閉袢型腸梗阻。,腹脹不對稱是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。,高位梗阻時腹脹不明顯，低位梗阻為全腹膨脹而且明顯，常伴有腸型。,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,腹脹程度與梗阻部位有關,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,,,,完全性腸梗阻排便、排氣停止。,不完全性腸梗阻有少量排便、排氣。,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,,早期少量的排氣排便不能排除

13、腸梗阻的診斷。絞窄性腸梗阻：如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性粘液或果醬樣便。,,腸梗阻早期，尤其高位腸梗阻，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出。,注意,注意,臨床表現(xiàn),HNKJDXSFYPWKZHAO,,,,,,,,,,,單純性腸梗阻輕壓痛。 絞窄時固定壓痛和腹膜刺激征，少數(shù)可及包塊。蛔蟲性腸梗阻可觸及條索狀團塊。,視診:,,觸診:,,體征,腸型、蠕動波、腹脹。腸扭轉(zhuǎn)等閉袢型腸梗阻腹脹多不對稱。麻痹時呈

14、均勻性全腹脹。,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,,,,,,,,單純性腸梗阻：腸鳴音亢進，有氣過水聲、金屬音。麻痹性腸梗阻：腸鳴音減弱或消失。,叩診:,絞窄性腸梗阻腹腔滲液有移動性濁音。,聽診:,體征,,HNKJDXSFYPWKZHAO,直腸指檢:,觸及腫塊，可能為直腸腫瘤、腸套疊的套頭或低位腸腔外的腫瘤。,體征,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸梗阻之腸型,體征,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,,,血 常 規(guī),尿

15、便常規(guī),凝血功能,血生化,電解質(zhì)血氣分析 肝功能 腎功能,判斷出凝血,判 斷 腎功能 消化道出血,白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容,化驗檢查,HNKJDXSFYPWKZHAO,,立位或臥位腹部平片：,4~6小時后即可檢出腸袢脹氣，表現(xiàn)為多個階梯狀氣液平面?？漳c粘膜的環(huán)狀皺壁呈“魚骨刺”樣。絞窄性腸梗阻可見孤立、突出、脹大腸袢。X線陰性不能排除腸梗阻。腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)或大腸癌作鋇灌腸。,X線檢查,,HNKJDX

16、SFYPWKZHAO,腸脹氣，可見多個階梯狀氣液平面,HNKJDXSFYPWKZHAO,,腸套疊 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),空氣灌腸可見腸套疊處呈“杯口”狀改變,鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形,X線檢查,HNKJDXSFYPWKZHAO,,麻痹性腸梗阻 X線平片：見小 腸、結(jié)腸均脹氣明顯。,X線檢查,HNKJDXSFYPWKZHAO,絞窄性腸梗阻 X線平片： 見孤立性

17、腸襻,X線檢查,HNKJDXSFYPWKZHAO,鋇灌腸檢查,,結(jié)腸占位,HNKJDXSFYPWKZHAO,魚肋骨刺征,,液氣平面,,X線檢查,空腸梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,X線檢查,絞窄性小腸梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,,腸扭轉(zhuǎn),X線檢查,絞窄性小腸梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,8字形腸型,同心圓,X線檢查,絞窄性小腸梗阻,HNKJDXSFYPWKZHAO,花瓣征,香蕉征,X線檢查,絞窄性小腸梗阻,

18、HNKJDXSFYPWKZHAO,X線檢查,絞窄性小腸梗阻,咖啡豆征,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,,,,腹部CT檢查,腹部CT檢查除對腸梗阻診斷具有較高的敏感性和特異性外，其對梗阻原因和是否存在腸絞窄的判斷的準確性可達到80%以上。 腸梗阻的CT征象主要包括腸管擴張，腸管直徑的突然變化，腸壁增厚，腸系膜血管走行的改變和彌漫性的充血，以及腸腔外的異常改變，如大量腹水等。,HNKJDXSFYPWKZHAO,結(jié)腸梗阻 C

19、T平掃見結(jié)腸腸腔擴張及結(jié)腸內(nèi)氣液平,腹部CT檢查,HNKJDXSFYPWKZHAO,是否有腸梗阻,是機械性還是動力性,,是單純性還是絞窄性,,是完全性還是不完全性腸梗阻,,是高位還是低位,,,,,,,梗阻的原因是什么？,,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,是否有腸梗阻,,腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便＋腸鳴音變化＋X線檢查=診斷。 有將內(nèi)科疾病(急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢、糖

20、尿病等)當成機械性腸梗阻而手術(shù)。,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,,是機械性還是動力性,機械性多須手術(shù)，麻痹性常不必手術(shù)。機械性腸梗阻：陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴亢進； 麻痹性腸梗阻：持續(xù)性脹痛、腸鳴消失、有原發(fā)病因。,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,,是機械性還是動力性,機械性腸梗阻沒有處理時，梗阻上段的腸管過度擴張，終至麻痹，臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕，腹脹增加，腸鳴音減弱或消失；梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性腹痛

21、減輕，形成的腹膜炎引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋原先的機械腸梗阻。,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,,是單純性還是絞窄性,絞窄性腸梗阻5個依據(jù)：1.腹痛劇烈，持續(xù)性腹痛陣發(fā)加??；2.早期出現(xiàn)休克，抗休克無效；3.腹膜刺激征明顯，體溫、心率和白細胞升高；4.嘔吐、肛門排出血性液體，胃腸減壓或腹穿抽出血性液體；5.腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,,高位小腸梗阻：嘔吐早而頻繁，水電解質(zhì)

22、、酸鹼平衡失調(diào)嚴重，腹脹不明顯； 低位小腸梗阻：嘔吐晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。 結(jié)腸梗阻：為閉袢性，需盡早手術(shù)。腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。,是高位還是低位,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,,是完全性還是不完全性腸梗阻,不完全性梗阻者，有排便、排氣；完全性梗阻，多無排便、排氣。,診斷,HNKJDX

23、SFYPWKZHAO,,梗阻的原因是什么？,新生兒腸梗阻：多為先天性腸道畸形；2歲以下幼兒：腸套迭是原因；兒童有排蟲史、條索狀團塊：為蛔蟲腸梗阻；青年人劇烈運動后腸梗阻：小腸扭轉(zhuǎn)；老年人單純性梗阻：結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見。應詳細檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝；粘連性腸梗阻：有手術(shù)、外傷或腹腔感染史：有心臟病史：腸系膜血管栓塞。,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,診斷,HNKJDXSFYPWKZHAO,絞窄性腸梗阻,腸

24、套疊,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,,,解除梗阻,糾正生理功能混亂,胃腸減壓,糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào),防治感染,治療原則,,HNKJDXSFYPWKZHAO,改善腹脹，減輕癥狀；,減少細菌及毒素的吸收；,改善腸壁血運；,觀察胃液性狀，判斷病情；,胃腸減壓 是治療腸梗阻的重要措施之一,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,根據(jù)臨床表現(xiàn)及血氣分析結(jié)果補液,絞窄性腸梗阻--------輸血漿或全血,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),

25、治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,防止感染 單純性可不應用抗菌素,鎮(zhèn)靜、解痙,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,絞窄性腸梗阻；腸梗阻合并腹膜炎；腸梗阻合并中毒性休克腫瘤或先天性畸形所致；保守治療無效,粘連松解 異物取出 腸扭轉(zhuǎn)復位,單純解除梗阻的手術(shù)：,非手術(shù)治療 指征,解除梗阻,手術(shù)治療 指征,用于不全性、麻痹性、蛔蟲、糞塊所致等,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,A.解除梗阻原因的術(shù)式 如粘

26、連松解術(shù),治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù),治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,周身狀態(tài)差，手術(shù)不耐受； 腸管病變不宜吻合,,腸造口或腸外置術(shù)指征,腫瘤所致梗阻，浸潤固定； 腸粘連成團塊，分離困難；且無腸管壞死,短路手術(shù)指征,腸管生機判斷：,①腸壁變黑，無彈性； ②無蠕動；③未見動脈搏動。 處理：溫熱紗布熱敷； 0.5%Procain

27、60-80ml腸系膜根部封閉。,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù),治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,D.腸造口和腸外置術(shù),治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,原因：手術(shù)（最多），炎癥，損傷，出血,腸粘連引起腸梗阻的條件： ◇腸腔縮窄 ◇粘連牽扯成角 ◇粘連帶壓迫 ◇腸袢套入粘連環(huán) ◇腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn),,較為常見，發(fā)生率20-40%,治療,H

28、NKJDXSFYPWKZHAO,1.多有腹腔手術(shù)、腹部外傷或腹腔感染史；2.以往有慢性梗阻癥狀和多次反復急性發(fā)作者，多為廣泛粘連梗阻；3.平時無癥狀，突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀，腹痛較重，并有腹部局部壓痛，甚至腹肌緊張者，應考慮粘連帶等引起的絞窄性腸梗阻。,,粘連性腸梗阻,最重要是鑒別絞窄性與單純性腸梗阻,臨床表現(xiàn)及診斷,除一般機械性腸梗阻表現(xiàn)外，常有以下特點：,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWK

29、ZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,及時，正確治療腹腔炎癥術(shù)中注意事項術(shù)后早期活動促進腸蠕動及早恢復,,手術(shù)后腸麻痹恢復期的腸蠕動功能失調(diào)多發(fā)生在術(shù)后3～4日，肛門排氣排便后癥狀自行消失。,注意,預防：,粘連性腸梗阻,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,,Click to edit title style,,扭轉(zhuǎn)方向：順時針旋轉(zhuǎn)多見,

30、,程度：輕：360°以下 重：2～3周,,Add your title in here,Add your title in here,,腸扭轉(zhuǎn),性質(zhì)：閉袢性腸梗阻 絞窄性腸梗阻,部位：小腸 乙狀結(jié)腸,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,誘因：飽食后劇烈活動,,癥狀特點： ①腹痛發(fā)作突然 ②牽涉腰背部 ③喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位 ④嘔吐頻繁、腹脹不顯著 ⑤易休克,小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年,A

31、dd your title in here,Add your title in here,,小腸扭轉(zhuǎn),治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,扭轉(zhuǎn)的原因：乙狀結(jié)腸的腸系膜過長乙狀結(jié)腸的腸袢過長乙狀結(jié)腸的腸袢固定兩端的距離近,,臨床癥狀：腹部絞痛，腹脹，嘔吐，便秘中上腹有壓痛的膨脹性腫物,是乙狀結(jié)腸袢沿其長軸旋轉(zhuǎn)而形成梗阻,Add your title in here,Add your title in here,,乙狀結(jié)腸

32、扭轉(zhuǎn),治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,扭轉(zhuǎn)方向：順時針旋轉(zhuǎn)多見,,程度：輕：360°以下 重：2～3周,,Add your title in here,Add your title in here,,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),性質(zhì)：閉袢性腸梗阻 絞窄性腸梗阻,部位：小腸 乙狀結(jié)腸,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,1. 立位透視或攝片： A. 乙狀結(jié)腸明顯脹氣，呈馬蹄狀，內(nèi)有液平。 B. 周圍結(jié)腸有輕、

33、中度充氣，無液平 C. 小腸內(nèi)無氣或有少量氣體。,,2. 鋇灌腸： 直腸與乙狀結(jié)腸交界處阻塞，上端呈鳥嘴狀。,Add your title in here,Add your title in here,,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),X線表現(xiàn)：,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,死亡率15～40%原因：就診過晚 治療延誤,,方法：及時手術(shù)方式：①扭轉(zhuǎn)復位術(shù) ②腸切除術(shù),Add your title in he

34、re,Add your title in here,,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),治療：,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,多為回腸末端套入結(jié)腸,,X線：氣鋇灌腸，阻端呈“杯口”狀或“彈簧”狀,小兒腸梗阻的常見病因，80%發(fā)生于2歲以下兒童,Add your title in her

35、e,Add your title in here,,腸套疊,,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,原因：腸息肉、腫瘤,,治療早期：空氣鋇劑灌腸復位，療效>90%,壓力為60～80mmHg.手術(shù)方法：① 手術(shù)復位 ② 腸切除,多見于成年人,Add your title in here,Add your title in here,,慢性腸套疊,,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,A. 起病在24~48小時內(nèi)

36、B. 一般情況良好C. 無腹膜炎和腸壞死征象,,空氣灌腸復位的操作,空氣灌腸復位的指征：,Add your title in here,Add your title in here,,慢性腸套疊,,注入空氣的壓力要緩慢持續(xù)壓力維持在8~10KP可用鎮(zhèn)靜劑，手法按摩或全麻,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,,,A. 杯口狀充盈缺損消失B. 大量氣體進入小腸C. 腹部柔軟，腫塊消失D. 小兒癥狀消失，安靜入睡,,復位致腸穿

37、孔的表現(xiàn)：,復位成功的標志,Add your title in here,Add your title in here,,慢性腸套疊,,A. 腹部異常透亮B. 立位膈下游離氣體,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXSFYPWKZHAO,治療,HNKJDXS