窒息患兒的分析報(bào)告

1、,鐘沛,2017年3月06日,,,,新生兒病房對(duì)窒息患兒的分析報(bào)告,紅安縣人民醫(yī)院,PPT模板：www.1ppt.com/moban/ PPT素材：www.1ppt.com/sucai/PPT背景：www.1ppt.com/beijing/ PPT圖表：www.1ppt.com/tubiao/ PPT下載：www.1ppt.com/xiazai/

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3、 PPT論壇：www.1ppt.cn PPT課件：www.1ppt.com/kejian/ 語(yǔ)文課件：www.1ppt.com/kejian/yuwen/ 數(shù)學(xué)課件：www.1ppt.com/kejian/shuxue/ 英語(yǔ)課件：www.1ppt.com/kejian/yingyu/ 美術(shù)課件：www.1ppt.com/kejian/meis

4、hu/ 科學(xué)課件：www.1ppt.com/kejian/kexue/ 物理課件：www.1ppt.com/kejian/wuli/ 化學(xué)課件：www.1ppt.com/kejian/huaxue/ 生物課件：www.1ppt.com/kejian/shengwu/ 地理課件：www.1ppt.com/kejian/dili/ 歷史課件：www.1ppt.com/kejian/lishi/,PPT模板：

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8、w.1ppt.com/kejian/wuli/ 化學(xué)課件：www.1ppt.com/kejian/huaxue/ 生物課件：www.1ppt.com/kejian/shengwu/ 地理課件：www.1ppt.com/kejian/dili/ 歷史課件：www.1ppt.com/kejian/lishi/,,,,目錄,1,3,2,,,,,2017年3月06日,4,,案例匯報(bào),資料查看,原因分析,改進(jìn)措施,,案例一

9、 （匯報(bào)）,,2017年3月06日,事情經(jīng)過(guò)：患兒黃林顏之子 2天，住院號(hào)201614380 于2016.4.4，9時(shí)51分在我院順產(chǎn)出生足月兒(孕37周頭胎），出生體重2.9千克，評(píng)分及羊水性質(zhì)不詳，其母有乙肝病史，4.5日白天在產(chǎn)科查房時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮膚中度黃染到我科會(huì)診，我科醫(yī)生查肝功能根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果于4.5日16.50 以“新生兒黃疸”收入我科，4.7日2.00護(hù)士A起床接班，還沒(méi)一個(gè)一個(gè)交完患兒，護(hù)士B就去睡覺(jué)了，護(hù)士A看到第三個(gè)患兒

10、時(shí)換了藥，隨后看了第四個(gè)患兒，這個(gè)正時(shí)黃林顏之子，看到有部分包被蓋住了臉，然后她打開(kāi)箱門將包被移開(kāi)，發(fā)現(xiàn)患兒全身皮膚冰涼，隨即叩背患兒無(wú)反應(yīng)，無(wú)肌張力，口鼻吐出帶少許血色的殘奶，護(hù)士A立即打電話通知醫(yī)生及護(hù)士B,（醫(yī)生記錄的窒息時(shí)間是2016.4.7日凌晨2點(diǎn)15分突發(fā)呼吸心跳驟停）遵醫(yī)囑立即抱到輻射臺(tái)再次行拍背、吸痰、胸外心臟按壓，予以腎上腺素0.03mg靜推，5分鐘后未見(jiàn)緩解，再次予以腎上0.03靜推，通知手術(shù)室氣管插管，仍未見(jiàn)緩解

11、（期間已告知病人家屬及主任護(hù)士長(zhǎng)，院辦），再次氣管內(nèi)腎上腺素0.6mg滴入 ，多巴胺，多巴酚丁胺擴(kuò)管，繼續(xù)行胸外按壓，呼吸心跳未見(jiàn)恢復(fù)，持續(xù)胸外按壓，患兒呼吸心跳未見(jiàn)恢復(fù)，2:35再次予以腎上腺素0.06mg靜推，多巴胺、多巴酚丁胺持續(xù)泵入，未見(jiàn)緩解，持續(xù)胸外按壓，患兒家屬于4:00分要求放棄搶救，搶救失敗死亡原因新生兒猝死 呼吸循環(huán)衰竭。,,1.患兒一分鐘評(píng)分，五分鐘評(píng)分及羊水性質(zhì)不詳。2.患兒具體出生時(shí)間不詳，經(jīng)調(diào)查患兒入我科住

12、 院時(shí)實(shí)際1天，而不是2天，發(fā)生事情當(dāng)晚患兒剛滿2天，體重2.9查喂量每次次約60毫升 3.沒(méi)有使用心電監(jiān)護(hù)儀。4.值班兩位護(hù)士分別為N0.N2級(jí)護(hù)士5.病房?jī)?nèi)有15個(gè)患兒，相對(duì)來(lái)說(shuō)不多6.我院LFT示:總膽紅素155.6umol/l，間接膽紅素 87.2umol/l，,直接膽紅素68.4umol/l。,2017年3月06日,案例一（查看資料）,,,案例二 （匯報(bào)）,,2017年3月06日,事情經(jīng)過(guò)：;黃穎之子，住院

13、號(hào)201652311，患兒為35+2,2016.12.20剖腹產(chǎn)出生半小時(shí)，出生時(shí)1分鐘Apgar評(píng)分9分，體重3.15kg，因系早產(chǎn)，并生后唇周及四肢末梢發(fā)紺，遂送我科，以“新生兒窒息”收入院 ，2016.12.24日早上7.30分護(hù)士A巡視病房，護(hù)士B收洗奶瓶，于7.50醫(yī)生查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒突發(fā)吐血，反應(yīng)極差，立即叫護(hù)士A，遂護(hù)士A立即將患兒抱置紅外線輻射臺(tái)，患兒吐出較多鮮紅色血性液體，立即清理呼吸道，吸出暗紅色血塊，且患兒心跳呼吸停

14、止，此時(shí)接班主任護(hù)士長(zhǎng)，醫(yī)生護(hù)士都分工協(xié)作同時(shí)通知家屬，立即遵醫(yī)囑給予持續(xù)胸外按壓，并通知麻醉科行氣管插管，同時(shí)給予腎上腺素0.03毫克多次靜脈推注及阿托品0.03毫克靜脈推注，在持續(xù)氣管插管及胸外按壓過(guò)程中，從心電監(jiān)護(hù)儀上顯示血氧飽和度50%左右，無(wú)自主心率。搶救2小時(shí)，患兒仍無(wú)自主呼吸及心率，臨床搶救失敗，于10.30分宣布臨床死亡。,,2017年3月06日,案例二（查看資料）,,1.化驗(yàn)單顯示此患兒凝血功能異常，但醫(yī)生護(hù)士都不了解

15、。2，患兒于2016.12.23日行頭顱CT檢查，報(bào)告為輕度缺血缺氧性腦病3.患兒是早產(chǎn)兒。4.沒(méi)有上心電監(jiān)護(hù)。5.兩位護(hù)士均為N2級(jí)護(hù)士6.病房?jī)?nèi)長(zhǎng)期有20多個(gè)患兒，護(hù)士體力已經(jīng)很疲乏,,案例三 （匯報(bào)）,,2017年3月06日,事情經(jīng)過(guò)： 陳思辰，男，一個(gè)月，2017.2.7日因黃疸入院，吃奶好，于2.17.2.9日晚8.00分時(shí)，護(hù)士A巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)患兒在哭吵吐奶，口鼻腔都有奶溢出，護(hù)士立即叩背將其置于輻射臺(tái)吸痰，經(jīng)口

16、鼻腔吸痰，處理后抱回暖箱置于半臥位，并安撫后可，患兒安靜入睡，護(hù)士A與護(hù)士B仔細(xì)交班，告知應(yīng)如何喂養(yǎng)才能保證安全，患兒晚上吃奶好，睡眠好，未出現(xiàn)嗆奶。,,2017年3月06日,案例三（經(jīng)驗(yàn)分享）,,1.患兒雖未上心電監(jiān)護(hù)，但巡視到位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，處理得當(dāng)。2.患兒是一個(gè)月，出現(xiàn)嗆奶后動(dòng)作弧度大，易于發(fā)現(xiàn)。3.病人少只有10個(gè)患兒,護(hù)士精力充足。4.交接班到位。,成功原因,,案例四 （匯報(bào)）,,2017年3月06日,事情經(jīng)過(guò)； 盛

17、燕文之子，男，五天，2016.11 .30 日因窒息入院，吃奶好，于2016.12.6. 日13：40分時(shí)，護(hù)士巡視另一肺炎患兒時(shí)，發(fā)現(xiàn)其血氧飽和度降至70%，且頭被溫箱里的被單覆蓋，鼻子被眼罩壓住，護(hù)士立即扯開(kāi)被單，取下眼罩，并叩背，患兒仍呼吸費(fèi)力，刺激哭聲不大，遂立即將患兒抱至輻射臺(tái)，給氧清理呼吸道并告知醫(yī)生，經(jīng)此處理后，患兒好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)，皮膚顏色紅潤(rùn)，刺激哭聲大，血氧飽和度上升至90%以上。,,2017年3月06日,案例四（經(jīng)驗(yàn)

18、分享）,,1.患兒使用了心電監(jiān)護(hù)儀，便于護(hù)士及時(shí)發(fā) 現(xiàn)異常。2.護(hù)士不停巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了患兒的異常。3.護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)后，搶救處理得當(dāng)。,成功原因,,原因分析-人員因素（一）,,2017年3月06日,管理者因素： 1.沒(méi)有及時(shí)解除危險(xiǎn)因素（奶瓶，奶嘴，眼罩，包被） 2.對(duì)護(hù)士培訓(xùn)指導(dǎo)不夠，沒(méi)有定期對(duì)?？浦R(shí)進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)（新生兒解剖知識(shí)，新生兒巡視觀察內(nèi)容，一級(jí)護(hù)理內(nèi)容，新生兒窒息，新生兒搶救

19、流程，新生兒喂養(yǎng)流程等相關(guān)知識(shí)） 3.夜班人員配制不足。 4.對(duì)護(hù)士違反科室制度流程懲罰制度力度不夠。,,原因分析-人員因素（二）,,2017年3月06日,護(hù)士因素：1.護(hù)士對(duì)?？浦R(shí)缺乏，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行喂養(yǎng)流程，喂奶后護(hù)理不到位，如是在否喂養(yǎng)后正確拍背，是否做到正確臥位。2.巡視不到位：1.確實(shí)巡視了，但由于各種 原因間隔時(shí)間長(zhǎng)超過(guò)了20分鐘，2.巡視內(nèi)容不到位（管道，眼罩，包被等高危因素）3

20、.巡視了但沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒生命體征出現(xiàn)的異常（如呼吸增快，心率增快，反應(yīng)差等）。3.護(hù)士交接班不到位，沒(méi)有做到床頭交接班。4.窒息后搶救措施不當(dāng)，錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)。,,原因分析-人員因素 （三）,,2017年3月06日,醫(yī)生因素： 沒(méi)有進(jìn)行專業(yè)系統(tǒng)的新生兒窒息搶救相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn),,原因分析-人員因素 （四）,,2017年3月06日,患者因素：1.新生兒出生后有缺氧狀態(tài)，胃腸蠕動(dòng)慢，消化慢，易反流。2.新生兒的解

21、剖位置，易發(fā)生反流。3.早產(chǎn)兒胃容量小，易反流。4.老病人，吃奶好，護(hù)理人員易放松警惕。5.吃奶好，性子急，奶量大，易發(fā)生嗆奶窒息。,,,,,環(huán),,,2017年3月06日,原因分析-環(huán)境因素,病房設(shè)計(jì)不合理，醫(yī)生護(hù)士值班室到監(jiān)護(hù)室有一段距離只有通過(guò)手機(jī)后者離開(kāi)監(jiān)護(hù)室才能聯(lián)系上，且第一案例發(fā)生事件的時(shí)間正好是22.00~2.00只有一名護(hù)士在巡視病房，交班護(hù)士2.00班沒(méi)床頭交班就去睡了，接班的護(hù)士又要搶救，又要呼叫醫(yī)生和另外一名護(hù)

22、士，嚴(yán)重影響了搶救效率,二胎開(kāi)放，產(chǎn)科病人多，送入我科會(huì)診就多，為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)收入住院的自然就多,床護(hù)比達(dá)不到要求,雙班制也存在時(shí)間盲點(diǎn)，22.00~2.00，2.00~早上7.00只有一名護(hù)士上班。,夜晚病房光線暗，不易觀察皮膚顏色,高危時(shí)段（連班，夜班）做不到一人一喂奶（危重患兒除外）,,原因分析-材料因素,,2017年3月06日,材料因素 1.奶嘴孔大，流速快，患兒易嗆奶 2.眼罩不合適，壓住口鼻

23、，引起窒息。 3.被套放置不正確，不應(yīng)該放在頭部位置，患兒一哭吵，易發(fā)生蒙被窒息。,,,,,法,,,2017年3月06日,原因分析-法,交接班落實(shí)不到位,培訓(xùn)制度不完善,新生兒喂養(yǎng)流程落實(shí)不到位,產(chǎn)科與新生兒轉(zhuǎn)科制度不完善，缺乏醫(yī)護(hù)溝通，有些重點(diǎn)內(nèi)容交接不清楚（如產(chǎn)婦疾病史，阿氏評(píng)分，出生羊水情況等）,,原因分析-材料因素,,2017年3月06日,材料因素 1.奶嘴孔大，流速快，患兒易嗆奶

24、 2.眼罩不合適，壓住口鼻，引起窒息。 3.被套放置不正確，不應(yīng)該放在頭部位置，患兒一哭吵，易發(fā)生蒙被窒息。,,原因分析-設(shè)備因素,,2017年3月06日,設(shè)備因素 ：心電監(jiān)護(hù)不足，都是沒(méi)有上心電護(hù)的患兒發(fā)生意外。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2017年3月06日,,,,,,,,護(hù)士因素,,,培訓(xùn)指導(dǎo)不夠,人員配制不足,懲罰制度力度不夠,?？浦R(shí)缺乏,巡視不到位,交接班不到位,搶救措施

25、不當(dāng),缺乏培訓(xùn),經(jīng)驗(yàn)不足,早產(chǎn)兒,病理原因,生理原因,患兒增多,床護(hù)比不足,高危時(shí)段,病房設(shè)計(jì)不合理,光線暗不易觀察,二胎開(kāi)放,規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),連班,夜班,時(shí)間盲點(diǎn),培訓(xùn)制度不完善,交接班落實(shí)不到位,流程落實(shí)不到位,轉(zhuǎn)科制度不完善,奶嘴孔大,眼罩不合適,被套放置不正確,心電監(jiān)護(hù)不足,,,2017年3月06日,改進(jìn)措施,,,,,STEP 1,STEP 2,STEP 3,STEP 4,,,,,,,,,,,STEP 5,STEP 6,STEP 7,