神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤的ct診斷

1、神經(jīng)膠質(zhì)瘤的CT診斷,布爾津縣人民醫(yī)院放射科戴蓬勃2008.04,神經(jīng)膠質(zhì)瘤又稱膠質(zhì)瘤，起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，包括星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)瘤、室管膜瘤和髓母細(xì)胞瘤等，是最常見(jiàn)的原發(fā)性腦腫瘤，約占全部顱腦腫瘤的40%～50%。在影像學(xué)檢查中，平片與血管造影診斷價(jià)值有限，主要靠CT和MRI。,（一）星形細(xì)胞瘤,星形細(xì)胞瘤為神經(jīng)上皮源性腫瘤最常見(jiàn)的一類腫瘤。占顱內(nèi)腫瘤17%，占神經(jīng)上皮源性腫瘤的40%。男女發(fā)病比例為1.89:1。腫瘤發(fā)生部位

2、以幕上多見(jiàn)，占77.8%，幕下占22.2%。,病理基礎(chǔ),星形細(xì)胞瘤分類目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。傳統(tǒng)的柯氏分類法將星形細(xì)胞瘤分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)， Ⅰ級(jí)分化良好，呈良性，Ⅲ、 Ⅳ級(jí)分化不良，呈惡性。分化良好：多位于大腦半球白質(zhì)，少數(shù)可位于灰質(zhì)并向白質(zhì)或腦膜浸潤(rùn)。無(wú)包膜，有時(shí)可向鄰近腦葉或?qū)?cè)半球發(fā)展。腫瘤多呈灰白，少數(shù)可呈灰紅色?？捎心易?，囊變可單發(fā)或多發(fā)，內(nèi)含黃色液體。腫瘤血管近于成熟。分化不良：呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，形態(tài)不規(guī)則，與腦實(shí)質(zhì)分界不清。半數(shù)以

3、上有囊變，易發(fā)生大片壞死和出血。腫瘤血管形成不良，血腦屏障結(jié)構(gòu)不完整。腫瘤一部為囊性，囊變境界清。一部分為實(shí)性，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無(wú)明顯邊界。,臨床表現(xiàn),局灶性或全身性癲癇發(fā)作是星形星細(xì)胞腫瘤最重要的臨床表現(xiàn)，確診前數(shù)年就可以出現(xiàn)。神經(jīng)功能障礙和顱內(nèi)壓增高常常在病變后期出現(xiàn)。,幕上Ⅰ、Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤CT表現(xiàn),平掃：幕上均勻低密度病灶（18～24HU ），少數(shù)為混合密度病灶，大多邊界欠清，鈣化常見(jiàn)（1/4 ），大多（90%）無(wú)水腫或較輕。占位效

4、應(yīng)相對(duì)較輕。增強(qiáng)：Ⅰ級(jí)大多無(wú)明顯強(qiáng)化，僅增加2－3HU，少數(shù)囊壁及囊內(nèi)間隔可輕微強(qiáng)化。 Ⅱ級(jí)可呈環(huán)形強(qiáng)化，少數(shù)可有囊壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化及花環(huán)狀強(qiáng)化。 Ⅱ級(jí)為良惡交界性腫瘤，既可良性征像居多，亦可表現(xiàn)出惡性征像。,幕上Ⅲ、Ⅳ級(jí)星形細(xì)胞瘤CT表現(xiàn),平掃：密度很不均勻（兩種甚至三種密度并存），以低等密度為主的混合密度居多，高密度常為瘤內(nèi)出血，鈣化出現(xiàn)率僅2.3%～8%。低密度為壞死區(qū)（19～23HU），也可為囊變區(qū)，CT值更低，且邊緣清楚光滑，等密

5、度實(shí)性腫瘤組織和正常腦組織CT表現(xiàn)仍有一定差別。水腫常見(jiàn)（91.7），腫瘤大小與水腫無(wú)必然聯(lián)系。占位效應(yīng)顯著。增強(qiáng)：幾乎均有強(qiáng)化（96.5%），增加12.6±5.8HU。強(qiáng)化高峰在注射對(duì)比劑后10分鐘內(nèi)出現(xiàn)，維持1小時(shí)后逐漸下降。增強(qiáng)后可于廣泛的腦水腫中顯示腫瘤實(shí)際大小，并區(qū)分壞死區(qū)及囊變區(qū)?？沙什灰?guī)則環(huán)狀、花壞狀強(qiáng)化，并可于環(huán)壁上見(jiàn)到強(qiáng)化不一、大小不一的瘤結(jié)節(jié)。層面不同，形狀各異。,小腦星形細(xì)胞瘤CT表現(xiàn),多位于小腦半球，

6、少數(shù)在小腦蚓部?？蔀槟倚曰?qū)嵭?。多有水腫，四室受壓移位、閉塞，幕上腦室擴(kuò)大，腦干受壓前移，腦橋小腦角池閉塞。囊性小腦星形細(xì)胞瘤平掃：為均勻低密度，囊液CT值高于腦脊液，界清，囊壁可有鈣化。增強(qiáng)：囊壁殘留腫瘤可不規(guī)則強(qiáng)化；有時(shí)囊壁光滑，不強(qiáng)化，只有瘤結(jié)節(jié)強(qiáng)化，但瘤結(jié)節(jié)小或者靠近顱骨時(shí)，常不易顯示，或CT顯示的瘤結(jié)節(jié)比手術(shù)所見(jiàn)要小。實(shí)性小腦星形細(xì)胞瘤平掃：為以低密度為主的混合密度，多數(shù)有壞死囊變區(qū)。增強(qiáng)：腫瘤實(shí)性部分有明顯強(qiáng)化。

7、,診斷要點(diǎn),癲癇，腦受損的定位征象，高顱壓表現(xiàn)。Ⅰ、Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞的腫瘤CT顯示以低密度為主，壞死囊變少，占位征象輕，強(qiáng)化少。Ⅲ、Ⅳ級(jí)星形細(xì)胞的腫瘤CT顯示以混雜密度為主，呈花環(huán)狀，壞死囊變多，占位征象重，腫瘤均有強(qiáng)化。小腦星形細(xì)胞的腫瘤多位于小腦半球，“囊中有瘤”或“瘤中有囊”，腫瘤實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化明顯，易出現(xiàn)阻塞性腦積水。,鑒別診斷,Ⅰ、Ⅱ級(jí)星形細(xì)胞瘤：無(wú)鈣化的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，無(wú)對(duì)比劑增強(qiáng)的單個(gè)轉(zhuǎn)移瘤，近期發(fā)病的腦梗死、顱底或顱頂局

8、限性腦水腫、腦內(nèi)血腫的吸收期、動(dòng)靜脈畸形、淺部靜脈血栓形成、蛛網(wǎng)膜囊腫、外傷后局限性腦水腫、腦挫傷、蜂窩組織腦炎、多發(fā)性硬化，低密度偽影。Ⅲ、Ⅳ級(jí)星形細(xì)胞瘤：無(wú)鈣化的間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、單個(gè)轉(zhuǎn)移瘤、室管膜瘤、惡性淋巴瘤、腦膿腫、腦內(nèi)血腫囊變期、神經(jīng)膠質(zhì)肉瘤、非典型腦膜瘤、感染性血腦屏障破壞小腦星形細(xì)胞瘤：髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、血管母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、小腦梗死。,（二）少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤,少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤占顱內(nèi)腫瘤的1.3%～1.4%，占顱

9、內(nèi)膠質(zhì)瘤的5%～10%,為顱內(nèi)最易發(fā)生鈣化的腦腫瘤之一。國(guó)內(nèi)報(bào)道男女發(fā)病比例2.13︰1。絕大多數(shù)（95.91）發(fā)生在幕上，僅極少數(shù)發(fā)生在幕下。,臨床與病理,病理：少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤一般為實(shí)性，色粉紅，質(zhì)硬易碎，境界可辨，但無(wú)包膜。腫瘤向外生長(zhǎng)，有時(shí)可與腦膜相連。腫瘤深部也可囊變，出血壞死不常見(jiàn)，約70%的腫瘤內(nèi)有鈣化或鈣化小結(jié)。臨床：少突膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤大多生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)與腫瘤部位有關(guān)。50%～80%有癲癇；1/3有偏癱和感

10、覺(jué)障礙； 1/3有高顱壓征象；還可出現(xiàn)精神癥狀等。,CT表現(xiàn),平掃：鈣化是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的特點(diǎn)，約70%的病例有鈣化。鈣化可呈局限點(diǎn)片狀、彎曲條索狀、不規(guī)則團(tuán)塊狀、皮層腦回狀。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤多呈類圓形，邊界不清楚?？蔀榛旌厦芏龋?5.7%）、低密度（25.9%）、高密度和等密度。腫瘤周邊水腫占37.9%，多為輕度水腫。間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（Ⅲ級(jí)）鈣化少，常見(jiàn)為等密度和低密度并存；70%～80%出現(xiàn)瘤周水腫；腫瘤囊變出現(xiàn)率隨惡性程增加而增

11、加。腫瘤可以有出血。良性者占位輕，惡性反之。增強(qiáng)：低級(jí)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤無(wú)增強(qiáng)，而間變性和多形性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（Ⅲ級(jí)）的非鈣化腫瘤實(shí)質(zhì)部分，常有顯著密度增加，多數(shù)為均勻增強(qiáng)，少數(shù)為環(huán)形強(qiáng)化。,診斷要點(diǎn),本病好發(fā)于成人，病程進(jìn)展緩慢。癲癇、神經(jīng)障礙、偏癱或偏身感覺(jué)障礙為主要表現(xiàn)。腫瘤多發(fā)生于大腦的周邊，以額葉為多，其次是頂葉和顳葉，其他部位少見(jiàn)。CT表現(xiàn)以混合密度多見(jiàn)，亦可為低密度，少見(jiàn)高密度或等密度。水腫輕、強(qiáng)化少。鈣化是少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤

12、的特征，表現(xiàn)為點(diǎn)片、條索、團(tuán)塊或腦回狀。間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤鈣化少，水腫重，可有囊變、出血，強(qiáng)化明顯。診斷價(jià)值比較：由于其鈣化多見(jiàn)，CT顯示鈣化較MR直觀，目前對(duì)腫瘤的定性診斷仍CT較MR好。,鑒別診斷,需與星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、鈣化性腦膜瘤、室管膜瘤、神經(jīng)軸鈣化性假腫瘤、鈣化性動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、腦三叉神經(jīng)綜合征、結(jié)核瘤鑒別。,（三）室管膜瘤,室管膜瘤起源于室管膜細(xì)胞。室管膜瘤的發(fā)病率，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)占顱內(nèi)腫瘤的5.19%，占

13、神經(jīng)上皮源性腫瘤12.2%。發(fā)病高峰年齡為1～5歲，但也可見(jiàn)于成人?？砂l(fā)生于腦室系統(tǒng)的任何部位，以第四腦室最多見(jiàn)。幕上室管膜瘤位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)占31.3%。,病理基礎(chǔ),室管膜瘤為一種生長(zhǎng)緩慢的膠質(zhì)瘤，腫瘤分化程度不一。腫瘤大體形態(tài)可呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，腫瘤的形狀常隨它所在空間的形狀而變化。腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，界限較清楚；亦有浸潤(rùn)生長(zhǎng)，界限不清楚。腫瘤可有玻璃樣變、出血、壞死和囊變，偶可形成大囊?？捎赡[瘤細(xì)胞脫落或手術(shù)種植而轉(zhuǎn)移。,臨床表現(xiàn),常有頭

14、痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫等。但室管膜的腫瘤并無(wú)固定的臨床特點(diǎn)，癥狀取決于腫瘤所在位置。癲癇和顱高壓征象常出現(xiàn)；腦室內(nèi)的腫瘤定位體征少。,CT表現(xiàn),平掃：腫瘤多位于腦室系統(tǒng)內(nèi)，四腦室為多。不論腫瘤位置如何，平掃均為等密度或稍高密度，內(nèi)可有散在低密度囊變和高密度鈣化。腫瘤居腦室內(nèi)，無(wú)水腫。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤的周圍水腫也多為輕度。偶爾可見(jiàn)腫瘤表面不規(guī)則。腫瘤較大時(shí)，可使腦干前移，小腦蚓部及小腦幕上移。增強(qiáng)：83.7%腫瘤有強(qiáng)化，實(shí)性腫瘤

15、強(qiáng)化均勻，CT值平均增加14HU。囊變區(qū)不強(qiáng)化，結(jié)節(jié)或分葉狀腫瘤邊界清楚。少見(jiàn)部位的室管膜瘤：三腦室室管膜瘤多位于三室后部。因此腫瘤與丘腦界限不表楚，與來(lái)自松果體的腫瘤鑒別甚難，易形成阻塞性腦積水。側(cè)室室管膜瘤多位于室間孔附近，常引起單側(cè)或雙側(cè)的腦積水。腫瘤亦可位于側(cè)腦室的后角和三角部。大腦半球間變性室管膜瘤的典型CT表現(xiàn)與病人年齡有關(guān)。小兒及青少年時(shí)這種腫瘤多位于頂顳枕葉相連處以及額葉。另外，腫瘤的實(shí)質(zhì)部分也發(fā)現(xiàn)有很大的囊性變和鈣化

16、。偶爾發(fā)現(xiàn)該年齡組的腫瘤有瘤內(nèi)出血。成人時(shí)囊變和鈣化不常見(jiàn)，但典型部位與小兒相同。,診斷要點(diǎn),多為小兒及青少年，高顱壓及定位體征不定。多位于第四腦室。變可見(jiàn)于側(cè)室、三室和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。平掃為等密度和高密度，散在小低密度區(qū)和點(diǎn)狀鈣化。大部分有強(qiáng)化。小兒及青少年腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤易發(fā)生大的囊變和鈣化。診斷價(jià)值比較：CT和MR對(duì)幕上腫瘤均有較好的診斷價(jià)值。幕下腫瘤（特別是靠近顱后窩底）可首選MR檢查。,鑒別診斷,第四腦室：髓母細(xì)胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭

17、。第三腦室：松果體腫瘤、星形細(xì)胞瘤、膠樣囊腫、脈絡(luò)叢乳頭瘤。側(cè)腦室：脈絡(luò)叢乳頭瘤、室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤、室管膜下室管膜瘤。大腦半球：星形細(xì)胞瘤（Ⅰ～Ⅱ）、畸胎細(xì)胞肉瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤。,（四）髓母細(xì)胞瘤,髓母細(xì)胞瘤約顱內(nèi)腫瘤的4%～8%，占顱內(nèi)腫瘤的1.84%～6.54%。發(fā)病年齡多在20歲以內(nèi)，男女發(fā)病比例2～3︰1。,病理基礎(chǔ),髓母細(xì)胞瘤是一種惡性腫瘤，生長(zhǎng)迅速，并有沿腦脊液播散種植傾向。主要發(fā)生在小腦蚓部，容易突入

18、第四腦室。少數(shù)病例發(fā)生在小腦半球，此瘤最好發(fā)生腦脊液轉(zhuǎn)移，并廣泛種植于腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙和椎管。腫瘤質(zhì)脆軟似果醬，呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，邊界不清楚，但有時(shí)有假包膜而邊界清楚。腫瘤囊變、鈣化、出血均少見(jiàn)。根據(jù)腫瘤的細(xì)胞類型，可分為促纖維增生型髓母細(xì)胞瘤和髓母肌母細(xì)胞瘤。,臨床表現(xiàn),臨床常見(jiàn)軀體平衡障礙，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)差；高顱壓征象；神經(jīng)根受刺激引起斜頸。,CT表現(xiàn),平掃：腫瘤常位于小腦蚓部，突入第四腦室，邊界清楚。平掃腫瘤大多數(shù)為輕度高密度，少數(shù)為等密

19、度，低密度很少。46%的腫瘤周圍有水腫。增強(qiáng)：腫瘤呈均勻性增強(qiáng)，CT值增加10～20HU。增強(qiáng)時(shí)腫瘤上升快，下降也快。腫瘤阻塞第四腦室，第三腦室及側(cè)腦室擴(kuò)大。腫瘤可通過(guò)腦脊液循環(huán)轉(zhuǎn)移至幕上腦凸面或腦室系統(tǒng)，增強(qiáng)掃描腫瘤同樣出現(xiàn)強(qiáng)化。,診斷與鑒別診斷,診斷要點(diǎn)：兒童顱后窩中線區(qū)實(shí)體性腫塊，增強(qiáng)檢查有明顯均一強(qiáng)化，多為髓母細(xì)胞瘤。鑒別診斷：需與星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤鑒別，尤其當(dāng)少數(shù)髓母細(xì)胞瘤發(fā)生點(diǎn)狀鈣化時(shí)，與室管膜瘤鑒別困難。,小結(jié),神經(jīng)