神經(jīng)疾病病情觀察及能力培養(yǎng)_第1頁
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文檔簡介

1、1,,內(nèi) 容 提 要,2,病情觀察:運(yùn)用視、聽、嗅、觸等方法及輔助工具對(duì)患者的病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)評(píng)估,獲取病情變化的情況信息。,,,視診 聽診 扣診 觸診 嗅覺 詢問 交流,與家屬交談與醫(yī)生交談各種交接班閱讀病歷閱讀報(bào)

2、告單,,,對(duì)病情做出綜合判斷,,思考,病情觀察的方法,直接觀察法,間接觀察法,,,3,在衛(wèi)生部號(hào)召的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)中,要求護(hù)士在做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí),及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的征象。,病情觀察的意義,,4,《護(hù)士條例》中明確規(guī)定,護(hù)士要依法履行職責(zé),及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并在緊急情況下采取救治措施。,病情觀察的意義,,5,在臨床護(hù)理工作中,細(xì)致、準(zhǔn)確的病情觀察,能夠?yàn)樵\斷、護(hù)理提供依據(jù),避免或減輕一些嚴(yán)重的臨床后果,有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,病情觀察

3、的意義,,6,病情變化發(fā)現(xiàn)及時(shí),可為搶救、治療患者爭取救治的時(shí)間。,病情觀察的意義,,7,觀察病情是新形勢(shì)下對(duì)護(hù)理工作的具體要求,是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容和基本功,是護(hù)理好危重患者的先決條件,是護(hù)士業(yè)務(wù)能力的體現(xiàn),更是衡量護(hù)士綜合素質(zhì)的重要方面。,病情觀察的意義,,8,主要觀察內(nèi)容生命體征瞳孔的變化意識(shí)狀態(tài)肢體活動(dòng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)皮膚神經(jīng)功能嘔吐物用藥,?,,9,體溫、脈搏、呼吸、血壓生命體征是身體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反應(yīng)

4、,其相互間有一定的比例關(guān)系。通過對(duì)生命體征的觀察,可了解機(jī)體重要臟器的機(jī)能活動(dòng)情況,并反映某種疾病的病情發(fā)展階段,提示疾病的轉(zhuǎn)歸。,?,10,體溫變化的規(guī)律 是機(jī)體病變反應(yīng)的體征傷寒患者的體溫表現(xiàn)為稽留熱。敗血癥、重癥肺結(jié)核患者的體溫表現(xiàn)為馳張熱等。老年人由于代謝率低,體溫在正常范圍的低值。 甚至一些發(fā)熱性疾病也不一定發(fā)熱。體質(zhì)衰弱、生命垂危者,體溫反而降低。感染性熱:體溫恢復(fù)正常后又出現(xiàn)高熱,常由肺炎、泌尿系

5、感染、褥瘡等引起,應(yīng)尋找感染源,針對(duì)病因 給予相應(yīng)抗生素并配合物理降溫。,?,,,11,中樞性高熱:丘腦下部的病變 導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損 引起高熱 而無感染體征、無寒戰(zhàn)、四肢不熱、不出汗, 首先采取物理降溫、亞低溫治療。例如腦出血、重度腦挫裂傷,引起40℃以上持續(xù)性高熱,伴煩躁不安、譫妄,GCS200mmH2O, 常是中樞性高熱。給頭置冰袋(及大血管含頸、腋下及腹股溝處);亞低溫治療

6、 減少腦組織耗氧量,降低代謝,減輕腦 水腫,降低顱內(nèi)壓。吸收熱:顱腦損傷、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、開顱手術(shù)后 出血吸收所致,術(shù)后第l~2天出現(xiàn)低、中度熱、不并發(fā)感染 無需特殊處理。,,,,,高熱可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、加重腦水腫,對(duì)腦出血、腦挫裂傷、顱腦手術(shù)后病人危害極大。,,,,,12,降溫的方法藥物降溫: ① 冬眠1號(hào):氯丙嗪100mg +異丙嗪100mg+度冷丁100mg;

7、 ②冬眠2號(hào);冬眠3號(hào)等; ③肌松合劑;體表降溫:降溫毯、冷循環(huán)床墊、冰帽、冰袋等—— 冬眠藥物半小時(shí)后進(jìn)行物理降溫血液降溫法:靜脈輸注冷溶液靜脈內(nèi)熱交換系統(tǒng)、體腔降溫法,13,降溫時(shí)注意注射冬眠藥物后,半小時(shí)內(nèi)不宜搬動(dòng)患者,防止體位性低血壓休克 用藥前應(yīng)給患者翻身和測(cè)血壓。 每15~30分鐘測(cè)量1次T、P、R、BP , 體溫穩(wěn)定6小時(shí)后改為每小時(shí)1次;降溫速度:不可過快,控制在每2~4h

8、降1℃;體溫維持在32~35℃,不得低于30℃;室溫控制在18~20℃;注意調(diào)節(jié)水溫,控制在25~35℃,觀察皮膚,避免凍傷或壓瘡 ;注意觀察有無躁動(dòng)、肌束震顫;亞低溫治療一般3~7天。,,14,復(fù)溫方法:自然復(fù)溫、空調(diào)輔助(室溫低)、電熱毯、熱輸液等方法。傾向于自然復(fù)溫: 在20~25 ℃室溫中,體溫升高1℃/2~4h。過程:先停降溫毯,再逐漸停用肌松冬眠劑,最后停用呼吸機(jī)。復(fù)溫過程應(yīng)緩慢平穩(wěn),不可過快,避免發(fā)生低

9、血壓、復(fù)溫休克、腦疝等。復(fù)溫過程中觀察呼吸、體溫、血壓、尿量、顱內(nèi)壓、電解質(zhì)、皮膚有無出血點(diǎn)、血常規(guī)等。,15,T 38~39℃時(shí),采取降溫藥物治療和頭部冷敷;39℃以上,加用乙醇擦浴、溫水浴,通過蒸發(fā)使機(jī)體大量散熱達(dá)到降溫的目的。如經(jīng)上述處理,體溫下降不明顯者,可進(jìn)行全身大血管冷敷。注意冰塊不能與皮膚直接接觸,以免皮膚凍傷。頸部冷敷時(shí),切忌讓冰塊直接壓在頸動(dòng)脈竇部, 以防心跳驟停?;杳圆∪艘蛏袠惺芤种啤o自主活動(dòng)、產(chǎn)

10、熱 少,體溫有時(shí)會(huì)偏低,應(yīng)定時(shí)觀察體溫變化。低溫常見于休克應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓并做相應(yīng)處理。,16,脈搏的觀察要注意速率、節(jié)律及強(qiáng)弱的改變:循環(huán)衰竭時(shí)—— 脈快而弱,高熱時(shí)較快。血壓下降、呼吸紊亂早期常伴隨心率加速。當(dāng)患者的心率增加大于15次時(shí),應(yīng)當(dāng)關(guān)注是否有呼吸道分泌增加、消化道出血等問題,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行吸痰,從而保證呼吸道通暢。慢性心血管疾病,特別是心律失常病人,如心動(dòng)過緩病人, 已長期適應(yīng)不正常的脈率而無自覺癥狀。經(jīng)治療將脈搏調(diào)整到

11、正常范圍,在短時(shí)間內(nèi)反而不適應(yīng),甚至出現(xiàn)癥狀。,17,腦疝發(fā)生時(shí)—— 早期脈搏輕微減慢,中期慢而有力,晚期則快而弱。疾病晚期失代償、腦干功能衰竭階段——脈搏快而弱、血壓下降、呼吸增快。,與腦功能變化有關(guān)的脈搏變化,18,觀察呼吸形式、頻律、節(jié)律是否規(guī)則,深淺程度是否適中。正常呼吸16~22次/min、節(jié)律規(guī)則。若成人呼吸>40次/min 或<8次/min,提示病情嚴(yán)重。呼吸過快、過慢,常為早期呼吸衰竭的象征;嚴(yán)重呼

12、吸衰竭時(shí),常有點(diǎn)頭呼吸、嘆氣樣呼吸、呼吸淺促不規(guī)則等。出現(xiàn)潮式呼吸、嘆氣樣、間歇式呼吸、呼吸減慢提示腦干呼吸中樞抑制,需做好人工呼吸準(zhǔn)備。,19,神經(jīng)科常見的呼吸困難、呼吸異常 —— 常由脊髓、神經(jīng)、肌肉病變而導(dǎo)致呼吸肌麻痹。觀察血氧飽和度、血?dú)夥治鲋笜?biāo)。有無精神癥狀和呼吸道梗阻。末梢循環(huán)情況:皮膚、粘膜、口唇、甲床發(fā)紺。 格林巴利綜合癥呼吸頻率異常 患者不會(huì)表達(dá)自己的癥狀陪護(hù)不知道觀察什么(胸悶、氣短、呼吸困難

13、、血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓),與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化,20,根據(jù)呼吸形式的變化 判斷病變部位和病情嚴(yán)重程度:過度換氣后呼吸暫停(每5~10次深呼吸后,有12~30秒的呼吸暫停) ——見于大腦半球廣泛損害。潮式呼吸(呼吸頻率和呼吸深度由漸增——漸弱的,隨之有一呼吸暫停)——見于中線深部結(jié)構(gòu)雙側(cè)大腦半球或彌漫性皮質(zhì)損害。中樞神經(jīng)源性過度通氣(快速節(jié)律性過度通氣,30~70次/分),—— 中腦到腦橋上部被

14、蓋區(qū)病變。長式呼吸(延長性吸氣痙攣,充分吸氣后,暫停2~3秒才呼氣)—— 見于雙腦腦橋損害。失調(diào)呼吸(整個(gè)呼吸節(jié)律異常)——見于延髓損害。,,與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化,21,鼾聲:入睡時(shí)的呼吸異常,夜間鼻酣深重,呼吸深慢不同于平時(shí),要特別注意可能為病情加重或惡化的預(yù)兆,應(yīng)高度警惕,做好搶救的準(zhǔn)備工作。顱腦損傷患者,出現(xiàn)傷后脈搏緩慢有力、呼吸深慢呈鼾聲,血壓進(jìn)行性升高,表明顱內(nèi)壓增高,應(yīng)立即給予處理。痰鳴音: 危重

15、病人出現(xiàn)痰鳴音,是深昏迷的表現(xiàn),應(yīng)做好防止窒息和吸入性肺炎的護(hù)理措施。,與腦功能變化有關(guān)的呼吸變化,22,測(cè)血壓時(shí)應(yīng)注意血壓的波動(dòng)、治療的效果若收縮壓持續(xù)低于90mmHg 以下,舒張壓持續(xù)高于95mmHg 以上,或血壓時(shí)高時(shí)低,均為異常的表現(xiàn)。當(dāng)血壓迅速下降,脈速而弱,提示病情惡化。當(dāng)血壓升高、脈博慢而深,脈壓差加大時(shí),提示出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀,此時(shí)容易發(fā)生腦疝。腦疝初期、中期,血壓短暫升高;到了晚期,因生命中樞衰竭而血壓下降。

16、,23,,頑固性高血壓患者血壓持續(xù)高值,此時(shí)應(yīng)注意患者的神志。無自覺癥狀的高血壓病人或服降壓藥不規(guī)律者,已適應(yīng)血壓的高值,當(dāng)血壓降至正常反而出現(xiàn)一些癥狀,如頭暈、乏力等。因此,不能根據(jù)病人的主觀感覺判斷病情輕重及治療效果。,24,對(duì)于腦卒中病人,血壓的觀察指標(biāo),能夠有效反映顱內(nèi)壓變化,保持血壓控制在適當(dāng)水平很重要。腦出血發(fā)病后血壓常明顯升高。血壓升高說明顱內(nèi)壓增高,腦水腫嚴(yán)重,并易再度出血;腦梗死病人隨著梗死灶的增大,顱內(nèi)壓

17、可相應(yīng)增高,血壓代償性增高。在對(duì)腦卒中患者的降壓過程中,注意血壓不能降得過低,否則會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)灌注壓不足,引起腦供血不足,加重缺血缺氧,加重腦部病變。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)血壓、病后血壓等情況來判定最適宜血壓水平,通常24h降壓不超過發(fā)病前血壓的20%。(平均動(dòng)脈壓降低不宜超過20%)。,與腦功能變化有關(guān)的血壓變化,25,顱內(nèi)壓增高病人(顱腦損傷、腦出血、腦梗死等)反映為“兩慢一高”,即呼吸深慢、脈緩有力、血壓升高。觀察病情時(shí),應(yīng)結(jié)

18、合意識(shí)及瞳孔等改變,及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或早期腦疝形成,快速解除腦受壓。如果進(jìn)入晚期失代償階段則出現(xiàn)脈細(xì)弱,血壓下降,呼吸驟停等情況。對(duì)于顱內(nèi)壓增高的重癥患者,應(yīng)當(dāng)盡量避免用力排便、劇烈咳嗽等動(dòng)作,更不能進(jìn)行高壓灌腸。,與腦功能變化有關(guān)的血壓變化,26,正常瞳孔為圓形,位置居中,邊緣整齊,兩側(cè)等大。在自然光線下直徑為2mm~5mm,對(duì)光反射靈敏。瞳孔擴(kuò)大:直徑大于5mm。瞳孔散大:直徑大于6mm。瞳孔縮?。褐睆叫∮?mm。

19、,27,,大小、對(duì)稱性,形 狀,對(duì)光反射是否靈敏,是否等大、等圓,,,瞳孔的觀察內(nèi)容,28,瞳孔的變化是神經(jīng)疾病病情變化的重要指征,尤其是 顱內(nèi)高壓或中毒性疾病患者。對(duì)顱腦手術(shù)患者,瞳孔的觀察對(duì)判斷術(shù)后顱內(nèi)再出血有極為重要意義。一側(cè)瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大(雙側(cè)瞳孔不等大), 光反射遲鈍或消失,多為顱內(nèi)高壓、腦疝早期癥狀。雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失則是腦疝(雙側(cè)小腦幕裂孔疝,枕骨大孔疝)晚期表現(xiàn)。,與腦功能變化有關(guān)的瞳孔變化,29,重危病

20、人瞳孔突然散大,常是病情急劇變化的標(biāo)志。雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小、變化不定,或形狀不圓,眼球活動(dòng)受限常為腦干受損的特征。雙側(cè)瞳孔針尖樣縮?。禾崾緲蚰X受損、蛛網(wǎng)膜下腔出血;或使用冬眠藥、鎮(zhèn)靜藥物、嗎啡、有機(jī)磷等中毒。 觀察瞳孔時(shí)注意:了解病史、使用的藥物,兩眼作比較,只要出現(xiàn)上述瞳孔變化的現(xiàn)象,提示病情危重,必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,與腦功能變化有關(guān)的瞳孔變化,30,,意識(shí)是大腦的功能,是人類反映客觀現(xiàn)實(shí)的最高形式。正常人的意識(shí)清晰,機(jī)體處于

21、覺醒狀態(tài),對(duì)痛、觸、 聽及語言等刺激均能迅速、正確地作出反映。,,意識(shí)障礙 是人對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種 精神狀態(tài)。 凡是能對(duì)大腦功能產(chǎn)生影響的疾病,均會(huì)引起意識(shí) 改變,這種改變了的意識(shí)狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。,31,意識(shí)狀態(tài)是反映病情變化、判斷病情進(jìn)展的一個(gè)重要指征。觀察意識(shí)時(shí),要分辨清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、淺昏迷、深昏迷等不同程度的意識(shí)障礙。,,32,按覺醒性意識(shí)障礙分類

22、 嗜睡 昏睡 昏迷:淺昏迷中昏迷深昏迷,,,按意識(shí)障礙內(nèi)容分類意識(shí)模糊譫妄精神錯(cuò)亂,意識(shí)障礙分類,33,1、覺醒性意識(shí)障礙的分類:(1)嗜睡:最輕的意識(shí)障礙,病人處于病理性的睡眠狀態(tài),可被喚醒,醒后能正確回答簡單問題,按吩咐動(dòng)作,但反應(yīng)較遲鈍,停止刺激后又迅速入睡。(2)昏睡:病人處于沉睡狀態(tài),語言反應(yīng)能力尚未完全喪失,高聲呼喚或在強(qiáng)烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng))可被喚醒,能做含糊、簡單而不完全的答話或答非所

23、問,停止刺激后又進(jìn)入沉睡。對(duì)疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)。,34,(3)昏迷:病人的運(yùn)動(dòng)和感覺喪失,任何刺激都不能喚醒。按昏迷程度分為: ①淺昏迷:對(duì)聲、光等刺激無反應(yīng),但對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激(捏皮膚或壓迫眶上緣)有反應(yīng)(痛苦表情、呻吟、肢體回縮等逃避動(dòng)作)。反復(fù)呼喚偶爾能應(yīng)或睜眼,但不能回答問題。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在。 ②中度昏迷:常有躁動(dòng),對(duì)強(qiáng)烈刺激反應(yīng)遲鈍,角膜和吞咽反射存在、減弱。上肢

24、呈屈曲狀或過伸狀。 ③ 深昏迷:意識(shí)全部喪失,對(duì)各種刺激(含強(qiáng)烈刺激)均無反應(yīng),各種反射全部消失,四肢肌張力消失或極度增強(qiáng)。,35,昏厥: 需要將昏厥與昏迷進(jìn)行區(qū)別,前者是一種大腦功能暫時(shí)性的嚴(yán)重障礙,而突然引起的短暫的意識(shí)喪失狀態(tài)。,36,2、按意識(shí)障礙內(nèi)容分類(1)意識(shí)模糊:意識(shí)障礙的程度比嗜睡較深,病人有定向障礙、思維和語言也不連貫,對(duì)周圍環(huán)境的理解和判斷失常,可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂等,常見于急性

25、重癥感染的高熱期。(2)譫妄:以興奮性增高為主的意識(shí)模糊,伴有知覺障礙稱為譫妄,表現(xiàn)為定向力喪失,感覺錯(cuò)亂,胡言亂語、躁動(dòng)等。(3)精神錯(cuò)亂:屬精神疾病,例精神分裂等。,37,意識(shí)狀態(tài)的判斷方法通過觀察患者的表情和姿態(tài)進(jìn)行判斷。通過呼喚患者的名字、進(jìn)行簡單對(duì)話、拍打面頰。手捏耳垂和手捏胸大肌來觀察病人對(duì)疼痛的反應(yīng)。如無反應(yīng),需要進(jìn)一步使用疼痛刺激:采用針刺、壓迫眶上神經(jīng)、刺激角膜等反射。,38,正常15分,8分以下為昏迷,最

26、差3分,提示腦死亡或預(yù)后不良;通過GCS評(píng)分評(píng)估病人的意識(shí)障礙程度,是判斷病變輕重、預(yù) 后的重要指標(biāo),也是辨別有否顱壓增高的依據(jù)之一。,格拉斯哥昏迷評(píng)分表(GCS.),39,觀察意識(shí)狀態(tài)關(guān)注點(diǎn)(1)有無意識(shí)障礙。(2)意識(shí)障礙的程度如何。(3)意識(shí)障礙變化趨勢(shì)如何:判斷是否病情加重、發(fā)生腦疝、梗 死面積加大等。意識(shí)障礙逐漸加重,GCS計(jì)分不斷下降,提示病情加重或惡化。有意識(shí)障礙的病人:應(yīng)預(yù)防熱、冷傷害,如電毯

27、、熱水袋、冰袋、冰毯。蛛網(wǎng)膜下隙出血病人:若出現(xiàn)從昏迷→清醒→再昏迷----應(yīng)考慮或另側(cè)有新出血灶,需進(jìn)一步檢查。高血壓性腦出血術(shù)后病人:出現(xiàn)意識(shí)障礙加重,提示術(shù)后顱內(nèi)再次出血或腦疝形成。顱腦損傷病人:①清醒轉(zhuǎn)為煩躁→ 提示顱內(nèi)出血的信號(hào)。 ②出現(xiàn)典型的“中間清醒期”,表示有血腫 壓迫腦組織,需立即手

28、術(shù)。有意識(shí)障礙者:每1~2 h觀察患者有無躁動(dòng)、回答問題的準(zhǔn)確性及對(duì)刺激的反應(yīng)。,40,觀察內(nèi)容:四肢有無自主活動(dòng)、活動(dòng)是否對(duì)稱,有無異?;顒?dòng)如抽搐、震顫、癲癇發(fā)作、癱瘓等。肢體癱瘓程度進(jìn)行性加重,同時(shí)伴有意識(shí)障礙、瞳孔改變時(shí),應(yīng)高度懷疑小腦幕切跡疝的發(fā)生。四肢松軟或僵硬、直挺,頭頸過度傾向一側(cè)的狀況 →常在意識(shí)障礙或休克狀態(tài)時(shí)伴隨。肢體肌力如何:以肌力分級(jí)法判斷。,41,肌力檢查——臨床常用肌力分級(jí)法測(cè)評(píng)肌力,肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),

29、42,定義:顱內(nèi)壓是指顱內(nèi)容物對(duì)顱內(nèi)腔產(chǎn)生的壓力。正常值:70~200mmH2O/0.7~2.0KPa (1mmH2O=0.0098KPa)顱內(nèi)壓升高:大于200mmH2O。顱內(nèi)壓升高的不良后果:腦疝、腦死亡等。監(jiān)測(cè)目的:及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀、體征,及時(shí)采取措施緩解顱內(nèi)壓力,減少繼發(fā)性腦損害。,43,顱內(nèi)壓升高的主要表現(xiàn) 三聯(lián)征:頭痛、嘔吐、視盤水腫。頭痛:最多見 、為顱內(nèi)壓升高的早期表現(xiàn)。視盤水腫:為顱內(nèi)壓升高最晚出現(xiàn)

30、。顱內(nèi)壓增高早期:煩躁、頭痛、噴射性嘔吐。心率減慢、呼吸減慢、血壓升高(兩慢一高) 。顱內(nèi)壓增高高峰期:意識(shí)逐漸遲鈍,發(fā)展為嗜睡、昏睡、昏迷。衰竭期:深度昏迷、一切反射消失;抽搐、瞳孔擴(kuò)大、去腦強(qiáng)直、血壓下降、呼吸不規(guī)則或暫停;最終呼吸心跳停止。顱內(nèi)壓與生命體征的關(guān)聯(lián):顱內(nèi)壓增高越快 —— 血壓上升越高,緩脈越明顯,呼吸深慢、不規(guī)則。,44,及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高:壓力增高先于臨床表現(xiàn)。指導(dǎo)治療:發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高時(shí),行抗顱內(nèi)壓增高治

31、療:緩解顱內(nèi)壓力,減少繼發(fā)性腦損害。指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐:避免導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高的誘發(fā)因素—— 床頭的高低不適、屈頸、頭部扭轉(zhuǎn)、頸靜脈受壓、翻身動(dòng) 作劇烈、呼吸道不暢、躁動(dòng)、便秘、高熱等。 注意這種升高時(shí)間不能超過1分鐘。,45,腦疝腦疝:顱內(nèi)壓力增高→腦組織移位→壓迫腦干、腦神經(jīng)、血管→阻塞腦脊液循環(huán)。腦疝與腦水腫、顱內(nèi)壓增高的關(guān)系腦水腫、顱內(nèi)高壓→腦疝 腦疝→加劇顱內(nèi)高壓的嚴(yán)重危象是死亡前最危險(xiǎn)的信號(hào),小腦幕側(cè)腦疝

32、,,中線移位,大腦鐮下疝,小腦幕中央腦疝,小腦扁桃體疝,46,小腦幕切跡疝 劇烈頭痛、反復(fù)嘔 吐、躁動(dòng)不安較早出現(xiàn):進(jìn)行性意識(shí)障礙 血壓升高、后期下降同側(cè)瞳孔散大 對(duì)側(cè)肢體偏癱,臨床最多見、危害最嚴(yán)重的兩種腦疝,,枕骨大孔疝(又稱小腦扁桃體疝) 劇烈頭痛,頻繁嘔吐, 強(qiáng)迫頭位或頸項(xiàng)強(qiáng)直呼吸障礙、減慢、節(jié)律不整血壓迅速下降,后明顯升高意識(shí)障礙雙側(cè)瞳孔先縮小后散大,,枕骨大孔疝比小腦幕切

33、跡疝預(yù)后更差,47,腦疝的臨床特征(1)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安。(2)瞳孔變化:一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。(3)意識(shí)障礙、或原有的意識(shí)障礙加重。(4)肢體活動(dòng):散大瞳孔的對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙或偏癱。(5)顱內(nèi)壓增高超過200mmH2O。(6)生命體征改變。 前期:血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸深慢(兩慢一高) 等顱內(nèi)高壓代償征象。 晚期:呼吸變淺或不規(guī)則、甚至停止、 心律

34、紊亂、血壓下降、心跳停止。出現(xiàn)上訴現(xiàn)象之一者,常提示顱內(nèi)壓增高、腦疝先兆或可能已經(jīng)發(fā)生腦疝 。,48,,急性顱內(nèi)壓增高 (頭痛、嘔吐、視盤水腫),立即通知醫(yī)生:建立靜脈通道,快速靜滴20%甘露醇,保持呼吸道通暢 行CT檢查,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),行腦室穿刺放液手術(shù)清理病理性容積,腦疝形成,氣管插管.呼吸機(jī) 輔助呼吸,留置導(dǎo)尿 了解脫水效果及尿量,,,,,,,,,,,,,,,,生命體征的變化密切觀察神志、瞳孔、,49

35、,觀察的內(nèi)容彈性、顏色、溫度、有無皮疹、出血點(diǎn)、黃染及水腫等。 如肝、膽疾病患者有皮膚鞏膜黃染;肝硬化患者有蜘蛛痣;皮膚粘膜情況還提示微循環(huán)情況:如臉色蒼白、皮膚冷濕、四肢末端及口唇紫紺,說明微循環(huán)灌注量不足,應(yīng)注意防治休克的發(fā)生。皮膚干燥、彈性減低,常見于脫水病人;神經(jīng)疾病病人要注意觀察受壓皮膚的變化,預(yù)防壓瘡發(fā)生。,50,braden壓瘡量表評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)程度,總分23分,最低6分,得分越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。15~18

36、分提示輕度危險(xiǎn);13~14分提示中度危險(xiǎn);10~12分提是高度危險(xiǎn);9分以下提示極度危險(xiǎn)。新入院患者當(dāng)日評(píng)估,病情隨時(shí)變化隨時(shí)評(píng)估,病情穩(wěn)定每2周評(píng)估。,51,感覺功能 令患者閉眼,觀察對(duì)輕刺激的反應(yīng),用針輕刺激或用棉棒擦觸,刺激左右兩側(cè),進(jìn)行對(duì)比。,注意傾聽患者自我的感受,52,觀察患者有無頭痛、嘔吐、失語、躁動(dòng)等單癱、偏癱或運(yùn)動(dòng)性失語—大腦半球局部功能障礙,單癱大腦皮層病變,偏癱大腦內(nèi)囊病變,交叉癱腦干病變,截癱

37、脊髓病變,癥狀與體征,53,嘔吐物或嘔吐體征可作為判斷相應(yīng)疾病的依據(jù):口吐大量鮮血時(shí),應(yīng)鑒別是來自消化道還是呼吸道。來自消化道的嘔血為暗紅色;來自呼吸道的咯血為新鮮、鮮紅色。,54,顱內(nèi)壓增高時(shí),嘔吐呈噴射狀。神經(jīng)系統(tǒng)疾病,嘔吐常見的原因有壓迫延髓嘔吐中樞和顱內(nèi)壓增高,是病情危重的征象,不能誤解為消化系統(tǒng)疾病。,55,神經(jīng)科病人藥物治療:使用鎮(zhèn)靜劑的患者,必要時(shí)輕喚患者,及早發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙;低分子肝素: 促進(jìn)血栓溶

38、解作用,用藥后可有出血現(xiàn)象。監(jiān)測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間;觀察全身皮膚、黏膜有無出血點(diǎn)及淤斑,注意有無鼻牙齦、結(jié)膜出血及有無血尿、黑便。老年人用藥觀察:排泄率降低,肝臟代償功能減低,藥物在體內(nèi)代謝速度遲緩,易于蓄積,使體內(nèi)藥物濃度升高。因此,老年人用藥后應(yīng)密切觀察藥物作用、副反應(yīng)、不良反應(yīng)。,56,應(yīng)用甘露醇時(shí)注意:應(yīng)用后會(huì)出現(xiàn)短暫性高血容量而使血壓升高。 故腦血管病合并高血壓時(shí),應(yīng)與降壓藥同時(shí)使用。腦血管病伴

39、心功能不全者用甘露醇,應(yīng)注意因輸入過快或血容量增加,而誘發(fā)心力衰竭。預(yù)防腎損害:注意觀察血尿、少尿、無尿、蛋白尿、尿素氮升高等,腎功不好者尤其注意監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化。,57,腦出血病人,使用甘露醇脫水和速尿治療。治療第4天時(shí),患者突然出現(xiàn)意識(shí)模糊,四肢肌張力減低。根據(jù)患者的癥狀及體征,結(jié)合臨床治療情況應(yīng)當(dāng)考慮到什么原因所致?考慮為利尿劑使用后所致的低血鉀。急查檢血鉀,檢驗(yàn)結(jié)果血鉀2.2mmol/L,立即靜脈補(bǔ)鉀, 患者意識(shí)轉(zhuǎn)清。,該

40、案例啟示: 掌握常用藥物的性能,藥理作用及毒副作用。使用脫水、利尿劑過程中,應(yīng)注意觀察脫水效果,監(jiān)測(cè)尿量、水電解質(zhì)的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血鉀、腎功異常變化。,案例,58,查找躁動(dòng)的原因腦出血或腦膜受刺激的現(xiàn)象呼吸道阻塞所致的缺氧手術(shù)部位疼痛和尿潴留引起膀胱過度充盈大便干結(jié)引起的強(qiáng)烈排便反射嘔吐物或大小便浸漬衣服癱瘓肢體受壓以及冷、熱、痛、癢、饑餓等情況也可能引起病人躁動(dòng)的反應(yīng)。,59,老年人腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生衰變,使老年人的

41、興奮和抑制過程轉(zhuǎn)變慢,感受性明顯降低,對(duì)外界反應(yīng)遲鈍。往往疾病已發(fā)展到嚴(yán)重程度而無明顯不適,或僅表現(xiàn)為生活規(guī)律的變化,如精神差、食欲缺乏、嗜睡、性格改變。老年人發(fā)病隱匿,日常生活發(fā)生了改變時(shí)應(yīng)高度警惕。,60,,,,,邏輯分析,(一),,發(fā)揮主動(dòng)性,,,識(shí)別異常,61,案例:1例低鈉血癥患者,經(jīng)數(shù)日補(bǔ)鈉后,責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者日夜煩渴,尿量減少,懷疑電解質(zhì)紊亂。立即查找血液生化報(bào)告,見血鈉于2d前已恢復(fù)正常,即報(bào)告醫(yī)生,停止補(bǔ)鈉,患者

42、癥狀消失。,該案例啟示: 對(duì)電解質(zhì)失衡患者,在糾正治療過程中出現(xiàn)的癥狀,護(hù)士要注重識(shí)別,動(dòng)腦考慮是否與某些疾病原因有關(guān),懷疑異常時(shí),主動(dòng)關(guān)心檢查結(jié)果。,62,案例:1例腦出血患者,行保守治療,護(hù)士在給病人翻身時(shí),發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體不能抬起(2級(jí)肌力),不能配合翻身,護(hù)士立即查閱病歷及CT報(bào)告單。發(fā)現(xiàn)醫(yī)生病歷記錄肌力4級(jí)(肢體能抬離床面,能抗一般阻力,但較正常差),CT報(bào)告出血量30ml。該護(hù)士考慮到有出血加重的可能,立即報(bào)告醫(yī)

43、生,再行CT檢查,發(fā)現(xiàn)出血量90ml,立即手術(shù),避免了病情繼續(xù)惡化。,該案例啟示:1、對(duì)諸如腦出血等重癥患者,或出血量大、顱內(nèi)壓高,或腦干、橋腦、腦室、小腦出血的患者等,應(yīng)有針對(duì)性的重點(diǎn)觀察,識(shí)別出異常表現(xiàn),隨時(shí)注意有無腦疝發(fā)生的先兆,及時(shí)制止病情發(fā)展。 2、應(yīng)主動(dòng)了解病史、閱讀病歷及CT報(bào)告單。,63,,,,,邏輯分析,(一),,發(fā)揮主動(dòng)性,,,識(shí)別異常,64,例:1例腦梗死患者,因持續(xù)發(fā)熱,護(hù)士在測(cè)量體溫時(shí),發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡,昏

44、昏欲睡,測(cè)脈搏時(shí)聞到患者呼出爛蘋果氣味,且呼吸深而大,于是懷疑患者可能糖尿病酮癥酸中毒,隨即報(bào)告值班醫(yī)生,給予測(cè)指端末梢血糖為19.7mmol/L,急查電解質(zhì),結(jié)果提示酸中毒,立即給予糾酸、降糖對(duì)癥處理后,病情恢復(fù)穩(wěn)定。,,病人在病情發(fā)生重大變化或突變之前,細(xì)心的護(hù)士總能不失時(shí)機(jī)地觀察到前兆的細(xì)微變化,有時(shí)觀察到的一兩個(gè)問題,就會(huì)對(duì)診斷起到關(guān)鍵性的作用。,該案例啟示:,65,在神經(jīng)疾病的觀察中,要能夠快速識(shí)別突然出現(xiàn)的肢體無力、麻木和癱

45、瘓、突發(fā)視力模糊或下降、表達(dá)困難、意外摔倒頭部撞傷、頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙、平衡失調(diào)等,都與腦病有關(guān)。在病情觀察中,要了解??萍膊〉陌l(fā)展規(guī)律。知道一些特殊的癥狀體征對(duì)疾病的變化意味著什么,當(dāng)病人出現(xiàn)異常表現(xiàn)的時(shí)候,不會(huì)漏過發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)而延誤病人的診治。,提示:,66,,,,,邏輯分析,(一),,發(fā)揮主動(dòng)性,,,識(shí)別異常職業(yè)敏感性,67,,觀察病情不但要能夠發(fā)現(xiàn)病情變化的現(xiàn)象和特征,而且要發(fā)揮邏輯思維能力和分析能力,進(jìn)行評(píng)估、分析、判斷。

46、在采取護(hù)理措施時(shí),要分析問題的原因以及相互之間的關(guān)系,找出根本原因和有效的解決辦法。,68,,針對(duì)腦血管意外病人出現(xiàn)的便秘問題,臨床習(xí)慣如何解決?,通便藥口服:果導(dǎo)、麻仁,開塞露,灌 腸,能解決所有的便秘問題嗎?,長期應(yīng)用—痙攣性便秘、胃腸功能紊亂,69,69,,正常排便需要一定條件,70,70,,分析腦卒中病人發(fā)生便秘的原因,71,71,(大便干燥)——給通便藥或緩瀉劑口服或外用:果導(dǎo)、麻仁、開塞露(胃腸蠕動(dòng)差)——定時(shí)腹部按摩,

47、給嗎丁啉促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)(進(jìn)食缺少纖維)——給水果、蔬菜或潤腸食物:香蕉、青菜、海帶,促進(jìn)食物在腸道內(nèi)運(yùn)行,刺激腸蠕動(dòng)(缺乏水分)——補(bǔ)充水分,尤其在脫水治療時(shí),啟示:面對(duì)任何護(hù)理問題時(shí),都要分析該問題產(chǎn)生的原因,找出問題的根本原因,才能提供正確的護(hù)理措施,解決問題的根本。,便秘護(hù)理措施,72,,處理突發(fā)事件,,(二),頭腦冷靜,果斷處理,及早預(yù)判,73,73,案例 男,33歲,因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院。住院1月,病情基本穩(wěn)定。一天早

48、晨,患者突然出現(xiàn)居烈頭痛,兩眼上翻,全身抽搐,出汗。護(hù)士應(yīng)馬上意識(shí)到患者患者可能出現(xiàn)了什么情況?可能發(fā)生再次出血。在值班醫(yī)生未到時(shí),護(hù)士應(yīng)做好哪些搶救準(zhǔn)備?馬上建立靜脈通道,作好降低顱內(nèi)壓,防止腦疝的準(zhǔn)備:備好20%甘露醇,做好快速靜滴的準(zhǔn)備,并給吸氧。因搶救及時(shí),使病人轉(zhuǎn)危為安。,該案例啟示:對(duì)異常急癥要有急救意識(shí),根據(jù)病人的癥狀體征對(duì)病情變化做出預(yù)判。發(fā)現(xiàn)危及生命征象時(shí),迅速做好搶救準(zhǔn)備,贏得搶救時(shí)間。,74,案例:腦血管

49、意外患者,夜突感心慌,胸悶,護(hù)士立即給吸氧,此時(shí)患者突然意識(shí)喪失,心跳停止,隨即呼吸停止。 護(hù)士在通知醫(yī)生的同時(shí),當(dāng)場(chǎng)將患者平臥,施行胸外心臟按壓及壓胸式人工呼吸。 2分鐘后患者心跳恢復(fù),5分鐘后呼吸恢復(fù),患者意識(shí)恢復(fù),病情好轉(zhuǎn)。,啟示: 遇到緊急突變的病情,應(yīng)具有果斷的應(yīng)急處理能力。沉著冷靜、當(dāng)機(jī)立斷,爭分奪秒,爭取救治時(shí)機(jī)。,75,提示突發(fā)的腦病非常危急,如果急救及時(shí),可成功保存患者大部分的大腦及神經(jīng)

50、功能。在病人突發(fā)神經(jīng)科急癥如癲癇發(fā)作、突發(fā)意識(shí)變化時(shí),應(yīng)保持清醒的頭腦,搶救病人時(shí)要及時(shí)、迅速、準(zhǔn)確(吸氧、人工氣道、人工呼吸、建立靜脈通路、鎮(zhèn)靜藥、降顱壓、安全保護(hù)等)。,76,提示病情觀察要有敏銳的觀察力,在發(fā)現(xiàn)了病人的病情變化后,有果斷的應(yīng)急處理能力,做出迅速的反應(yīng),為治療和搶救贏得寶貴的時(shí)間。在處理棘手問題時(shí),特別是在人手不足或一人單獨(dú)值班、搶救危重病人和處理突發(fā)事件的緊張環(huán)境下,心態(tài)要保持冷靜、行動(dòng)要機(jī)敏、高效。,

51、Time is brain !,77,,,,,,,,觀察的全面性,(三),,職業(yè)敏感性,不能完全依賴儀器,78,案例:老年患者,身體合并多種老年疾病,護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn),該患者保持一個(gè)姿勢(shì)臥位20分鐘沒有變換,上前呼喚病人,發(fā)現(xiàn)病人叫不醒,全身出冷汗,給予測(cè)血糖,發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血糖昏迷,遵醫(yī)囑立即給予注射高滲葡萄糖,病人醒過來。,啟示:觀察必須是近距離認(rèn)真查看,絕不能站在門口一看而過、粗心馬虎,更不能看到患者安靜躺在床上,就

52、放松警惕。對(duì)危重患者要經(jīng)常呼喚,并進(jìn)行適 當(dāng)提問,對(duì)意識(shí)和病情變化做正確判斷。,79,案例:1例急性閉合性顱腦損傷患者。入院時(shí)病人神志清醒,雙側(cè)瞳孔等圓等大,對(duì)光反射無異常,但病人躁動(dòng)不安。 入院的第二天早上護(hù)士去給病人靜脈補(bǔ)液時(shí),病人仍在睡覺,護(hù)士腦海一閃“:昨天病人躁動(dòng)不安,怎么今天早上會(huì)這樣安靜呢?是不是病情加重了呢?”隨即叫病人的姓名,輕拍了一下病人,能回答,但病人馬上又睡覺了。 護(hù)士馬上拿手電筒進(jìn)行檢查

53、,發(fā)現(xiàn)病人雙側(cè)瞳孔不等大,左D=2.5mm,對(duì)光反射遲鈍,右D=5mm,對(duì)光反射消失,馬上報(bào)告醫(yī)生,即作頭顱CT檢查,CT結(jié)果顯示:硬膜外血腫50ml,立即快速滴入20%甘露醇,做好術(shù)前淮備,行開顱血腫清除術(shù),轉(zhuǎn)危為安。,80,案例:女 70 急性腦出血,給予常規(guī)治療。大小夜班護(hù)士交接班時(shí),患者呈神志不清,血壓110/80mmHg,呼吸10次/min,血氧飽和度81%。小夜班護(hù)士解釋:“小夜班病人一直這樣,儀器不好用”。但接班護(hù)士檢

54、查瞳孔發(fā)現(xiàn),一側(cè)瞳孔明顯散大,立即通知醫(yī)生后,15分鐘后患者死亡。,根據(jù)癥狀分析病情:神志異常、呼吸頻率異常、血氧飽和度異常;沒有檢查(瞳孔、肢體活動(dòng));沒有分析、判斷;——意識(shí)障礙、瞳孔改變,同時(shí)伴有肢體癱瘓或程度進(jìn)行性加重,應(yīng)高度懷疑腦疝的發(fā)生。沒有及時(shí)通知醫(yī)生。,分析:,81,善于對(duì)每一個(gè)現(xiàn)象、每一個(gè)問題、每一個(gè)信息 問一個(gè)為什么? 要堅(jiān)持從細(xì)小問題入手,以“小中見大”的敏銳眼光和“見微知著”的警覺意識(shí),善于從各種征兆中

55、發(fā)現(xiàn)苗頭、從苗頭中排除隱患。,啟示,82,,,,,,,,觀察的全面性,(三),,職業(yè)敏感性,不能完全依賴儀器,83,案例:1例腦出血手術(shù)患者,術(shù)后當(dāng)天血壓高180/110mmHg,使用硝普鈉50mg加5%葡萄糖50ml微量泵入,根據(jù)血壓調(diào)整泵入劑量。護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白,精神萎靡,訴頭暈,觀察心電監(jiān)測(cè)儀上顯示為150/92mmHg。 護(hù)士考慮患者血壓正常,怎么會(huì)有異常癥狀呢?仔細(xì)再一看監(jiān)護(hù)儀,已是1h前各項(xiàng)指標(biāo)。重新按

56、鍵再次測(cè)血壓時(shí),只有80/65mmHg,立即停止硝普鈉泵入,通知醫(yī)生,改換多巴胺泵入,2h后血壓恢復(fù)正常。,,① 對(duì)病情觀察要分析患者出現(xiàn)癥狀的影響因素。即使在使 用輔助監(jiān)護(hù)儀器的情況下,也不能掉以輕心。② 對(duì)于使用升壓藥或降壓藥的患者,應(yīng)15~30分鐘測(cè)量 一次血壓,直到調(diào)節(jié)至合適的劑量。,啟示,84,,,,,,,,觀察的全面性,(三),,職業(yè)敏感性,不能完全依賴儀器,85,把患者作為一個(gè)整體,不僅要看到局部問題,還

57、要注意由局部病變導(dǎo)致的全身反應(yīng);從癥狀到體征、并發(fā)癥;從軀體到精神、心理;從生活習(xí)慣、飲食、睡眠情況到思維特點(diǎn);常用藥物的性能,藥理作用及毒副作用,都要全面細(xì)致的觀察。,整體與局部兼顧,86,顱腦手術(shù)后患者:觀察癲癇的發(fā)生:多發(fā)生在手術(shù)后2~4日腦水腫高峰期, 因術(shù)后腦組織缺氧及皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受激惹所致。顱內(nèi)出血:顱內(nèi)高壓、腦疝、瞳孔。觀察切口敷料有否滲血、切口疼痛以及深靜脈插管等情況。常規(guī)觀察神志、生

58、命體征、中心靜脈壓、各種引流管、引流液性狀及量。伴有基礎(chǔ)病的手術(shù)患者:觀察過程中,還要綜合考慮患者心臟、血糖、尿量等相關(guān)基礎(chǔ)病的異常表現(xiàn)。,,注重觀察的整體性,從中發(fā)現(xiàn)并篩選出有價(jià)值的信息,為協(xié)助診斷、治療、搶救和防治并發(fā)癥提供依據(jù)。,87,87,案例 男,40歲,因發(fā)熱、頭痛3d,在門診以患“流感”輸液治療。護(hù)士在給患者靜脈輸液,扎止血帶時(shí),發(fā)現(xiàn)患者的手臂上有散在性出血點(diǎn),再檢查其眼結(jié)膜及雙腋下皮膚,均有出血點(diǎn),再追問病史,

59、患者尿少,齒齦出血2d。護(hù)士建議再經(jīng)進(jìn)一步檢查,經(jīng)查血發(fā)現(xiàn)血小板只有11×109/L,最后確診為流行性出血熱。因早發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療,使病人轉(zhuǎn)危為安。,體會(huì):反應(yīng)出責(zé)任心。啟示:護(hù)理工作中的任何環(huán)節(jié),都是極好的觀察病 情的機(jī)會(huì)。,關(guān)注每個(gè)環(huán)節(jié),88,體會(huì) 護(hù)士和患者的接觸最密切,最有條件了解病人的病情和精神狀態(tài)。每天我們巡視、打針發(fā)藥,走在病房中,都是極好的觀察病情的機(jī)會(huì),可以隨時(shí)觀察、詢問,了解一天

60、的情況。,89,注重細(xì)節(jié),護(hù)士清晨測(cè)體溫時(shí),發(fā)現(xiàn)一位剛測(cè)過血壓的老年患者不在床上,衛(wèi)生間的門是關(guān)著的,叫了一聲,見無回應(yīng),護(hù)士立即打開衛(wèi)生間門,發(fā)現(xiàn)患者已昏倒在里面,經(jīng)及時(shí)搶救,患者轉(zhuǎn)危為安。,巡視中,若病房只有老年患者一人時(shí),發(fā)現(xiàn)患者不在,要簡單對(duì)話,防止患者在衛(wèi)生間發(fā)生意外。,90,關(guān)于細(xì)節(jié)——夜間的觀察 入睡后呼吸是極為重要的觀察指標(biāo)。因入睡后,心跳血流減慢、心肌收縮力降低,此時(shí)是心血管病患者容易發(fā)生病情變化的時(shí)期,對(duì)危重患

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