神經(jīng)疾病圍手術(shù)期觀察與護(hù)理

1、神經(jīng)疾病圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理,2014年5月20日 李文玉,一、概述,術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，也是關(guān)系到手術(shù)成敗的主要原因之一，所以應(yīng)高度重視。術(shù)前準(zhǔn)備的目的是通過采取各種措施，使患者生理、心理狀態(tài)接近正常，以便更好的耐受手術(shù)打擊；術(shù)后護(hù)理目的是預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者早日康復(fù)。,二、神經(jīng)外科手術(shù)分類,擇期手術(shù) 如顱骨修補(bǔ)術(shù)，頭皮肉

2、芽腫、骨瘤手術(shù)等。限期手術(shù) 如顱內(nèi)腫瘤手術(shù)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)或夾閉術(shù)。急診手術(shù) 如急性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)占位病變發(fā)生腦疝時(shí)的手術(shù)。,三、術(shù)前護(hù)理措施,（一）急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備 1、評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)以及有無其他伴隨疾病，建立觀察記錄。 2、建立靜脈通路留置靜脈留置針，遵醫(yī)囑快速輸入脫水劑、激素、止血藥等。 3、立即更衣、剃頭、配血、急查檢驗(yàn)抽血、皮試、必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿。4、準(zhǔn)備術(shù)中用藥、CT 、MR

3、I片,三、術(shù)前護(hù)理措施,5、保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)吸痰。 6、如呼吸有暫停，應(yīng)立即配合醫(yī)生行氣管插管，靜脈注射呼吸興奮劑，用簡易呼吸器輔助呼吸的同時(shí)送往手術(shù)室。,三、術(shù)前護(hù)理措施,（二）擇期、限期手術(shù)前準(zhǔn)備 1、術(shù)前練習(xí) 針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤擬行頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏的患者，術(shù)前進(jìn)行Matas訓(xùn)練。 2、垂體瘤經(jīng)鼻蝶入路者，術(shù)前3日開始用呋麻滴鼻液滴鼻，漱口液漱口，術(shù)前1日剪鼻毛。 3、對(duì)癥治療，提高手術(shù)耐受力

4、。4、術(shù)前一般常規(guī)準(zhǔn)備,擇期限期手術(shù)的對(duì)癥處理,營養(yǎng)不良者 給予高熱量高蛋白飲食肺部感染者 在病情許可下，須待感染控制，體溫正常后才可施行手術(shù)顱內(nèi)異物摘除或腦脊液漏修補(bǔ)術(shù) 應(yīng)首先采用抗菌治療，待腦膜炎治愈后手術(shù)。急性腦炎期和化膿期的腦膿腫患者 待全身感染癥狀好轉(zhuǎn)、腦炎局限、膿腫包膜形成后（感染后4~8周）再行手術(shù)治療。 糖尿病患者 術(shù)前應(yīng)控制空腹血糖在8.3mmol/L以下才能手術(shù)。,擇期限期手術(shù)的

5、對(duì)癥處理,肝腎功能不全者 在病情允許下，待肝腎功能恢復(fù)后再手術(shù)，注意使用對(duì)肝腎無損害的 藥物。垂體瘤或三腦室附近腫瘤已有垂體或丘腦下部功能障礙者 應(yīng)在術(shù)前2-3天應(yīng)用腎上腺激素藥物。,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備—術(shù)前,心理護(hù)理 解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受，教會(huì)患者自我放松的方法。針對(duì)個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理。鼓勵(lì)患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。飲食護(hù)理 根據(jù)情況給予高蛋白、高

6、熱量、高維生素、低脂、易消化，少渣食物。不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充熱量及其他營養(yǎng)。術(shù)前檢查協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心肺功能、CT 、MRI等。 排便訓(xùn)練 術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器。 呼吸道準(zhǔn)備 吸煙患者戒煙，減少對(duì)呼吸道刺激。加強(qiáng)生活護(hù)理，防止意外發(fā)生。,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備--術(shù)前1日,交叉配血或自體采血,以備術(shù)中用血；行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥；常規(guī)備皮、剪指甲、洗澡、更衣、檢查頭

7、 部是否有毛囊炎。頭皮是否有損傷;術(shù)前8小時(shí)禁食禁飲，以免麻醉中誤吸；術(shù)前睡眠差及心理緊張者，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備—術(shù)晨,術(shù)晨術(shù)晨遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥；測(cè)生命體征，如有異?；蚧颊甙l(fā)生其他情況（如女患者月經(jīng)來潮），及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系;遵醫(yī)囑術(shù)前用藥；術(shù)晨剃頭，清水沖洗；更衣；準(zhǔn)備好病歷、CT、MRI片等以便帶入手術(shù)室；與手術(shù)室人員進(jìn)行患者、藥物核對(duì)后，接入手術(shù)室；昏迷患者或行氣管切開者應(yīng)吸凈呼吸道分泌

8、物；術(shù)前已行腦室引流者應(yīng)夾閉引流管。,四、術(shù)后護(hù)理措施,1、術(shù)后體位護(hù)理2、術(shù)后一般常規(guī)護(hù)理3、術(shù)后各種引流管的護(hù)理,術(shù)后體位護(hù)理,1、全麻未清醒 平臥，頭偏向一側(cè)； 清醒者 抬高床頭15—30°。 2、較大腫瘤術(shù)后 瘤腔保持高位。 3、經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)后 半坐臥位 4、脊柱手術(shù) 頭頸和脊柱的軸線保持一致。 5、嬰幼兒腦脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)后 切口應(yīng)保持高位。 6

9、、慢性硬膜下血腫 頭低腳高位 7、后組顱神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者 側(cè)臥位8、開顱術(shù)后 健側(cè)臥位，幕下開顱術(shù)后的患者翻身時(shí)，應(yīng)扶住頭部，避免扭轉(zhuǎn)腦干，影響呼吸。,術(shù)后一般護(hù)理常規(guī),1、按照全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理 了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況，切口和引流情況，持續(xù)吸氧2-3L/min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，床檔保護(hù)防墜床，必要時(shí)行四肢約束，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征。 2、傷口觀察及護(hù)理 觀察傷口有無滲血滲液，若有應(yīng)及

10、時(shí)通知醫(yī)生并更換敷料。保持頭部膠管引流通暢，防止引流管扭曲、折疊、脫出等，觀察引流液色、量、性狀并記錄。 3、觀察頭部情況 有無頭痛、嘔吐等。評(píng)估患者頭痛情況，注意頭痛的部位、性質(zhì)，結(jié)合生命體征等綜合判斷，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物或非藥物治療，提供安靜舒適的環(huán)境。 4、呼吸道管理 保持呼吸道通暢，有氣管插管或口咽通氣道的患者注意觀察呼吸頻率和幅度、氧飽和度，若出現(xiàn)不耐管或咳嗽、吞咽反射等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生拔管。,術(shù)后一般護(hù)理常規(guī),5、

11、各管道觀察及護(hù)理 輸液管保持通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚。尿管按照尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，一般清醒患者術(shù)后第1日可拔除，拔管后注意關(guān)注患者自行排尿情況。氣管插管/切開按氣管插管/切開護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。 6、營養(yǎng)和補(bǔ)液 清醒患者術(shù)后1日流質(zhì)，昏迷患者48小時(shí)后留置胃管鼻飼流質(zhì)。腦水腫顱內(nèi)壓高者補(bǔ)液速度不能過快，補(bǔ)液量不可過多。,術(shù)后一般護(hù)理常規(guī),7、止痛與鎮(zhèn)靜 顱腦手術(shù)后患者如訴頭痛，應(yīng)分析頭痛的原因，然后對(duì)癥處

12、理；切口疼痛：發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)；顱內(nèi)壓增高引起的頭痛：發(fā)生在腦水腫高潮期，即術(shù)后2—4天；術(shù)后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛：需行腰穿術(shù)引流血性腦脊液；爐內(nèi)壓低引起的頭痛：腦脊液外漏或腦脊液引流過度，可給以縫合漏口、抬高引流瓶位置、鼓勵(lì)飲水、取頭低位；顱腦術(shù)后不論何種原因引起的頭痛都不宜使用嗎啡和杜冷丁。,術(shù)后一般護(hù)理常規(guī),8、癲癇觀察 注意有無癲癇發(fā)作，及時(shí)給予抗癲癇藥物。其觀察和處理按癲癇的觀察與護(hù)理進(jìn)行。 9、高顱內(nèi)壓的觀察

13、 注意有無顱內(nèi)壓增高的征象。 10、基礎(chǔ)護(hù)理做好口腔護(hù)理、定時(shí)翻身（Q2h/次）、霧化、保持皮膚清潔干燥。,引流管護(hù)理常規(guī)--保持通暢,1、定時(shí)檢查，保持通暢，勿折疊、扭曲、壓迫、堵塞管道。每日傾倒引流液。 2、引流不暢的常見原因：引流管過細(xì)，被血凝塊，破碎腦組織堵塞；引流管放置過深，盤曲于創(chuàng)腔內(nèi)，引流管的側(cè)孔貼附于腦組織；腦組織水腫及顱內(nèi)血腫，壓迫包裹引流管；腦室引流不暢可能由于顱內(nèi)壓過低。 3、引流不暢的處理注意事項(xiàng)：調(diào)節(jié)

14、引流開關(guān)，適當(dāng)放低引流瓶，增加壓力梯度，促進(jìn)引流，若不奏效，可擠捏引流管、旋轉(zhuǎn)或適當(dāng)退出引流管；若讓不通暢應(yīng)行CT檢查，排除異常情況。應(yīng)高度警惕顱內(nèi)血腫,引流管護(hù)理常規(guī)—妥善固定,1、膠布注意正確黏貼，確保牢性，引流管的長度應(yīng)適宜，使患者的頭部有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)空間。2、進(jìn)行翻身等護(hù)理操作時(shí)必須先將引流管安置妥當(dāng)，避免意外發(fā)生。 3、告知患者及陪護(hù)人員引流管的重要性，預(yù)防計(jì)劃外拔管，若引流管不慎脫出，切勿自行安置，應(yīng)立即通知主管醫(yī)生。,引

15、流管護(hù)理常規(guī)—預(yù)防感染,1、搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)先夾閉引流管；引流液超過引流袋一半時(shí)，即應(yīng)傾倒，以防因液面過高所致的逆流污染。 2、每日定時(shí)按無菌操作原則更換引流裝置，保持引流管與傷口或黏膜接觸位的潔凈，以防感染。3、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。,引流管護(hù)理常規(guī)—觀察并記錄,1、觀察引流液的性狀、顏色、量，正常情況下手術(shù)當(dāng)天引流液為暗紅色，以后引流液逐漸變淺。若術(shù)后24小時(shí)后仍有新鮮血液流出，應(yīng)通知醫(yī)生，給予止血等藥物。必要時(shí)再次進(jìn)行手術(shù)止血。

16、 2、感染后的腦脊液混濁，成毛玻璃狀或有絮狀物；3、觀察安置引流管處傷口敷料情況；4、觀察患者生命體征，有無顱內(nèi)壓增高或降低征象。 5、拔管 拔管后注意觀察意識(shí)、生命體征的變化以及置管處有無腦脊液漏。,五、術(shù)后常見并發(fā)癥,1、術(shù)后出血2、術(shù)后感染3、中樞性高熱4、尿崩癥5、消化道出血6、頑固性呃逆7、術(shù)后癲癇,術(shù)后出血的觀察與護(hù)理,臨床表現(xiàn) 1、為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，出血多發(fā)生于24~48小時(shí)內(nèi)。 2、大腦半球手術(shù)

17、后出血具有幕上血腫的癥狀：意識(shí)障礙加深、患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，血壓增高、脈壓差增大、呼吸深慢、脈搏緩慢有力，呈Cushing反應(yīng)以及顱內(nèi)高壓癥狀。 3、后顱窩手術(shù)后出血具有幕下血腫的表現(xiàn)：劇烈疼痛、頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、呼吸慢而節(jié)律不齊，甚至驟停。 4、腦室內(nèi)術(shù)后出血可有高熱、抽搐、昏迷、生命體征嚴(yán)重紊亂。,術(shù)后出血的觀察與護(hù)理,處理1、嚴(yán)密觀察引流液的顏色和量。 2、動(dòng)態(tài)觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，若

18、在原有基礎(chǔ)上有異常改變，應(yīng)高度重視，隨時(shí)CT復(fù)查，排除顱內(nèi)出血。 3、遵醫(yī)囑予止血類藥物必要時(shí)行血腫清除術(shù)。,術(shù)后感染的觀察與護(hù)理,臨床表現(xiàn) 1、切口感染：多發(fā)生在術(shù)后3~5天。臨床表現(xiàn)：患者感到切口再次疼痛，局部有明顯紅腫壓痛及膿性分泌物，頭皮所屬淋巴結(jié)腫大。 2、顱內(nèi)感染：多發(fā)生在術(shù)后3~4天。臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡，甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性，腰穿腦脊液渾濁，白細(xì)胞增加并可查見膿球。 3、肺部感染：多發(fā)生

19、在術(shù)后1周，肺部感染如不能及時(shí)控制，可因高熱導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。,術(shù)后感染的觀察與護(hù)理,處理 1、保持傷口敷料清潔干燥。 2、保持呼吸道通暢。 3、保持引流管無菌，避免引流液倒流引起逆行感染。 4、遵醫(yī)囑使用抗生素。5、遵醫(yī)囑予物理降溫或藥物降溫。,中樞性高熱的觀察與護(hù)理,臨床表現(xiàn)丘腦下部、腦干。上頸髓損害均可引起中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙，多發(fā)生于手術(shù)后12~48小時(shí)內(nèi)，體溫高達(dá)40℃。處理中樞性高熱往往不易控制，

20、物理降溫效果差，應(yīng)及時(shí)冬眠低溫療法（亞低溫治療）。,尿崩癥的觀察與護(hù)理,臨床表現(xiàn)：常見于顱咽管瘤、垂體瘤、鞍區(qū)附近手術(shù)，累及下丘腦影響血管升壓素分泌功能，表現(xiàn)為：口渴、多飲、多尿（一般4000ml以上，甚至可達(dá)10000ml，比重低于1.005以下） 處理肌肉注射垂體后葉素、加壓素或口服去氨加壓素。,消化道出血的觀察與護(hù)理,臨床表現(xiàn)鞍區(qū)、三腦室前分和腦干附近的手術(shù)，損傷丘腦下部和腦干，反射性引起胃黏膜糜爛、潰爛，甚至穿孔。 處

21、理禁食，胃腸減壓，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，遵醫(yī)囑使用止血藥物。,頑固性呃逆的觀察與護(hù)理,臨床表現(xiàn)常在第三腦室、第四腦室或腦干手術(shù)后發(fā)生。 處理先檢查腹部，如有胃脹氣或胃儲(chǔ)留應(yīng)留置胃管抽盡胃內(nèi)容物在排除因膈肌激惹所致的呃逆后可用：壓迫眶上神經(jīng)；刺激咳嗽；肌內(nèi)注射氯丙嗪或利他靈。,術(shù)后癲癇的觀察與護(hù)理,臨床表現(xiàn)早期癲癇多為腦組織缺氧、大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受到刺激所致。術(shù)后2~3天內(nèi)出現(xiàn)，多為暫時(shí)性，腦循環(huán)改善和水腫消失，不再發(fā)作；晚