聽神經(jīng)鞘瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理

1、,,腦外科 曹芹,聽神經(jīng)鞘瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理,教學(xué)查房,,教學(xué)查房目標(biāo),熟悉聽神經(jīng)鞘瘤概念及臨床表現(xiàn) 了解聽神經(jīng)鞘瘤的病程、病理 、診斷及治療 熟悉神經(jīng)外科護(hù)理體檢的方法掌握聽神經(jīng)鞘瘤的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)及出院指導(dǎo),病史簡介,11床：趙蘭英 女 56歲 診斷：右側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤住址：蚌埠天平街105號(hào)職業(yè)：務(wù)農(nóng) 文化程度：小學(xué),,病史簡介,主訴：右耳聽力下降2年，頭痛頭暈伴視物模糊3月余

2、體檢：T：36℃ R 20次/分 P 100次/分 BP 100/60 mmHg 。 神志清楚、呼吸平穩(wěn)、營養(yǎng)尚可。心肺聽診無明顯異常，肝脾肋下未及腫大，脊柱四肢無畸形，肛門外生殖器無異常既往史：無結(jié)核、肝炎史 等傳染病史。無手術(shù)外傷史，無過敏史。,病史簡介,?？企w檢 ：神志清楚，精神尚可，對(duì)答切題，查體合作，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射良好，伸舌居中，頸軟，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，吞咽反射遲鈍，右耳聽力下降，

3、右面部麻木，左側(cè)正常，生理反射存在，病理反射未引出，跟膝脛實(shí)驗(yàn)、指鼻實(shí)驗(yàn)、閉目實(shí)驗(yàn)檢查正常。輔助檢查：頭顱MRI：見右CPA有一短T1長T2信號(hào)占位。3*2*2大小，占位效應(yīng)明顯。,,,腫瘤,病史簡介,在妥善術(shù)前準(zhǔn)備情況下于2009年2月16日在全麻下行右聽神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)，于下午時(shí)3時(shí)50分清醒回監(jiān)護(hù)室，術(shù)后給予精心治療護(hù)理，現(xiàn)術(shù)后第 13 天，患者恢復(fù)良好。準(zhǔn)備明日出院。,疾病知識(shí)介紹：,概述病理 臨床表現(xiàn)診斷 治療,疾病

4、知識(shí)介紹,概述聽神經(jīng)鞘瘤起源于聽神經(jīng)鞘，是一典型的神經(jīng)鞘瘤，由于沒有聽神經(jīng)本身參與，因此，聽神經(jīng)瘤名稱不適宜，應(yīng)稱為聽神經(jīng)鞘瘤。此瘤占顱內(nèi)腫瘤的8.43%。本瘤好發(fā)于中年人，高峰在30-50歲。病程相對(duì)較長，大多數(shù)在4-5年。,疾病知識(shí)介紹,概述腫瘤多數(shù)發(fā)生于聽神經(jīng)的前庭段，少數(shù)發(fā)生于該神經(jīng)的耳蝸部，隨著腫瘤生長變大，壓迫橋腦外側(cè)面和小腦前緣，充滿于小腦橋腦角凹內(nèi)。腫瘤大多數(shù)是單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性。本瘤屬良性病變，即使多次復(fù)發(fā)亦不發(fā)

5、生惡變和轉(zhuǎn)移，如能切除，常能獲得永久治愈。,,病理腫瘤多數(shù)來源于聽神經(jīng)的前庭部分，前庭神經(jīng)分內(nèi)聽道部分（外側(cè)部）長約10mm,橋腦小腦角部分（內(nèi)側(cè)部）15mm，大部分發(fā)生在外側(cè)部。聽神經(jīng)鞘瘤有完整包膜，表面大多光滑，其形狀和大小根據(jù)腫瘤的生長情況而定，一般在臨床診斷確立后，其體積大多已超過直徑2.5cm以上。腫瘤的實(shí)質(zhì)部分色澤灰黃至灰紅色，質(zhì)堅(jiān)而脆。瘤組織內(nèi)常有大小不等的囊腔，內(nèi)含有淡黃色透明囊液，有時(shí)并有纖維蛋白凝塊。,疾病知識(shí)介紹

6、,疾病知識(shí)介紹,典型的聽神經(jīng)鞘瘤癥狀的發(fā)展順序 1.病情一開始有頭昏、眩暈、耳鳴、耳聾等前庭神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)受損癥狀。 2.額枕部頭痛伴有病變側(cè)枕骨大孔區(qū)不適。 3.小腦性共濟(jì)失調(diào)、動(dòng)作不協(xié)調(diào)。 4.病變相鄰顱神經(jīng)損害癥狀，如病變側(cè)面部疼痛，面部感覺減退或消失，面部抽搐、周圍性面癱等。 5.頭痛、惡心嘔吐、

7、視物模糊不清等顱內(nèi)壓增高癥狀，直到最后階段吞咽困難，小腦危象而至呼吸停止。,疾病知識(shí)介紹,臨床表現(xiàn)聽神經(jīng)鞘瘤發(fā)展過程分期 1.第一期腫瘤直徑<10mm，僅有聽神經(jīng)受損表現(xiàn)，除耳鳴、聽力減退、頭暈、眩暈和眼球震顫外，別無其它臨床癥狀。2.第二期小型腫瘤，腫瘤直徑1-2cm，除聽神經(jīng)癥狀外出現(xiàn)臨近顱神經(jīng)癥狀，如三叉神經(jīng)和面神經(jīng)癥狀，小腦功能受到影響，但無顱內(nèi)壓增高癥狀。腦脊液化驗(yàn)蛋白質(zhì)含量輕度增高，內(nèi)聽道擴(kuò)大。,疾病知識(shí)介紹,

8、臨床表現(xiàn)3.第三期中等型腫瘤，腫瘤直徑2-3cm，除上述癥狀外，有后組顱神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ）及腦干癥狀，小腦受損更為明顯，并有不同程度的顱內(nèi)壓增高。腦脊液化驗(yàn)蛋白質(zhì)含量增高，內(nèi)聽道擴(kuò)大并有骨質(zhì)吸收。4.第四期大型腫瘤，腫瘤直徑>3cm，病情已發(fā)展到晚期，癥狀已擴(kuò)大到全腦，阻塞性腦積水表現(xiàn)嚴(yán)重，腦干受損已很明顯，有時(shí)還可出現(xiàn)對(duì)側(cè)顱神經(jīng)受損癥狀。語言障礙和吞咽困難都很明顯，有的甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙，如淡漠、嗜睡、癡呆，甚至昏迷。并可有角

9、弓反張樣僵直發(fā)作。,疾病知識(shí)介紹,診斷根據(jù)病人典型的病情演變過程及具體表現(xiàn)，診斷并不困難，但問題關(guān)鍵在于早期診斷。最好能在前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)受損的“耳科”階段或腫瘤局限在內(nèi)聽道時(shí)就能做出準(zhǔn)確的診斷，以便能夠提高腫瘤的全切除率，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使面神經(jīng)、聽神經(jīng)功能得以最大可能的保留。,疾病知識(shí)介紹,診斷病人早期有以下癥狀者應(yīng)考慮有聽神經(jīng)鞘瘤之可能：1.間歇性發(fā)作或進(jìn)行性加重的耳鳴。2.聽力呈現(xiàn)進(jìn)行性減退或突然耳聾。3.頭暈或體位改變時(shí)出

10、現(xiàn)一時(shí)性不平穩(wěn)感覺。4.外耳道深部或乳突部間歇性刺痛。應(yīng)進(jìn)行聽力和前庭功能檢查，以及腦干誘發(fā)電位、普通放射線檢查等，進(jìn)一步明確診斷需要行頭顱CT及磁共振檢查。,疾病知識(shí)介紹,治療聽神經(jīng)鞘瘤的治療以手術(shù)為主要選擇。手術(shù)有三種基本入路：即枕下入路、顱中窩入路和經(jīng)迷路入路?，F(xiàn)在大多數(shù)都是經(jīng)枕下入路，其主要原因解剖顯露好，腫瘤與腦干和內(nèi)聽道的關(guān)系顯示較為清除，適合于所有不同大小的聽神經(jīng)腫瘤手術(shù)。近年來，有應(yīng)用立體定向放射外科治療聽神經(jīng)瘤的傾向

11、，但尚未長期隨訪結(jié)果。,護(hù)理體檢,一般檢查顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射檢查,一般檢查,1.意識(shí) GCS評(píng)分法2.語言 運(yùn)動(dòng)性失語 感覺性失語 命名性失語 失讀癥和失寫癥3.失用癥 運(yùn)動(dòng)性失用癥 觀念性失用癥 觀念運(yùn)動(dòng)性失用癥 結(jié)構(gòu)性失用癥,附：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS),將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的

12、分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng),問題：顱神經(jīng)有多少對(duì)？分別是什么?,一嗅二視三動(dòng)眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽十迷走十一舌下十二副,顱神經(jīng)檢查,1.嗅神經(jīng)檢查檢查時(shí)囑被檢查者閉眼，用手壓閉一側(cè)鼻孔，然后用易于揮發(fā)又對(duì)粘膜無強(qiáng)烈刺激的被檢查者所熟悉的物品，如香皂、牙膏、香水等，要求其嗅出，試完一側(cè)，再試另一側(cè)。2.視神經(jīng)檢查A:視力檢查 分別檢查兩眼遠(yuǎn)視力和近視力，可讓病人在一定距離辨認(rèn)眼前手指數(shù)目.B:視野檢查

13、 讓被檢者與檢查者相對(duì)面而坐，相距約65-100cm各用手遮住相對(duì)的一眼，相對(duì)凝視，保持不動(dòng)，檢查者用手指在兩人等距離的中間，分別自上、下、左、右周邊兩塊移動(dòng)，如視野正常，兩人均應(yīng)看到移動(dòng)的手指。,顱神經(jīng)檢查,C:眼底檢查 借用眼底鏡檢查3.動(dòng)眼、滑車及外展神經(jīng)檢查支配眼外肌運(yùn)動(dòng)。檢查方法：被檢查者坐位，檢查者在其對(duì)面，被檢查者如為臥位，檢查者立于右側(cè)，檢查時(shí)告知被檢查者頭勿動(dòng)，一般先查左眼，后查右眼，檢查者伸右臂，豎

14、示指，距離被檢查者眼前約4cm左右，囑被檢查者注視手指按以下順序移動(dòng)：水平向外-外上-外下-水平向內(nèi)-向上-向下共六個(gè)方向，檢查每一個(gè)方向時(shí)都要從中位開始,顱神經(jīng)檢查,4.三叉神經(jīng)檢查主要傳導(dǎo)頭面部的痛、溫、觸覺，同時(shí)也要傳導(dǎo)面部肌肉的感覺，檢查運(yùn)動(dòng)功能時(shí)先觀察下頜有無偏斜，再讓被檢查者做咬合動(dòng)作，比較兩側(cè)顳肌和咀嚼肌的肌力。5.面神經(jīng)檢查主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺，檢查時(shí)先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對(duì)稱，然

15、后讓被檢查者作皺眉、皺額、閉目，露齒、鼓腮、吹口哨等動(dòng)作，觀察兩側(cè)運(yùn)動(dòng)是否相等。檢查味覺時(shí)，囑被檢查者伸舌，用棉簽蘸糖水、鹽水或醋等分次涂于舌前2/3處，讓被檢者表達(dá)出所感受的味道，試完一種需漱口再試另一種味道，試完一側(cè)，再試另一側(cè)，兩側(cè)對(duì)比。,顱神經(jīng)檢查,6.聽神經(jīng)檢查檢查時(shí)在一定的距離用手表測試聽力，如被檢者存在耳聾，精確了解應(yīng)作音叉試驗(yàn)或電測聽檢查。7.舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)檢查支配腭、咽、喉部的肌肉運(yùn)動(dòng)，檢查時(shí)要注意被檢者有無

16、聲音嘶啞，飲水有無嗆咳表現(xiàn)，并讓其張口發(fā)“啊”音，觀察懸雍垂有無偏斜，軟腭抬舉如何，是否對(duì)稱，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽喉壁，觀察有無惡心反射。,顱神經(jīng)檢查,8.副神經(jīng)檢查支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運(yùn)動(dòng)，檢查時(shí)觀察胸鎖乳突肌和斜方肌有無萎縮，有無斜頸，雙肩是否在同一水平上，然后讓被檢者聳肩轉(zhuǎn)頭，檢查者用手給予阻力，借此對(duì)比兩側(cè)肌力有無減弱麻痹。9.舌下神經(jīng)檢查支配舌肌運(yùn)動(dòng)，檢查時(shí)，讓被檢者伸舌觀察有無偏斜，有無舌肌萎縮、震顫。,運(yùn)動(dòng)功能

17、檢查,1.姿勢與步態(tài)2.肌營養(yǎng)狀況3.肌力4.肌張力5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)6.不自主運(yùn)動(dòng),問題：肌力分級(jí)方法？,運(yùn)動(dòng)功能檢查,肌力分六級(jí)，“0”級(jí)完全癱瘓，“Ⅰ”級(jí)肌肉有收縮，但無肢體活動(dòng)，“Ⅱ”級(jí)肢體可在床面活動(dòng)，不能抬起，“Ⅲ”級(jí)肢體抬離床面，不能抗阻力，“Ⅳ”級(jí)能抗阻力，但肌力較弱，“Ⅴ”級(jí)肌力正常。,運(yùn)動(dòng)功能檢查,肌張力1.肌張力亢進(jìn) 觸摸肌肉有堅(jiān)實(shí)感，作被動(dòng)檢查時(shí)阻力增加，甚至成折刀裝。2.肌張力減弱 觸摸時(shí)肌肉松弛，

18、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌張力減低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸。,運(yùn)動(dòng)功能檢查,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)1.首先觀察病人的步態(tài)及手的動(dòng)作的準(zhǔn)確性與速度，以及言語是否清楚、流利等。2.作以下試驗(yàn)，進(jìn)一步檢查其是否有共濟(jì)失調(diào)。指鼻試驗(yàn) 跟膝試驗(yàn) 快速、輪替運(yùn)動(dòng) 指物試驗(yàn) Romberg’S(昂伯氏)試驗(yàn) 回?fù)粼囼?yàn),運(yùn)動(dòng)功能檢查,指鼻試驗(yàn)囑病人以食指的指端，從一定的距離處指觸自己的鼻尖，可從不同方向以不同速度進(jìn)行。如有障礙則表現(xiàn)為動(dòng)作拙劣、搖晃、急促、不準(zhǔn)，甚至根本指

19、不著鼻尖。指物試驗(yàn) 囑病人伸直上肢，用食指去碰檢查者放置其面前的手指或叩診錘，然后閉目繼續(xù)作動(dòng)作，正常者極易準(zhǔn)確做此動(dòng)作，有前庭疾患時(shí)指偏，常常指向目的物的外側(cè)。Romberg’S試驗(yàn) 囑病人站立，雙足并攏，看其睜、閉眼時(shí)站立是否平衡。,感覺系統(tǒng)檢查,1.淺感覺（溫、痛、觸）是指皮膚粘膜對(duì)溫度、疼痛 和觸摸的感覺。 痛覺 用針尖以均勻的力量輕刺皮膚，讓病 人回答有什么感覺。 溫度覺 可用裝有冷水（5-10

20、）及熱水（40-45）的兩個(gè)試管分別接觸病人皮膚，讓病人回答有什么感覺。 觸覺 可用棉花捻成細(xì)條，輕觸病人皮膚，讓病人說出知道與否接觸的部位。 2.深感覺（本體感覺）是指肌肉、肌腱韌帶、關(guān)節(jié)和骨骼的運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺和深部組織的痛覺等。,反射檢查,深反射淺反射病理反射,深反射,深反射是肌肉受突然牽引后引起的急速收縮反應(yīng)，反射僅由感覺神經(jīng)元和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元直接聯(lián)系而成。一般用叩擊肌腱亦可引起深反射，肌肉收縮反應(yīng)在被牽引

21、的肌肉最明顯 。深反射減弱或消失:反射弧的任何部位的中斷可產(chǎn)生深反射或減弱或消失。深反射的減弱或消失是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的一個(gè)重要體征。深反射的增強(qiáng)是因皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)或錐體束受損所引起，為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征。,淺反射,淺反射包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射等 。多數(shù)淺反射實(shí)質(zhì)是傷害性刺激或觸覺刺激作用引起的屈曲反射，其反射弧包括一較長復(fù)雜的徑路，后根節(jié)前感覺神經(jīng)元傳入的沖動(dòng)循脊髓上升達(dá)大腦皮質(zhì)，可能到達(dá)中央前

22、回、中央后回、再下降經(jīng)錐體束至脊髓的前角細(xì)胞 。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓均可出現(xiàn)淺反射減弱或消失。,病理反射,指椎體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用，而出現(xiàn)的異常反射?！　。保瓸abinski征：被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向?yàn)閮?nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為呈跖屈曲，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開?！　。玻瓹haddock征：由竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處。　

23、　３．Oppenheim征：醫(yī)生用拇指及食指沿被檢查脛骨前緣用力由上向下滑壓?！　。矗瓽ordon征：檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌?！　。担瓹orda征：將手置于被檢查者足外側(cè)兩趾背面，向跖面按壓后突然放松。,針對(duì)該患者可提出以下護(hù)理診斷,1.焦慮 與害怕手術(shù)，不能預(yù)料疾病后果有關(guān) 2.知識(shí)缺乏 與患者缺乏術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)等知識(shí)有關(guān) 3.有外傷的危險(xiǎn) 與頭暈、視物模糊有關(guān) 4.有顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn) 與手術(shù)后腦水腫有關(guān)

24、 5.清理呼吸道無效 與患者咳嗽反射障礙有關(guān) 6.有誤吸的危險(xiǎn) 與手術(shù)影響到后組顱神經(jīng)有關(guān) 7.自我形象紊亂 與面癱、眼瞼閉合不全有關(guān) 8.有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn) 與吞咽困難有關(guān) 9.潛在并發(fā)癥 角膜潰瘍 、感染、消化道出血、腦脊液漏,護(hù)理問題,P1:焦慮 -----與害怕手術(shù)、不能預(yù)料疾病后果有關(guān)I: 1.耐心傾聽病人主訴，鼓勵(lì)病人說出自己的 感受。 2.耐心講解疾病的相關(guān)知識(shí)，介

25、紹成功病例 3.充分發(fā)揮家屬、親人的作用，勸導(dǎo)安慰病 人，并限制其與其它也具有焦慮的患者或親屬接觸。O:病人主訴在心理和生理上的舒適感有所增加。,護(hù)理問題,P2：知識(shí)缺乏（特定的）----與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)I：1.介紹手術(shù)治療一般知識(shí)，氣靜麻后才能做開顱手術(shù)。 2.向病人講解手術(shù)前準(zhǔn)備工作及檢查前準(zhǔn)備工作。 3.講解術(shù)后病人需要配合的內(nèi)容、方法 4.鼓勵(lì)病人提出有關(guān)疾病和手術(shù)方面的問題和內(nèi)心感受。

26、 5.采取復(fù)習(xí)、提問、重復(fù)講解的方式、促使病人參與學(xué)習(xí)O：病人能夠復(fù)述疾病的相關(guān)知識(shí),護(hù)理問題,P3：有外傷的危險(xiǎn)----與頭暈、視物模糊有關(guān)I：1.加強(qiáng)巡視，定時(shí)觀察病人。 2.加強(qiáng)保護(hù)措施，活動(dòng)、外出時(shí)有專人陪護(hù)。 3.保持病房地面干燥、清潔、無水跡、防滑。 4.向病人及家屬講解并讓其掌握防止外傷的措施。O：病人未發(fā)生外傷,護(hù)理問題,P4：有顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)-----與手術(shù)后腦水腫有關(guān)I：1.嚴(yán)密觀察生命體

27、征、意識(shí)、瞳孔的變化，并及時(shí)記錄。 2.嚴(yán)密觀察病人是否有頭痛、嘔吐等情況。 3.遵醫(yī)囑按時(shí)給與各種脫水、利尿藥物。 4.保持頭部引流管通暢，防止扭曲、受壓，并觀察引流液量、顏色、性質(zhì) 。 5.如引流管拔出后可抬高床頭30°。O：病人術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。,護(hù)理問題,P5：清理呼吸道無效-----與患者咳嗽反射障礙有關(guān)I：1.及時(shí)有效的吸痰。按時(shí)給與翻身、叩背。 2.講解咳痰對(duì)預(yù)防肺部感染

28、的重要性，教會(huì)病人有效的咳痰方法。 3.氣管切開的病人應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，痰液粘稠時(shí)，持續(xù)給與氣管內(nèi)滴藥或定時(shí)霧化吸入。 4.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗菌素。O：病人呼吸道通暢，血氧飽和度>95%,護(hù)理問題,P6：有誤吸的危險(xiǎn)-----與手術(shù)影響到后組顱神經(jīng)有關(guān)I：1.術(shù)后應(yīng)禁食一天，然后開始試喂水，若無嗆咳，可給流食。 2.如嗆咳嚴(yán)重給與鼻飼飲食，鼻飼應(yīng)少量多餐，鼻飼前檢查胃管的位置。 3.囑病人進(jìn)食時(shí)應(yīng)緩慢，應(yīng)

29、小口小口進(jìn)餐，并觀察有無食物吸入氣管的癥狀。病人進(jìn)食時(shí)給與坐位或半坐位。 4.氣切病人應(yīng)及時(shí)清理口腔、鼻腔分泌物。O:病人住院期間未發(fā)生誤吸。,護(hù)理問題,P7：自我形象紊亂----與面癱、眼瞼閉合不全有關(guān)I：1.鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，講解通過治療和鍛煉可能取得的效果。 2.鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)疾病的治療進(jìn)展預(yù)后的真實(shí)想法。 3.鼓勵(lì)家屬支持、協(xié)助病人。鼓勵(lì)病人積極參與社交活動(dòng)、日常生活。O：病人能夠正確認(rèn)識(shí)現(xiàn)存的身體外表

30、的改變。,護(hù)理問題,P8：有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)----與吞咽困難有關(guān)I：1. 指導(dǎo)患者少食多餐 2. 必要時(shí)給予鼻飼 O：住院期間體重不減輕,護(hù)理問題,P9：潛在的并發(fā)癥：角膜潰瘍-----與眼瞼閉合不全有關(guān)I：1.保持角膜濕潤，給與油紗條覆蓋。 2.遵醫(yī)囑按時(shí)給與眼藥水或眼藥膏涂抹。 3.可以使用避光眼鏡遮蓋眼睛。 4.加強(qiáng)巡視病房。監(jiān)測角膜感染的跡象與癥狀。O：病人住院間未發(fā)生角膜潰瘍。,圍手術(shù)期護(hù)理

31、,心理護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后護(hù)理,心理護(hù)理,由于聽神經(jīng)瘤的病程較長， 癥狀存在的時(shí)間可自數(shù)月至10 余年不等，易使患者產(chǎn)生緊張、焦慮及恐懼心理。故護(hù)理中要對(duì)患者進(jìn)行耐心、正確的心理疏導(dǎo)，告訴患者聽神經(jīng)瘤屬于良性，手術(shù)切除能夠治愈，正確對(duì)待疾病，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除思想顧慮，指導(dǎo)患者配合治療和護(hù)理，以獲得理想的手術(shù)效果。,術(shù)前準(zhǔn)備,1.向患者介紹術(shù)前檢查的原因，協(xié)助指導(dǎo)病人做好各項(xiàng)術(shù)前檢查。2.給予高熱量、高蛋白、高維生素、

32、易消化的食物，以補(bǔ)充體內(nèi)消耗，增強(qiáng)身體抵抗力。3.對(duì)顱內(nèi)壓增高的患者，應(yīng)囑其減少活動(dòng)量，必要時(shí)臥床休息。按醫(yī)囑應(yīng)用甘露醇等脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛、惡心及嘔吐等不適。,術(shù)前準(zhǔn)備,4.術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)在床上排便，教會(huì)患者在床上使用便器，以免術(shù)后因不習(xí)慣床上排便，而發(fā)生排便困難。5.按醫(yī)囑術(shù)前1d 常規(guī)剃去毛發(fā)，再用肥皂水及清水清洗干凈，注意勿劃傷頭皮，以免造成傷口感染。6.向病人說明術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、方法及意義，如導(dǎo)尿的目的、禁

33、食的重要性等。,術(shù)后護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測病情變化呼吸道護(hù)理引流管護(hù)理術(shù)后體位飲食護(hù)理眼部護(hù)理腦脊液漏護(hù)理上消化道出血護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理出院指導(dǎo),1 嚴(yán)密監(jiān)測病情變化,由于聽神經(jīng)瘤位于后顱窩，手術(shù)直接或間接影響腦干功能，出現(xiàn)呼吸、心率改變及意識(shí)障礙，加之后顱窩容積狹小，代償容積相對(duì)較小，術(shù)后腫瘤殘腔若有滲血，極小的血腫即可造成腦疝。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征及顱內(nèi)壓增高癥狀，30-60min 觀察并記錄1

34、次，發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)、瞳孔不等大、血壓偏高、脈搏、呼吸減慢，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。,2 呼吸道護(hù)理,注意觀察患者的吞咽反射和咳嗽反射，由于手術(shù)可能損傷舌咽、迷走神經(jīng)，引起咳嗽無力，痰液不能排出，加之術(shù)中全麻插管刺激氣管黏膜水腫，分泌物不能及時(shí)排除，影響呼吸通道暢，易并發(fā)肺炎。因此術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，術(shù)后6h生命體征平穩(wěn)者，可以開始翻身，利于痰液排出。對(duì)于痰液不能排出的患者，應(yīng)及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時(shí)進(jìn)

35、行氣管切開，并做好氣管切開后常規(guī)護(hù)理。,3 引流管護(hù)理,一般聽神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)畢多數(shù)殘腔置管引流，目的是引流血性腦脊液，減輕術(shù)后反應(yīng)，并通過觀察引流液的顏色來判斷是否并發(fā)顱內(nèi)血腫。引流袋高度應(yīng)適宜，仰臥時(shí)以耳屏為基線，側(cè)臥時(shí)以正中矢狀面為基線，引流袋高度應(yīng)在基線上10～15cm左右，最高不應(yīng)超過20cm。過高會(huì)導(dǎo)致引流不充分，過低會(huì)導(dǎo)致引流過度造成顱內(nèi)壓過低，使患者感到不適。要保留引流管通暢，翻身時(shí)避免引流管受壓、扭曲或接頭脫落。要注意

36、觀察引流管顏色、性質(zhì)和量。若引流液過多，持續(xù)血性，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)師注意有無切口內(nèi)再出血可能，并保持切口敷料干燥，應(yīng)注意及時(shí)更換減少切口感染機(jī)會(huì)。,4 術(shù)后體位,術(shù)后搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作需輕穩(wěn)，安排專人雙手穩(wěn)定患者頭部，預(yù)防患者頭部過度扭曲或震動(dòng)，全麻未清醒的患者應(yīng)取側(cè)臥位，以便護(hù)理呼吸道。患者意識(shí)清醒，血壓平穩(wěn)后，宜抬高床頭15～30 度，以利于顱內(nèi)靜脈回流減輕腦水腫反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓。體積較大的腫瘤切除后，因顱腔留有較大空隙，故術(shù)后24h 內(nèi)應(yīng)

37、取健側(cè)臥位，翻身時(shí)保持頭部與身體同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免頸部扭曲導(dǎo)致腦干移位，引起大腦上靜脈撕裂造成腦干功能衰竭。,5 飲食護(hù)理,對(duì)因后組顱神經(jīng)術(shù)中受牽拉或損傷造成吞咽障礙和嗆咳者，術(shù)后禁食3 d 后試飲水，并備好吸痰器，以防誤吸而窒息。若出現(xiàn)嗆，應(yīng)暫時(shí)給予鼻飼流質(zhì)。術(shù)后面肌癱瘓及病側(cè)面頰部痛、溫覺喪失者，應(yīng)注意飲食溫度，食物不可過熱，以防燙傷。,6 眼部護(hù)理,由于手術(shù)操作或腫瘤累及面神經(jīng)、三叉神經(jīng)，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后患側(cè)或雙側(cè)眼瞼閉合不全。如果

38、發(fā)生眼瞼閉合不全行凡士林紗布覆蓋， 防止暴露于干燥空氣中，配合眼膏和氯霉素眼藥水局部使用。隨著神經(jīng)功能的逐漸恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行睜、閉眼動(dòng)作訓(xùn)練和眼眶周圍及上下瞼軟組織按摩，促進(jìn)眼輪匝肌功能的康復(fù)，睡前用手將患側(cè)上瞼向下推移，使瞼裂閉合嚴(yán)密，以防長時(shí)間睡眠中角膜暴露。,7 腦脊液漏護(hù)理,由于手術(shù)切口位置特殊，較易發(fā)生腦脊液漏。在護(hù)理中如果觀察到切口敷料浸濕，顏色淡紅，應(yīng)懷疑腦脊液漏。如果發(fā)生腦脊液耳漏，給予取健側(cè)頭高位，枕下墊無菌巾，勿

39、堵塞外耳道。如果漏液仍較多，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，可以在患者耳后乳突處給予繃帶加壓包扎，加強(qiáng)換藥。,8 上消化道出血,因腦干受損后反射引起胃黏膜糜爛、潰瘍?；颊邍I吐咖啡色胃內(nèi)容物，并伴有呃逆，柏油樣便。術(shù)后注意觀察患者的嘔吐物及大便情況。如果嘔吐為咖啡色胃內(nèi)容物，排柏油樣便，遵醫(yī)囑給予留置胃管，應(yīng)用奧美拉唑40mg加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，每日2次，以及冰0.9%生理鹽水100ml加去甲腎上素8mg和0.9%生理鹽水20ml加凝血酶1

40、000u胃管內(nèi)注入，每6h一次交替應(yīng)用，于癥狀消失后漸進(jìn)流質(zhì)。,9 做好基礎(chǔ)護(hù)理,每2小時(shí)翻身一次，采取軸線翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生，留置導(dǎo)尿的病人，保持尿管通暢，觀察尿液的量、性質(zhì)，每日兩次會(huì)陰擦洗，防止泌尿系感染。,出院指導(dǎo),1.出院后，避免過度勞累緊張，保持充足的休息，六個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。2.加強(qiáng)營養(yǎng)，多食富含纖維素、高蛋白、高維生素飲食，提高身體素質(zhì)，促進(jìn)恢復(fù)，預(yù)防感冒，保持大便通暢。3.出院后一個(gè)月內(nèi)保持頭部