病歷質(zhì)量、處方

1、各級(jí)各類醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷的管理和質(zhì)控工作，應(yīng)建立病歷質(zhì)量檢查、考核制度，不斷提高病歷質(zhì)量。在病歷質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)上，除按病歷書寫的基本規(guī)范要求外，對(duì)凡關(guān)系到體現(xiàn)診療質(zhì)量，關(guān)系到病人的生命安全、知情同意權(quán)以及涉及醫(yī)療糾紛的內(nèi)容，應(yīng)作為檢查的重點(diǎn)。 依照本《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容和要求，制訂《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表》和《門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表》。在執(zhí)行《規(guī)范》的過程中，如能嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持不懈地做好病歷質(zhì)量的檢查、考核工作，將有助于病

2、歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。,病歷質(zhì)量評(píng)價(jià),一、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表 （嚴(yán)重缺陷判定：乙級(jí)病歷、丙級(jí)病歷）二、門診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表,二、全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),適用范圍：適用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)及終末質(zhì)量評(píng)價(jià)。操作程序： 用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí) 終末質(zhì)量評(píng)價(jià),終末質(zhì)量評(píng)價(jià)(續(xù))首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選 病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙

3、級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷；存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。 經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。,終末質(zhì)量評(píng)價(jià)(續(xù))對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加3～5分?？偡譃?00分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：≥90分為甲級(jí)病案；75～89.9分為乙級(jí)病案；＜ 75分為丙級(jí)

4、病案。,對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：1.首頁醫(yī)療信息未填寫；2.傳染病漏報(bào)；3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；5.缺手術(shù)記錄；6.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；7.缺出院記錄或死亡記錄；,8.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；9.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；10.有

5、證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；11.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；12.有明顯涂改；13.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。,對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷：1.終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；2.存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。,住院病歷排列順序 1、體溫單（按日期順序倒排） 2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期和時(shí)間順序倒排） 3、臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期和時(shí)間順序倒排） 4、入院記

6、錄 5、病程記錄（按日期和時(shí)間順序排列 ） 6、特殊診療記錄單 7、會(huì)診申請(qǐng)單 8、護(hù)理記錄單,9、特殊檢查檢查報(bào)告單（X線、心電圖、B超、病理、CT、MRI等） 10、化驗(yàn)單（三大常規(guī)、生化檢查等按日期和時(shí)間順序貼在專用粘貼紙上） 11、病歷首頁 12、住院病歷質(zhì)量評(píng)定表 13、門診病歷 14、其他有關(guān)的醫(yī)療文件資料,出院病歷排列順序 1、病歷首頁 2、出院記錄

7、 3、住院病歷 4、病程記錄（按日期和時(shí)間順序排列） 5、特殊診療記錄單 6、會(huì)診申請(qǐng)單 7、護(hù)理記錄單,8、特殊檢查報(bào)告單（X線、心電圖、B超、病理、CT、MRI等） 9、化驗(yàn)單（三大常規(guī)、生化檢查等，按日期和時(shí)間順序貼在專用粘貼紙上） 10、長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期和時(shí)間順序排列） 11、臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期和時(shí)間順序排列） 12、體溫單（按日

8、期順序排列） 13、住院病歷質(zhì)量評(píng)定表 14、其他有關(guān)的醫(yī)療文件資料,處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（簡(jiǎn)稱“醫(yī)師”）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。 處方是藥學(xué)技術(shù)人員為患者調(diào)配、發(fā)藥的憑據(jù)，是處方開具者與處方調(diào)配者之間的書面依據(jù)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義。,處方的含義,處方按其性質(zhì)一般分為法定處方、醫(yī)師處方、協(xié)定處方三類。一、法定處方

9、 指《中華人民共和國(guó)藥典》、局（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局）頒標(biāo)準(zhǔn)收載的處方，具有法律約束力。在制備法定制劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按此執(zhí)行。,處方的分類,二、醫(yī)師處方 是醫(yī)師為患者診斷、治療和預(yù)防用藥所開具的書面處方。三、協(xié)定處方 醫(yī)院藥劑科與臨床醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院日常醫(yī)療用藥的需要共同協(xié)商制定的處方。一般適用于使用頻率較高的藥品，為提高工作效率，減少患者取藥等候的時(shí)間，可提前大量配制和儲(chǔ)備。每個(gè)醫(yī)院的協(xié)定處方僅限于在

10、本醫(yī)院使用。,處方的分類,法律性技術(shù)性經(jīng)濟(jì)性,處方的意義,處方書寫的重要性1.處方是醫(yī)療和藥劑制備上的一項(xiàng)重要書面文件，是醫(yī)師為患者治療的文字憑據(jù)，也是藥師調(diào)配發(fā)藥的依據(jù)。2.醫(yī)師在明確診斷或初步診斷后書寫處方。書寫處方時(shí)應(yīng)思想集中、態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，依據(jù)病情審慎地篩選藥物，決定劑量和用法。3.處方正確與否直接關(guān)系到患者的治療效果和生命安危，它具有法律上、技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上的意義。書寫處方或調(diào)配處方中發(fā)生差錯(cuò)或造成醫(yī)療事故，醫(yī)師或藥劑

11、人員負(fù)有法律上的責(zé)任。4.醫(yī)師除掌握豐富的臨床知識(shí)外，還必須掌握藥物的藥理作用、適應(yīng)證、毒副作用、劑量、用法及有關(guān)藥物動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)數(shù)據(jù)及藥物相互作用等，確保用藥的安全有效。尤其是麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品及貴重藥品，是報(bào)銷及預(yù)算采購(gòu)的依據(jù)。,處方由處方前記、處方正文和處方后記三部分組成。,處方的組成,,,,,處方前記 包括醫(yī)院名稱、處方編號(hào)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)、科別或病室和床位號(hào)、臨床診斷、開具

12、日期等，并可添列?？埔蟮捻?xiàng)目。處方前記也稱為處方的自然項(xiàng)目。處方正文 以Rp或R標(biāo)示。分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量。處方后記 包括醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。,醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具電子處方時(shí)，需同時(shí)打印紙質(zhì)處方，其格式要與手寫處方一致。應(yīng)有處方醫(yī)師和審核、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的簽名。打印的處方經(jīng)簽名后有效。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員核發(fā)

13、藥品時(shí)，必須核對(duì)打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤?電子處方的要求,一、處方制度 1、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。 2、藥劑科不得擅自修改處方。 3、處方開具當(dāng)日有效。 4、處方印刷用紙的要求：麻醉藥品處方為淡紅色，急診處方為淡黃色，兒科處方為淡綠色，普通處方為白色。,醫(yī)院處方管理,5、門診處方一般不超過7日用

14、量；急診處方一般不超過3日用量。6、醫(yī)師不得為本人或其家屬開處方。7、處方上藥品數(shù)量和劑量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。8、一般處方保存一年。,醫(yī)院處方管理,二、處方書寫及相關(guān)要求 1、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?2、患者姓名必須是患者的真實(shí)姓名。 3、處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。 4、年齡要寫實(shí)足年歲，嬰幼兒寫日齡、月齡。 5、藥品名稱可用中文、英文、拉丁文書寫，不得使用化學(xué)元素符號(hào)。,醫(yī)院

15、處方管理,6、劑型應(yīng)加以說明（如：粉劑、膠囊、注射液或軟膏等），劑量及數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，并注明單位。 7、藥物用法應(yīng)寫明皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、外用，每次劑量以及每日用藥次數(shù)，如每日三次寫作一日三次或用通用的拉丁文縮寫形式t.i.d。 8、藥物劑量超過藥典規(guī)定時(shí)，要特別注明。同時(shí)注意藥物配伍禁忌。,醫(yī)院處方管理,9、 西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。 11、急癥用藥，須在處方右上角注明“急”字或用急癥專用

16、處方，藥方應(yīng)優(yōu)先調(diào)配發(fā)藥。 12、麻醉藥處方須有麻醉藥處方權(quán)的醫(yī)生簽字后方生效，并用麻醉藥專用處方書寫。注射劑一般不超過2日劑量；片劑、酊劑、糖漿劑等不超過3日量，連續(xù)使用不得超過七天。 13、開具處方的空白處應(yīng)畫一斜線，以示處方完畢。,醫(yī)院處方管理,一、處方藥 處方藥系指必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才能購(gòu)買和使用的藥品。所以“R”有處方藥之意。1、處方藥范圍國(guó)際規(guī)定管制的特殊藥品，如麻醉藥品（嗎啡）、精

17、神藥品（地西泮）、醫(yī)用毒性藥品（阿托品）、放射性藥品。藥品自身毒性比較大，如抗腫瘤藥（環(huán)磷酰胺）。非腸道給藥制劑，主要指注射劑（粉針劑）新上市的藥品，尚待進(jìn)一步觀察其藥理作用、不良反應(yīng)等。,處方藥的管理,二、非處方藥（OTC） 非處方藥是指不需要執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方消費(fèi)者即可自行判斷、購(gòu)買及使用的藥品。使用安全質(zhì)量穩(wěn)定說明書、標(biāo)簽簡(jiǎn)明易懂療效確切使用方便非處方藥可以通過網(wǎng)絡(luò)銷售,一、區(qū)別1、 非

18、處方藥是消費(fèi)者可以根據(jù)自己的病情，進(jìn)行自我診斷治療，以解除小?。ㄈ绺忻埃┬蛞恍┞约膊〉木S持治療；處方藥用于病情比較嚴(yán)重的疾病。2、 非處方藥以口服、外用為主，一般用藥時(shí)間較短；而處方藥給藥途徑有注射、口服等，一般用藥時(shí)間比較長(zhǎng)。3、非處方藥有標(biāo)識(shí)；而處方藥則沒有。4、非處方藥的廣告宣傳面向廣大消費(fèi)者；而處方藥宣傳的對(duì)象是醫(yī)師。5、非處方藥可以采用開架自選方式銷售；而處方藥則不能。,處方藥與非處方藥的關(guān)系,二、聯(lián)系