病例討論2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則

1、2型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥應(yīng)用原則----2014中國專家共識王志高,,前 言,特別指出：如果缺乏用藥經(jīng)驗(yàn)，則依據(jù)從嚴(yán)原則，以保護(hù)醫(yī)患利益。,慢性腎臟病的腎功能分期,特點(diǎn) GFR(ml/min/1.73m2)1. 腎臟損傷 GFR正?；蛏?≥902. 腎臟損傷 GFR輕度降低 60-893a.GFR輕中度降低 45-59 3b.GFR中重度降低

2、 30-444. GFR重度降低 15-29 5. 腎衰竭 ＜15,選藥原則,理想防治策略：在有效降糖同時，不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險；避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心衰風(fēng)險。應(yīng)基于藥物的藥代動力學(xué)特征以及患者的腎功水平綜事判斷。使用低血糖風(fēng)險較大的藥物需嚴(yán)格監(jiān)測血糖，確保隨機(jī)血糖大于 5mmol/L,血糖控制目標(biāo)值,HbA1C:7-9%當(dāng)CK

3、D導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短時，HbA1C檢測結(jié)果可能被低估。使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。應(yīng)監(jiān)測空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情況。,口服降糖藥的選擇,各類藥物的藥代動力學(xué)差異顯著，某些CKD患者對經(jīng)腎排泄藥物或其活性代謝產(chǎn)物的清除減少，因而伴隨著不同程度的低血糖風(fēng)險。必須充分了解各種藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，確保有效降糖同時不增加低血糖風(fēng)險。對于大多數(shù)藥物，當(dāng)GFR低于60ml/min/1.73m2時需酌情減量或停藥。

4、,格列喹酮,體內(nèi)代謝：代謝產(chǎn)物無降糖作用，大部分從糞便排泄，僅5%由腎臟排泄，受腎功能的影響較小，但用于CKD臨床證據(jù)有限。曾用于GFR10-50ml/min/1.73m2 患者，但試驗(yàn)設(shè)計不盡完善。 建議：CKD1-3期(GFR30-90ml/min/1.73m2)無需減量；CKD4期用藥經(jīng)驗(yàn)有限；5期禁用。,瑞格列奈 那格列奈,體內(nèi)代謝：瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物僅8%經(jīng)腎排泄；那格列奈及其代謝產(chǎn)物83%經(jīng)腎排泄，且隨著腎功能的降低，其

5、活性代謝產(chǎn)物水平增加。瑞格列奈治療期低血糖發(fā)生率與腎功能損傷程度無關(guān)。瑞格列奈CKD1-5期無需調(diào)整劑量；那格列奈CKD3a-4期減量，5期禁用。,結(jié) 語,選擇順序：無需減量1、CKD5期 瑞格列奈2、CKD4期 瑞格列奈，利格列汀3、CKD3b期 瑞格列奈，利格列汀，阿卡波糖，伏格列波糖，格列喹酮4、CKD3a期 瑞格列奈，利格列汀，阿卡波糖，伏格列波糖，格列喹酮，那格列奈， 吡格列酮，西格列汀

6、，沙格列汀，維格列汀,結(jié) 語,選擇順序：減量使用1、CKD5期 無2、CKD4期 那格列奈3、CKD3b期 那格列奈，格列吡嗪，西格列汀，沙格列汀4、CKD3a期 格列吡嗪，格列齊特，格列美脲，二甲雙胍，西格列汀，沙格列汀,病例摘要,患者男，69歲，2型糖尿病16年，平時吸煙，飲酒每日1斤左右。本次因“發(fā)現(xiàn)尿蛋白3月，雙眼視物模糊”入院。查體重89kg，BMI 29kg/m2，空腹血糖8.9mmol/L，餐后

7、2h血糖14.2mmol/L，HbA1C 7.18%，尿蛋白++，24小時尿蛋白定量1.65g/L，24小時尿微量白蛋白1054mg/L。腹部彩超提示脂肪肝。,病例摘要,診斷：2型糖尿病，糖尿病腎臟疾?。―KD），糖尿病神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變，高血壓3級 極高危，高脂血癥。入院后給予瑞格列奈1mg tid ，伏格列波糖0.2mg tid，地特胰島素28U/睡前注射，血糖控制尚可，尿蛋白改善不滿意。,核心問題,1.患者糖尿病16年，近3月突

8、然出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿，可能的病因？血壓、血糖、飲食？2.指導(dǎo)如何改善糖尿病腎病預(yù)后，延緩病程，有效降低尿蛋白的方案？3.講解糖尿病腎病治療新進(jìn)展。,專家點(diǎn)評,1.該患者吸煙、大量飲酒，但是高血壓和糖尿病控制還可以，眼底問題不大，主要是尿蛋白問題。由于高血壓和糖尿病都有可能引起蛋白尿，從既往流調(diào)顯示，糖尿病腎病發(fā)病率低于糖尿病眼底病變，如果患者眼睛沒有太大問題，而蛋白尿很明顯，考慮高血壓引起的可能性大。,專家點(diǎn)評,2.糖尿病腎病分5期，Ⅰ

9、期腎小球肥大期；Ⅱ期可逆性、一過性微量白蛋白尿期；Ⅲ期持續(xù)性微量蛋白尿期；Ⅳ期腎功能損害期；Ⅴ期腎衰竭期。該患者處于臨床蛋白尿階段，血壓控制很重要，目標(biāo)值140/80mmHg以下，血糖控制在空腹<7mmol/L，餐后血糖在10mmol/L左右。血糖、血壓控制好后，預(yù)后較好。飲食上主張低蛋白飲食，每天限制蛋白攝入在0.8g/kg。,,3.腎病進(jìn)展方面首先是概念的變化，過去叫糖尿病腎病(DN)，現(xiàn)在叫糖尿病腎臟疾病(DKD)，因?yàn)樘悄?/p>

10、病出現(xiàn)蛋白尿問題，有的時候不僅僅是高血糖引起的。出現(xiàn)大量蛋白尿的時候，國內(nèi)做過這方面的調(diào)查，50%的患者混合著其他腎病，如果患者出現(xiàn)大量蛋白尿，眼底、心臟和血壓都沒有問題，動員病人做個腎活檢。糖尿病腎病到了臨床蛋白尿階段不可能治愈，但可以延緩其發(fā)展，減少危險因素，防止其惡化。,,低蛋白飲食（0.8g/kg.d）；使用抗生素時選擇腎臟毒性小的；選擇對腎臟排泄好，劑量小，效果好的造影劑；《基層糖尿病規(guī)范化診療手冊》中有關(guān)于腎功能不好時降糖藥