2型糖尿病ckd患者口服降糖藥的選擇

1、2型糖尿病CKD患者口服降糖藥的選擇,目 錄,流行病學(xué)慢性腎臟?。–KD）診斷和分期口服降糖藥選擇新型降糖藥,中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查：與非糖尿病相比，糖尿病CKD風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查：中國第一次慢性腎臟疾病相關(guān)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，也是世界上最大樣本量的地域人群調(diào)查。歷時(shí)4年，涉及全國13個(gè)省區(qū)市，對近5萬名18歲以上成年居民進(jìn)行的慢性腎臟病研究。,與非糖尿病人群相比，糖尿病患者eGFR<60ml/

2、min/1.73m2的風(fēng)險(xiǎn),,100%,OR 2.0（1.35, 2.97）,與非糖尿病人群相比，糖尿病患者存在蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn),,99%,OR 1.99（1.60, 2.48）,流行病學(xué),Lancet 2012; 379: 783–822,糖尿病腎病是導(dǎo)致腎衰的首位病因,美國2005年導(dǎo)致腎衰的主要病因,糖尿病居首位：43.8%,43.8%糖尿病,2.3%囊性腎病,2.0%尿道疾病,17.5%其他,7.6%腎小球腎炎,26

3、.8%高血壓,United States Renal Data System. USRDS2007 Annual Data Report,流行病學(xué),對2 型糖尿病合并慢性腎臟病患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)遵循個(gè)體化原則,盡量避免低血糖的發(fā)生。糖尿病腎病患者的糖化血紅蛋白控制不能太極端，如HbA1c11%，都會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的【2】中外共識(shí)意見均認(rèn)為透析患者的控制目標(biāo)HbA1c7.0%~9.0%。,Updates on the Managem

4、ent of Diabetes in Dialysis Patients. Semin Dial. 2014 March ; 27(2): 135–145,糖尿病CKD診斷和分期,慢性腎臟病的診斷與分期,《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識(shí)》2015版,慢性腎臟病的診斷與分期,《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識(shí)》2015版,糖尿病口服降糖藥的選擇,雙胍類藥物,,減少胰島素分泌負(fù)擔(dān),減少肝

5、糖輸出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,肝臟,,,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American DiabetesAssociation:1994,二甲雙胍用于慢性腎病時(shí)：GFR＞60，無需調(diào)整劑量；當(dāng)GFR在45-59之間 ，如

6、無其他增加乳酸酸中毒的伴隨癥狀可減量使用，但需要每3-6個(gè)月檢測腎功能；當(dāng)GFR在30-45之間 慎用；GFR<30 禁用。,磺酰脲類,格列本脲的半衰期較長,其活性代謝產(chǎn)物約50. 0% 經(jīng)腎臟排泄,故其易在慢性腎臟病患者體內(nèi)積聚,從而可能引起嚴(yán)重的低血糖,且低血糖的持續(xù)時(shí)間可超過24 h。故僅推薦格列本脲用于慢性腎臟病1~2 期的患者;3~5 期禁用。格列美脲的代謝產(chǎn)物仍有降糖活性,其代謝產(chǎn)物及原型的60. 0%經(jīng)腎臟排泄

7、。格列美脲用于慢性腎臟病1~2 期患者無需調(diào)整劑量;3a 期減量;3b~5期禁用。,《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識(shí)》2015版,磺酰脲類,格列吡嗪和格列齊特的代謝產(chǎn)物均無降糖活性,雖然主要經(jīng)腎臟排泄, 但低血糖風(fēng)險(xiǎn)小于格列本脲和格列美脲 。推薦格列吡嗪用于慢性腎臟病1~2 期患者無需調(diào)整劑量;3 期減量,4~5 期禁用。格列齊特用于慢性腎臟病1~2 期患者無需調(diào)整劑量;在3a 期減量,3b 期需謹(jǐn)慎用藥;4

8、~5 期禁用。格列喹酮的代謝產(chǎn)物無降糖作用且大部分從糞便排泄,僅5. 0%經(jīng)腎臟排泄,受腎功能影響較小，可用于慢性腎臟病1~3 期的患者且無需調(diào)整劑量;4 期需謹(jǐn)慎用藥;5 期禁用。,《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識(shí)》2015版,格列奈類—那格列奈,那格列奈83.0%在尿中排泄一項(xiàng)納入1170 例老年糖尿病患者的回顧性研究顯示,在合并腎功能不全的老年糖尿病患者中, 那格列奈可降低HbA1C 1. 1%,低

9、血糖發(fā)生率僅3. 0%那格列奈在腎功能損害患者中無需調(diào)整劑量。,experience from nateglinide pooled database retrospective analysis [ J]. Diabetes Care, 2003, 26 ( 7 ): 2075-2080.,格列奈類—瑞格列奈,瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物的8. 0% 經(jīng)腎臟排泄此藥的I 期臨床試驗(yàn)表明,使用瑞格列奈7d 后,與腎功能正?；颊呦啾?不同程度慢

10、性腎臟病患者的血藥濃度沒有明顯差別,提示瑞格列奈在慢性腎臟病患者體內(nèi)無蓄積。一項(xiàng)以瑞格列奈替換原有降糖治療、共入組281 例伴或不伴腎功能不全2 型糖尿病患者的多中心研究顯示,不同程度腎功能不全亞組患者(正常、輕、中、重、極重腎功能損害)的低血糖發(fā)生率均低于2. 0%,且瑞格列奈治療期低血糖發(fā)生率與腎功能損害程度無關(guān)。推薦瑞格列奈用于慢性腎臟病1~5 期的患者無需調(diào)整劑量，如系起始用藥患者,應(yīng)0. 5 mg 起始。,噻唑烷二酮類,此

11、藥為胰島素增敏劑, 此類藥物包括吡格列酮和羅格列酮;二者均經(jīng)肝臟代謝,不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)吡格列酮用于慢性腎臟病1~3a 期患者時(shí),無需調(diào)整劑量；3b~5 期患者用藥經(jīng)驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎用藥。腎功能損傷的患者可以單用羅格列酮，無需調(diào)整劑量。,ɑ-糖苷酶抑制劑機(jī)制,ɑ-糖苷酶抑制劑,此類藥物不增加體重且有減輕體重的趨勢。阿卡波糖原型經(jīng)腎排出，可用于慢性腎臟病1~3 期患者，4期以上禁用。伏格列波糖幾乎不經(jīng)腎排泄，但是臨床藥代動(dòng)力學(xué)證據(jù)不

12、足，4-5期慎用。,新型口服降糖藥,DPP-4抑制劑作用機(jī)制,胰腺,胃腸道,進(jìn)食,β細(xì)胞,α細(xì)胞,凈效應(yīng)：血糖,,GIP,GLP-1,GLP-1,DPP-4酶滅活腸促胰素GLP-1和GIPDPP-4抑制劑抑制DPP-4酶從而延長腸促胰素活性,DPP-4酶,Drucker DJ,Nauck MA.Lancet.2006;368:1696-705. Idris,Donnelly R,Diabetes Obes Metab.2007;9

13、:153-65.Barnett A.Int J Clin Pract.2006;60:1454-70.,DPP-4抑制劑類,西格列汀西格列汀大約79. 0% 經(jīng)腎排泄；GFR≥50 的慢性腎臟病患者，無需調(diào)整劑量；GFR 在30~50 之間減量至50 mg,每日1 次(qd)；GFR<30 時(shí)，減量至25 mg,qd。,what we should know about newer therapies .Clin Phar

14、macol.2016 jun 23;8;61-81,DPP-4抑制劑類,沙格列汀通過腎和肝排泄中或重度腎功能不全的患者應(yīng)將劑量調(diào)整為 2.5 mg，qd在重度腎功能不全的患者中用藥經(jīng)驗(yàn)非常有限,使用應(yīng)謹(jǐn)慎本品不推薦用于需要進(jìn)行血液透析的終末期腎病患者利格列汀——經(jīng)肝代謝，全期無需調(diào)整劑量。,what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 2

15、3;8;61-81,GLP-1受體激動(dòng)劑類,為腸促胰島素，增強(qiáng)內(nèi)源性腸促胰島素GLP-1的作用，通過多種途徑控制血糖，包括增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素的分泌，延緩胃排空，增加飽腹感，有促進(jìn)體重減輕和控制血糖的優(yōu)點(diǎn)。,what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81,GLP-1受體激動(dòng)劑——艾塞那肽,艾塞那肽經(jīng)腎小球?yàn)V過2期不需要

16、調(diào)整劑量如果患者的GRF在30-50ml / min范圍內(nèi)，則需要進(jìn)行劑量調(diào)整4-5期，禁用。,what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81,GLP-1受體激動(dòng)劑——利拉魯肽,沒有特定的器官被確定為主要的消除途徑對胰島素和胰高血糖分泌的調(diào)節(jié)均呈葡萄糖濃度依賴性2-3期，無需調(diào)整劑量4-5期，證據(jù)有限，禁用。,what

17、we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81,SGLT-2抑制劑,SGLT-2抑制劑主要作用于腎臟近端小管鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體2，通過抑制這些轉(zhuǎn)運(yùn)體，防止葡萄糖在腎臟內(nèi)重吸收，并誘導(dǎo)尿液中葡萄糖的排泄。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)SGLT-2抑制劑使葡萄糖從尿液排出時(shí)，小幅度增加尿路感染的發(fā)病率。,what we should know about newer

18、 therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81,SGLT-2抑制劑,達(dá)格利凈：主要經(jīng)腎排泄；2期無需調(diào)整劑量；3-5期，不推薦使用?？ǜ窭麅簦?期不需調(diào)整劑量；在開始GFR<60的患者不建議使用；GFR持續(xù)降低于60的，減少劑量100mg od；在3b-5期，禁用。依帕利凈：2期不需調(diào)整劑量；在開始GFR<60的患者不建議使用；GFR持續(xù)降低于60的，減少劑量10mg od，

19、持續(xù)低于45停止使用，3b-5期，禁用。,what we should know about newer therapies .Clin Pharmacol.2016 jun 23;8;61-81,總 結(jié),CKD患者口服降糖藥選擇,《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識(shí)》2015版,《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識(shí)》2015版,《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專