病人營養(yǎng)代謝支持治療傻瓜都能看懂

1、病人營養(yǎng)代謝支持治療,ICU lifeng,營養(yǎng)是機體生長、修復組織、增加抵抗力，維持正常生理功能的物質基礎。是人體正常生命活動的源泉，是病人待以康復不可缺少的條件。,營養(yǎng)不良的發(fā)生概況,1、25%~50%的住院病人入院時有營養(yǎng)不良，其中25~30%在住院期間發(fā)展為重度營養(yǎng)不良。 2、25%的感染并發(fā)癥與營養(yǎng)不良有關。 3、5%的住院死亡率與營養(yǎng)不良有關。,營養(yǎng)不良的原因和結果,營養(yǎng)不良的

2、原因和結果創(chuàng)傷與感染時機體代謝的變化 ① 高代謝和高分解代謝為特征② 多種應激激素的分泌 → 機體代謝的改變③ 機體耗能增加，脂肪動員↑→ 體脂大量消耗 （主要供能途徑）④ 胰島素反應不足，機體處理葡萄糖的能力↓ （胰島素抵抗）⑤ 蛋白質分解↑→ 尿氮↑→ 負氮平衡,營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)攝入,,,,營養(yǎng)不良,并發(fā)癥,疾 病,并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 吸收

3、不良 死亡率增加 住院期延長,營養(yǎng)不良的原因和結果,,醫(yī)療費用增高,,,營養(yǎng)物質的吸收,1、糖類（單乳糖、葡萄糖、蔗糖）→在小腸內被完全吸收。 2、小的肽鏈→空腸和回腸被吸收。 3、脂肪→在十二指腸和空腸被吸收。 4、鈣→整個小腸均可吸收。 5、鐵→十二指腸內被吸收。,6、鋅→在整個小腸吸收，但以空腸最強，可進行腸肝循環(huán)。 7、鎂→遠段小腸和結腸吸收。 8、鈉→整個腸道被吸收。

4、 9、鉀→近端小腸和遠端結腸被吸收。 10、氯→回腸和結腸與碳酸氫根進行交換。,機體的物質代謝和能量代謝,一、正常人營養(yǎng)物質的代謝和需要量 一）、糖代謝 糖的主要生理功能有兩方面 1）、供給能量，人類所需能量的50%-70%來源于糖。 2）、構成組織細胞的基本成分。 每克糖氧化可供能4kcal.,二）、脂肪代謝,脂類是脂肪和類脂的總稱，占成人體

5、重10%~20%。 1）、供給能量，脂肪氧化可提供50%以上的能量。 2）、亞麻酸、亞油酸、花生四烯酸三種不飽和脂肪酸稱為必需脂肪酸，是許多生物活性物質的前體。 每克脂肪氧化可供能9kcal.,三）、蛋白質代謝,1)、蛋白質是構成生命體的主要成分 。 2)、人體每日所需熱能的10~15%來自蛋白質。 每克蛋白質氧化供能4kcal 氮量×6.25=蛋白

6、質的量 3)、氮的總平衡、攝入氮量=排出氮量 氮的正平衡、攝入氮量>排出氮量 氮的負平衡、攝入氮量<排出氮量,四）、能量代謝,能量是人體維持生命最基本的需要BEE是基礎能量消耗BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H-4.676AW=體重（kg）；H=身高（cm）；A=年齡（歲）,120千卡/公斤/天,25-35

7、千卡/公斤/天,120/千卡/公斤/天,五）、維生素的需要量,重危病人各種維生素需求量 維生素 mg/d水溶性： vitB1 25 vitB2 25

8、 vitPP 200 泛酸 50 vitB6 50 葉酸

9、 2.5 vitB12 5 vitC 1000脂溶性： vitA 5 vitD

10、 0.4 vitE 0.1 vitK 10,,,,,六）、無機鹽的需要量,無機鹽的需要量 無機鹽 每日需要量（mmol） 鈉

11、 100-126 鉀 60-80 鈣 10-20 鎂 15-30 磷酸鹽 30,,,,七）、微量元素,危重病人微量元素的需求量 微量元素 每日需要量（mmol） 鋅 1.53

12、-3.06 銅 0.79-0.31 鉻 3.85 硒 8.89-18.2 錳 364-455 鐵 4.48,,,,營養(yǎng)狀態(tài)的評定,一、靜態(tài)營養(yǎng)評定 一）、軀體方面

13、 1、脂肪存儲量的測定 測量三頭肌皮膚折褶厚度（TSF） 2、骨骼肌量的測量 1）、MAMC（cm）=MAC（cm）-TSF （mm）×0.314 MAMC=臂肌圍 MAC=上臂周徑 2）、肌酐/身高指數（HPI） 正常值為1

14、.09 營養(yǎng)不良為0.5,二）、臟器蛋白質,1、血清蛋白質2、轉鐵蛋白3、淋巴細胞計數 淋巴細胞72.0*109/L為正常 1.2-2.0*109/L為輕度減少 0.8-1.2*109/L為中度減少 <0.8*109/L為重度減少,二、動態(tài)營養(yǎng)評定,一）、體重體重下降與營養(yǎng)不良狀況 %標準值

15、 營養(yǎng)狀況 >90 無營養(yǎng)不良 80-90 輕營養(yǎng)不良 60-80 中營養(yǎng)不良 <60 嚴重營養(yǎng)不良,,,,二)、氮平衡

16、 氮平衡=氮投入量-氮排出量 氮平衡（g/d）=蛋白質投入量（g/d）/6.25-[尿中尿素氮（g/d）+4],臨床營養(yǎng)支持的基本概念,1、臨床營養(yǎng)支持 通過消化道以內或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質，達到預防或糾正熱量-蛋白質缺乏所致營養(yǎng)不良的目的，從而增強病人對疾病的抵抗力和耐受性，促進病人康復。2、分類 胃腸外營養(yǎng)（PN） 胃腸內營養(yǎng)（E

17、N）,,,臨床營養(yǎng)支持的目的,臨床營養(yǎng)支持,維持氮平衡 保持瘦肉體,維持細胞正常代謝 支持組織器官功能 參與機體生理功能修復組織器官機能,促進病人康復,,,,營養(yǎng)支持應用的適應癥,營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風險 胃腸疾病：SBS，IBD等 圍手術期應用 危重病人 器官移植 老年，兒童,,能量/蛋白質攝取不足的病人,,胃腸道功能,,,有,無,,,腸內營養(yǎng),腸外營養(yǎng),,長期：胃造口 空腸造口,短期：鼻胃管

18、 鼻腸管,胃腸功能,正常,,整蛋白營養(yǎng),,要素膳,受損,,正常飲食,,,,不耐受 不足,PN補充,正常飲食,,整蛋白型營養(yǎng),,短期,長期或限水,周圍靜脈,中心靜脈,胃腸功能恢復,有,無,,,,,,,,,,,,,,,臨床營養(yǎng)支持路途的選擇,,胃腸外營養(yǎng)(parental nutrition, PN),通過靜脈途徑給予適量的蛋白質、氨基酸、脂肪、碳水化合物、電解質、維生素及微量元素，以達到營養(yǎng)治療的一種方法。分類：

19、 全腸外營養(yǎng)（TPN）：所有營養(yǎng)素均由靜脈輸入，不經腸道攝入。 部分腸外營養(yǎng)：部分食物經胃腸攝入，其余由靜脈輸入。,PN的基本概念,非蛋白熱卡及氮源的概念和生理作用：非蛋白熱卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也稱雙能源系統(tǒng)）供給機體后氧化所產生的熱卡，即蛋白質以外物質產生的熱卡。它是機體能量需要的主要來源。 氮源（N）：由L-型結晶氨基酸為主的營養(yǎng)型/治療型復方氨基酸制劑。供給機體消耗的蛋白質，滿足機體需要。 熱氮比 --

20、 能量與氮量的比例 常用的非蛋白熱卡與氮量的比例為100-150kcal：1g。正確的熱氮比是保證機體產生正氮平衡的重要基礎。,適 應 癥,不能從胃腸道正常進食：高位腸瘺、短腸綜合 癥、放化療反應等。從消化道不能滿足營養(yǎng)需要：大面積燒傷、嚴重感染、嚴重營養(yǎng)不良等。消化道需要休息：潰瘍性結腸炎、長期腹瀉等。 特殊病情：急性壞死性胰腺炎、急性腎功衰、急性肝衰等。,,1987年以來長期臨床胃腸外營養(yǎng)支持治療的上海無腸

21、女。,,腸外營養(yǎng)制劑的種類,葡萄糖（10%、50%） 脂肪乳（20%、30%） 長鏈脂肪乳 中長鏈脂肪乳（MCT/LCT) 復方氨基酸 谷氨酰胺、精氨酸 維生素 微量元素、無機鹽,脂肪乳,脂肪乳的主要成分及作用,● 大豆油－供能，提供必需脂肪酸 *中長鏈的含50%中鏈甘油三酯 — 快速供能● 卵黃磷脂－乳化劑● 甘油－調節(jié)滲透壓● NaOH－調節(jié)PH● VitE－防止脂質過氧

22、化● 磷－細胞膜的組成成分，參與機體氧化供能，合成磷酸鹽防止低磷血癥,Intralipid® 10%、20%、30%中大豆油和磷脂的含量及其它組份,每1000毫升含 Intralipid® 10% Intralipid® 20% Intralipid®30%大豆油 100 g 200 g

23、 300 g 卵黃磷脂 12 g 12 g 12 g 甘油 22.5 g 22.5 g 16.7 g 注射用水(加至) 1000 ml 10

24、00 ml 1000 mlPH (約) 8.0 8.0 7.5滲透壓mosm/kg.H2O300 350 310能量 千卡/毫升 1.1 2.0

25、 3.0PL/TG0.120.060.04,,,,腸外應用的脂肪乳劑,中長鏈脂肪乳 – MCT/LCT（20%中長鏈）中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸各50%的物理混合MCT容易水解，對血漿白蛋白和載脂蛋白依賴性小MCT細胞內生化反應簡單，不依賴肉毒堿酰基轉移酶不易成為組織脂肪--- 供能迅速，更適合危重癥和肝功能不全患者,氨基酸營養(yǎng)支持的主要目標 — 使病人獲得滿意的氮平衡,氨基酸——蛋

26、白質的基本結構單位,氨基酸是組成蛋白質的基本結構單位，是蛋白質的構成原料。自然界中有20種蛋白質氨基酸必需氨基酸8種： 異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸 苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸、纈氨酸,氨基酸的生理功能,在新陳代謝過程中，氨基酸不僅作為蛋白質合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前體合成人體組織蛋白分解釋放能量,作為人體能量來源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,膽堿,腎上腺素,甲狀腺素,卟啉等),氮平衡,

27、氮平衡可以受到創(chuàng)傷和應激的影響，是機體對創(chuàng)傷和應激的適應性反應氮平衡的獲得條件：供應足夠的氨基酸病人適應氮攝入量并建立最佳氮平衡的時間最關鍵,氨基酸在營養(yǎng)支持中的應用,腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給,,-谷氨酰胺雙肽,谷氨酰胺的化學特性,谷氨酰胺含2個氨基和5個碳原子，既可以為氨基酸、蛋白質和核酸合成提供氮源，又可以像葡萄糖一樣提供能量機體不可缺少的氨基酸，發(fā)揮獨特的生理作用,谷氨酰胺的功能,谷氨酰胺在組織之間轉運氮源促進內臟蛋白

28、合成 谷氨酰胺提供能量和碳源: 促進胃腸道粘膜細胞、免疫細胞（淋巴細胞、巨噬細胞）增殖維持腸道黏膜功能，增強免疫,,,,,,,谷氨酰胺耗竭導致MODS的發(fā)生,腸屏障功能減退,腸粘膜萎縮、通透性增加細菌、內毒素移位,細胞谷胱甘肽減少,免疫功能失調,腎臟尿氮產生及HCO3-回收減少,抗氧自由基能力減退,單核細胞功能減退淋巴細胞增殖及分泌功能異常免疫細胞調亡炎癥反應失控,體內酸性產物蓄積酸堿平衡紊亂,1、吳肇

29、光等著。實用臨床營養(yǎng)治療學。第1版。上海科學技術出版社。 2001 ，341~6,谷氨酰胺耗竭,MODS,應給予谷氨酰胺 治療的病人,嚴重的分解代謝狀況； 如：燒傷、創(chuàng)傷、大手術、急慢性感染、骨髓移植、 ICU病人、惡性腫瘤病人腸道功能損害； 如：炎性腸道病、感染性腸炎、短腸綜合征、放療和化療時的腸粘膜損害免疫缺陷綜合征； 如：免疫功能障礙的危重病人,谷氨酰胺臨床作用小結,給予分解代謝病人必需的谷

30、氨酰胺 能有效地： 改善氮平衡，增加蛋白質合成 維持腸道粘膜完整性 調節(jié)免疫功能,如何為病人計算腸外營養(yǎng)處方,第一步：根據病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量。（以50公斤的中度應激患者為例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g 第二步：根據熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以150：1為準）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根據病人的個體情況對熱量進行調

31、節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫38度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%,安達美（多種微量元素）,每10ml含：Cr 0.2umol Cu 20umolFe 20umol Mn 5umolMoO4 0.2umol SeO3 0.4u

32、molZn 100umol F 50umolI 1umol10ml能滿足成人每天對鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘的每日需要量。,格利福斯,甘油磷酸鈉注射液 每10ml含磷10mmol，鈉20mmol，滲透壓2760mosm/kg.H2O。每10ml可滿足人體每天對磷的需要量。,水樂維他,每支含以下成分為：vitB1 3.0mg

33、 vitB2 3.6mg煙酰胺 40mg vitB6 4.0mg泛酸 15mg vitC 100mg葉酸 0.4mg vitB12 5.0ug甘氨酸 300mg每10ml可滿足,如何為病人計算腸外營養(yǎng)處方,第四步：根據雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比

34、為50：50，呼吸疾病為40：60 即：脂肪熱卡為： 1500Kcal*50%=750Kcal 葡萄糖熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal 折合為10%的GS：750/4/10%=1875ml（外周靜脈輸注） 折合為

35、50%的GS：750/4/50%=375ml (中心靜脈輸注） 臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用第五步：根據病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達美/格利福斯第六步：根據病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂,腸外營養(yǎng)推薦處方,腸外營養(yǎng)輸入途徑,腔靜脈置管（14天以上或需要限水的） 直接插入——鎖骨下靜脈、頸內靜脈 經周圍靜脈插入（PI

36、CC）——貴要靜脈、肘靜脈周圍靜脈輸入（14天內的PN）,腸外營養(yǎng)的輸入方式,單瓶輸注：先脂肪乳，再輸GS，最后輸氨基酸單瓶串輸：Y型管連接 --- 難以保證物質的最佳利用，易污染，護理難度增加全合一配制,腸外營養(yǎng)的最佳方式,全　　合 　一ALL　IN　ONE,,,氨基酸 脂肪乳 葡萄糖,,,,,從單瓶輸注到全合一,,全合一的優(yōu)點,營養(yǎng)素達到最佳利用代謝性并發(fā)癥污染機會操作方便護理工作量

37、,,,,C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000,,,,胃腸內營養(yǎng)支持（EN）,腸內營養(yǎng)現(xiàn)狀,北美腸內營養(yǎng)占臨床營養(yǎng)70%-80%歐洲腸內營養(yǎng)約占臨床營養(yǎng)50%-60%我國腸內營養(yǎng)約占臨床營養(yǎng)10%-20%近年來腸內營養(yǎng)應用日趨廣泛,腸內營養(yǎng)維護腸粘膜屏障,保護腸粘膜屏障,,,,,,,增加腸粘膜血流,直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質,刺激腸道激素和消化液的分泌,刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復,刺激腸蠕動，維護

38、腸道原籍菌,腸內營養(yǎng)的優(yōu)點,符合消化生理，能自控營養(yǎng)素的吸收；且營養(yǎng)更全面增進門靜脈系統(tǒng)的血流，減少肝膽并發(fā)癥，促進內臟 蛋白合成改進腸粘膜屏障功能，減少腸道細菌易位對技術、設備要求較低，同時費用也較低并發(fā)癥少而輕，易處理,腸內營養(yǎng)實施原則,If the gut works , use it ！ Use it or lost it ！只要腸道有功能且能耐受，就利用它,腸內營養(yǎng)適應癥,腸

39、內營養(yǎng)的可行性主要取決于小腸是否具有吸收所提供的各種營養(yǎng)素功能以及腸道是否能耐受腸內營養(yǎng)制劑如果患者能耐受只要有20%的營養(yǎng)經腸內供給就能發(fā)揮其作用,腸內營養(yǎng)素的成分,蛋白質 來源為a.完整的天然蛋白質；b.各種天然蛋白分解制成的蛋白分解物、水解蛋白類和短鏈肽；c.結晶氨基酸。碳水化合物 碳水化合物是主要的能量來源占40-90%。通常采用低滲的淀粉、糊精。脂肪 脂肪供能可提供高能量，有利于脂溶性維生素吸收和補充必需脂肪酸。

40、維生素和礦物質水 水也是一種重要的營養(yǎng)物質。,腸內營養(yǎng)配方的種類,1.要素飲食 是人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接吸收的治療飲食。它的特點：a.由氨基酸提供氮源，適用于嚴重功能障礙的病人（重癥胰腺炎）。b.由水解蛋白質提供氮源，適用于輕度或中度消化功能障礙的病人。c.由完全蛋白質提供氮源，適應于消化功能完整的病人。,,勻漿飲食 勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食?；旌夏?腸內營養(yǎng)配方的選擇,

41、評定病人的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需要量。根據病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，確定腸道營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質的組成?？紤]EN途徑喂養(yǎng)，直接輸入小腸的營養(yǎng)液應盡可能選用等滲的配方。病人是否對某些食品過敏不能耐受。腸內營養(yǎng)配方種類。,腸內營養(yǎng)的產品,華瑞公司的產品：瑞代 它是低血糖指數配方，能夠促進糖尿病患者或應激性高血糖患者的血糖控制，適用于糖尿病患者。瑞能 腫瘤專用型免疫營養(yǎng)配方，能夠抑制腫瘤生長的同時改善機體營養(yǎng)狀況。,,瑞

42、先 高能纖維型濃縮營養(yǎng)配方，適合于需要長期營養(yǎng)支持及液體攝入受限的患者。瑞素 無纖維型，營養(yǎng)完全吸收、無殘留維持腸道清潔。瑞高 高能高蛋白型濃縮配方，高比例的MCT，，富含谷氨酰胺,紐迪希亞制藥公司,能全力 腸內營養(yǎng)混懸液 適用于有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者，不宜作為1-5歲兒童的單一營養(yǎng)來愿。百普力 短肽型,西安力邦公司的產品,立適康膽囊疾病專用型 低脂肪、低膽固醇、高碳水化合物，無需膽汁分泌

43、。10克提供40千卡熱量。乳清蛋白型 適用于一切需要補充蛋白質的人群。10克提供40千卡熱量,,勻漿膳型 高蛋白質含量，添加谷氨酰胺。10克提供42千卡熱量。短肽型 雙氮源分子（85%短肽+15%氨基酸），含MCT，添加谷氨酰胺 適用于胰腺炎；短腸綜合癥。10克提供35千卡熱量。,腸內營養(yǎng)的輸入途徑,鼻胃插管喂養(yǎng)途徑 優(yōu)點是胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于要素飲食勻漿飲食及混合奶的EN支持。空腸造口喂養(yǎng)途徑

44、適合需較長時間腸道營養(yǎng)的病人。,腸內營養(yǎng)的投入方式,一次性投給 將配好的液體飲食用注射器緩慢注人胃內，每次200ml，每日6-8次。易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。,,,間歇重力滴注 將配好的液體置吊瓶內，經輸液管及莫非管與EN 喂養(yǎng)管相連，緩慢滴注，250-500ml/次，速率10ml/min，每次持續(xù)30-60min，每日滴注4-6次。,,連續(xù)輸注 與間歇重力滴注的裝置相同，通過重力滴注或輸注泵連續(xù)12-24小時輸注。

45、速率40-60ml/h開始，以后增至80ml/h，待3-5天后可達100-125ml/h,,不同危重病人腸內營養(yǎng)配方的特點,肝功能衰竭 減少芳香族氨基酸，而含支鏈氨基酸的量高。腎功能衰竭 飲食中只供給必需氨基酸，限制非必需氨基酸的攝入可減少尿素氮的蓄積。增加免疫 該飲食配方可提高T淋巴細胞反應性，增加T 輔助細胞數量，增加抗感染能力。,,應激配方 在創(chuàng)傷、燒傷或感染的反應中，肌肉蛋白質分解增加，大量支鏈氨基酸被分解利用

46、。應增加支鏈氨基酸的量。呼吸衰竭 有以下一些問題：a.普遍存在營養(yǎng)不良。b.易出現(xiàn)呼吸肌疲勞。c.高糖增加二氧化碳的產生量。因此，這類病人減少糖的含量。,腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥 置管位置不當，失敗，脫出。感染性并發(fā)癥 吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥 a.惡心、嘔吐、胃儲留。 b.胃、食管返流及誤吸；c腹脹、痙攣性腹痛；d腹瀉；e便秘。代謝性并發(fā)癥 低血糖癥 高血糖癥,腸內營養(yǎng)禁忌癥,完全性腸梗阻嚴重

47、小腸梗阻伴腹脹消化道完全不能吸收營養(yǎng)物質餐后劇烈疼痛短腸綜合癥早期頑固性嘔吐嚴重腹瀉,,腸內營養(yǎng)支持應用,如何用 口服補充/管飼在哪里 胃/小腸什么時候 血流動力穩(wěn)定的病人在36-48小時內 喂什么 商業(yè)配方營養(yǎng)物質可提供充足的營 養(yǎng)及谷 氨酰胺、?-3PUFA,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scan 1997.,用法與用量,在