腦外傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持

1、危重病人的 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）,定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。,EN 的特點(diǎn),為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分

2、泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。,機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和 腸粘膜表面的粘液；化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA 等

3、；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的 淋巴組織和Kuffer 細(xì)胞等。,EN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制,腸粘膜屏障,內(nèi)毒素及細(xì)菌 （損害）,腸粘膜屏障 （對(duì)抗損害 ）,,,,內(nèi)毒素 & 細(xì)菌,腸粘膜屏障,1.5 kg,20 m2,,通過(guò)淋巴管或血管的移位,,對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑,,G A L T,EN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制,維持腸黏膜

4、細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機(jī)械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，保持黏膜的生物屏障； 有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量20 % 的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。,,80%,20%,20%,80%,70年代,,美國(guó)EN與P

5、N的應(yīng)用比例,90年代,10%,90%,,2000年,EN與PN的比較,Moore 等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率( EN組為 17 % ，PN組為37 %)和重要感染并發(fā)癥( EN組為3 % , PN組 為20 %)。Lewis 等證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時(shí)間。Bozzetti 發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間,感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低40.8 %和26

6、.6 %。蔣朱明等120例的RCT結(jié)果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于PN。,蔣朱明，曹金鐸，蔡?hào)|聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費(fèi)用比較。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志。2002，10（1）Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after

7、gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials [ J ] .BMJ , 2001 , 323 : 1.Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished pa

8、tients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial [ J ] . Lancet , 2001 , 358 : 1487.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng) 多項(xiàng)臨床研究得出腸外營(yíng)養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是

9、可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征,推薦意見(jiàn)1： 重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)） 推薦意見(jiàn)2： 對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）,哪些危重病人需要營(yíng)養(yǎng)支持?,對(duì)能量需求增加的患者 : 外科手術(shù)患者: 腹部手術(shù) 口咽部手術(shù) 神經(jīng)外科手術(shù)燒傷患者有下列危險(xiǎn)情況增加的患者: 返流 嘔吐 大腦損傷后胃腸痙攣重癥胰

10、腺炎,,,,,腦外傷重癥患者代謝特點(diǎn),顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高研究指出，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期對(duì)顱腦創(chuàng)傷病人進(jìn)行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）有時(shí)是困難的，而且應(yīng)用不當(dāng)可增加吸入性肺炎的發(fā)生。,腦外傷患者營(yíng)養(yǎng)支持原則,推薦意見(jiàn)2：對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（C級(jí)）雖然顱腦損傷可以導(dǎo)致胃癱，但對(duì)空腸功能似乎沒(méi)有太

11、大影響。一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究顯示，顱腦損傷病人可以較好地耐受空腸營(yíng)養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人可達(dá)到的70%目標(biāo)喂養(yǎng)量，第6天則病人可達(dá)到90%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達(dá)到30%，第6天達(dá)到55%的目標(biāo)喂養(yǎng)量。,… 當(dāng)可選方法有限時(shí)?,如何實(shí)現(xiàn)危重患者營(yíng)養(yǎng)支持,傳統(tǒng)方法 （1）,通過(guò)下列途徑的全腸外喂養(yǎng) : 中心靜脈導(dǎo)管 外周靜脈導(dǎo)管存在問(wèn)題 導(dǎo)管膿毒癥 較多的血液分析 肝臟負(fù)擔(dān)過(guò)重 腸

12、絨毛萎縮危險(xiǎn)增加 費(fèi)用較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)昂貴,傳統(tǒng)方法(2),鼻胃管 :,局限性缺乏胃動(dòng)力 : 腸內(nèi)喂養(yǎng)實(shí)施困難胃排空延遲 : 能量攝入有限,一種成功腸內(nèi)喂養(yǎng)的解決方法,幽門后置管,在屈氏韌帶水平喂養(yǎng),,,能更早地開(kāi)始管飼喂養(yǎng),滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇,鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口,管飼途徑的選擇原則,應(yīng)滿足腸內(nèi)

13、營(yíng)養(yǎng)的需要 置管方式應(yīng)盡量簡(jiǎn)單、方便 盡量減少對(duì)病人損害 病人舒適 有利于病人長(zhǎng)期帶管,,,,神經(jīng)外科病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇流程表,鼻胃/腸管短期EN的首選,,,復(fù)爾凱螺旋型鼻空腸管,螺旋型胃管的特性,雙重功能 快速移動(dòng)：胃動(dòng)力正常時(shí)，在8-12小時(shí)內(nèi)通過(guò)幽門安全固定： 具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸 錨定效果：減少自發(fā)的移位,容易放置Hydromer包裹的鼻腸管頭部，經(jīng)水激活后有潤(rùn)滑作用，使整個(gè)操作更

14、便利 能方便確認(rèn)管道已插入的位置 長(zhǎng)度145厘米，管壁有多個(gè)距離刻度 完全不透X光的聚氨酯(PUR)管，X線下可見(jiàn) 能迅速拔除引導(dǎo)鋼絲 引導(dǎo)鋼絲上有硅油作為潤(rùn)滑劑。,螺旋型胃管的特性,操作步驟,向病人解釋插管過(guò)程。將引導(dǎo)鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定。（圖1）使病人處于坐位或半坐位。測(cè)定需要插入的管道長(zhǎng)度，方法是：測(cè)定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離（圖2) ，然后在離管道末端的同樣距離處作一記號(hào)，另外再

15、在該記號(hào)外25厘米和50厘米處各作一記號(hào) 。,操作步驟,管道頭部用無(wú)菌生理鹽水或滅菌水濕潤(rùn)，以利于插管 (圖3)。選擇一側(cè)鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入（圖4）。當(dāng)管道進(jìn)入喉部時(shí)，將病人的頭輕輕向前彎曲，要求病人盡量多做吞咽動(dòng)作，同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)，不應(yīng)強(qiáng)行插入，注意避免誤插入氣管，繼續(xù)插管至做的第一個(gè)記號(hào)處。,操作步驟,通過(guò)X線透視或抽取液體測(cè)定pH值以確定管道的位置（圖5-6）。管道位置確定以后，向管道內(nèi)注入至少20毫升無(wú)菌

16、生理鹽水或滅菌水（圖7）。,,操作步驟,將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25厘米（圖8），然后繼續(xù)插管至第二個(gè)記號(hào)處（圖9），最后將引導(dǎo)鋼絲完全取出。 不應(yīng)將管道固定于鼻部，而應(yīng)將管道懸空約40厘米, 再將管道固定于近耳垂部（圖10）。,,操作步驟,,在胃動(dòng)力正常的情況下，管道會(huì)在8-12小時(shí)內(nèi)通過(guò)幽門（圖11），當(dāng)管道的第三個(gè)標(biāo)記到達(dá)病人的鼻部后固定管道。 通過(guò)X線確認(rèn)管道的位置正確后即可開(kāi)始輸注營(yíng)養(yǎng)液了（圖12）。,操作步驟,無(wú)胃

17、動(dòng)力病人的使用指導(dǎo)： A. 在X線透視下的操作： 1-4.請(qǐng)參考“胃動(dòng)力正常病人的使用指導(dǎo)”1-4的操作。 5. 在X線透視下檢查管道頭部在胃中的位置,并調(diào)整管道，使其頭部朝向幽門方向。將引導(dǎo)鋼絲向外退出約2至3厘米，使管道頭部易于彎曲，便于其通過(guò)幽門。當(dāng)管道通過(guò)幽門后，推進(jìn)鋼絲使其歸于原位。,操作步驟,無(wú)胃動(dòng)力病人的使用指導(dǎo)：(在X線透視下的操作) 6. 根據(jù)需要進(jìn)一步插入鼻腸管，直至越過(guò)屈氏韌帶。 7.

18、 鼻腸管到達(dá)理想位置后，經(jīng)引導(dǎo)鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無(wú)菌生理鹽水或滅菌水，隨后小心撤出引導(dǎo)鋼絲。 8. 每次開(kāi)始輸液前，檢查管道在小腸中的位置。,操作步驟,B. 在內(nèi)窺鏡幫助下的操作： 1-4. 請(qǐng)參考“胃動(dòng)力正常病人的使用指導(dǎo)” 1-4 操作。 5. 插入內(nèi)窺鏡后，用內(nèi)窺鏡的鑷子夾住管道 頭部，隨內(nèi)窺鏡一起通過(guò)幽門進(jìn)入小腸， 并盡可能深入至屈氏韌帶附近。,操作步驟,B.

19、 在內(nèi)窺鏡幫助下的操作： 6. 將鑷子與鼻腸管停留在原地，內(nèi)窺鏡盡可能向外退出一段距離。 7. 經(jīng)引導(dǎo)鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無(wú)菌生理鹽水或滅菌水，隨后撤出鑷子，再與內(nèi)窺鏡一起小心退出。 8. 最后撤出引導(dǎo)鋼絲，用X線透視確認(rèn)鼻腸管在小腸中的位置。,操作步驟,C. 在外科手術(shù)中的操作： 在胃或小腸手術(shù)的情況下，可以在手術(shù)最后階段，關(guān)閉胃/腹壁前，將鼻腸管插入在理想的位置, 同樣也通過(guò)鼻腔插入。到達(dá)預(yù)定位置后，撤出引導(dǎo)鋼

20、絲。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病適用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病適用型,疾病適用型,,【國(guó)家基本藥物目錄】，2002年版。,,,,,,,,,,,氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn),低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無(wú)渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。,短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn),百普力，百普素不需消化直接吸收不需機(jī)體提供ATP，可以

21、減輕胃腸道負(fù)擔(dān)短肽成分吸收速度比氨基酸快70-80%短肽途徑是主要吸收途徑，吸收更多。100%吸收，無(wú)殘留短肽較氨基酸制劑顆粒更大，刺激腸粘膜細(xì)胞增殖， 可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn),能全力可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能,,神經(jīng)外科患者營(yíng)養(yǎng)治療決策流程圖,營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)問(wèn)題,精

22、氨酸,推薦意見(jiàn)5：添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。（C級(jí)）參與蛋白質(zhì)合成促進(jìn)細(xì)胞免疫功能使機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力提高促進(jìn)生長(zhǎng)激素、催乳素、胰島素、生長(zhǎng)抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，具有促進(jìn)蛋白及膠原合成的作用對(duì)創(chuàng)傷病人的腸道補(bǔ)充精氨酸的研究顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時(shí)間，并具有降低ICU住院時(shí)間的趨勢(shì)。一般認(rèn)為靜脈補(bǔ)充量可占總氮量的2%～3%，靜脈補(bǔ)充量一般10～20g/d,精氨酸,推薦意見(jiàn)6：嚴(yán)重感染的病人，

23、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級(jí)）多項(xiàng)臨床研究顯示，添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不能降低重癥病人的病死率，而且也不能降低感染的發(fā)生率研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較，添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加嚴(yán)重感染患者的病死率臨床應(yīng)用中，應(yīng)考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用,魚(yú)油,推薦意見(jiàn)7：對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚(yú)油。（B級(jí)）添加魚(yú)油（0.1~0.2g/kg?d）的營(yíng)

24、養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后下調(diào)過(guò)度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能 影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,生長(zhǎng)激素,促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡 提高呼吸肌力量，縮短呼吸機(jī)撤離時(shí)間 促進(jìn)創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合 rhGH促進(jìn)重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能 嚴(yán)重感染和應(yīng)激早期的重癥病人使用rhGH后死亡率明顯增

25、加 rhGH用于惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持需持謹(jǐn)慎態(tài)度,生長(zhǎng)激素,推薦意見(jiàn)1： 渡過(guò)急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥病人，在營(yíng)養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長(zhǎng)激素。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)2： 創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長(zhǎng)激素。（B級(jí)）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估,推薦意見(jiàn)3： 重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度 頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)

26、肺部感染的可能性,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估,推薦意見(jiàn)4：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E級(jí)） 經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理及安全性評(píng)估,在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

27、耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受,無(wú)胃動(dòng)力病人的放置步驟 : 藥物 : 紅霉素 (Erythrocin)3 mg/kg 體重置管前 1 小時(shí)內(nèi) I.V. 藥物 : 胃復(fù)安 (Primperan) 10-20 mg 置管前10分鐘 I.V.,置管前的用藥,管道的維護(hù),為避

28、免發(fā)生堵管并確保管道長(zhǎng)期正常使用，每次暫停輸液時(shí)，用10-25毫升無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，平時(shí)每隔8小時(shí)沖洗管道一次。僅用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注，如需通過(guò)鼻腸管給病人喂藥，在給藥前后務(wù)必對(duì)管道進(jìn)行清洗（至少用30毫升無(wú)菌生理鹽水或滅菌水)，以免堵管。,撤除管道,拔出管道之前，先用無(wú)菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道，為避免在撤出管道的過(guò)程中有殘余液體進(jìn)入氣管，關(guān)閉鼻腸管連接頭處的防護(hù)帽或夾住管道外段，隨后小心平穩(wěn)地撤出鼻腸管。 建議最長(zhǎng)使

29、用時(shí)間為42天。,血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療?,推薦意見(jiàn)：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級(jí)）在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d 營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，

30、避免血糖波動(dòng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)：代謝、營(yíng)養(yǎng)每周監(jiān)測(cè)2次左右腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已給至全量、病人耐受良好后,可每周監(jiān)測(cè)1 次。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括血電解質(zhì)、尿素氮和血糖等。如患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受,則應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。,并發(fā)癥護(hù)理,插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。 鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴(yán)重者食管氣管瘺。導(dǎo)管脫落、移位、堵塞，嚴(yán)重者腸梗阻管周滲漏、局部感染,導(dǎo)管并發(fā)癥,返流和誤吸,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括約

31、肌功能異常、導(dǎo)管穿過(guò)賁門、仰臥位喂養(yǎng)、意識(shí)不清或嘔吐反射減弱等。 處理： 喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭超過(guò)30°，并持續(xù)至餐后30分鐘。 抑酸或保護(hù)胃粘膜藥物； 減少胃潴留：等滲營(yíng)養(yǎng)液、促動(dòng)力藥物、使用輸液泵 喂養(yǎng)后4小時(shí)胃液>200ml，改變途徑（幽門下）,消化道反應(yīng),惡心、嘔吐； 10-20％腹脹、腹痛；導(dǎo)管相關(guān)性腹瀉：發(fā)生率為30％，ICU超過(guò)60％藥物相關(guān)的腹瀉：H2受體阻斷劑、抗生

32、素、 抗心律失常藥物、,,,,代謝性并發(fā)癥,電解質(zhì)異常：低鈉血癥較常見(jiàn)（靜脈輸液過(guò)多)糖代謝異常：高血糖多見(jiàn)（ 10％-30％ ）再喂養(yǎng)綜合征 ：長(zhǎng)期禁食的患者在開(kāi)始喂養(yǎng)后可出現(xiàn)循環(huán)和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新進(jìn)展,免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),定義：在原有標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方的基礎(chǔ)上增加某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),以促進(jìn)機(jī)體免疫功能。添加物質(zhì)：谷氨酰胺、 精氨酸、 ω-

33、3不飽和脂肪酸、 核酸 膳食纖維等。,免疫EN,Braga 等發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期免疫營(yíng)養(yǎng)支持能夠明顯抑制機(jī)體免疫功能的降低,控制炎癥反應(yīng),促進(jìn)短期蛋白的合成。Riso 等研究結(jié)果表明免疫營(yíng)養(yǎng)支持并不能給營(yíng)養(yǎng)正常的患者帶來(lái)益處,但免疫營(yíng)養(yǎng)支持能夠降低營(yíng)養(yǎng)不良患者的感染和傷口并發(fā)癥發(fā)生率。,BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal. Early postoperative

34、enteral nutrition improves gutoxyge nation and reduces costs compared with total parenteral nutrition. Crit Care Med，2001，29（2）：242-248,免疫EN,對(duì)于消化道腫瘤患者強(qiáng)化GLN 的EN能夠提高患者免疫學(xué)和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)測(cè)定指標(biāo)及血漿蛋白。國(guó)內(nèi)的研究也證實(shí)含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)圍手術(shù)期

35、患者可減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善機(jī)體免疫功能。,蔣小華，李寧， 朱維銘等.腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體免疫、炎癥反應(yīng)及預(yù)后的影響. 中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2004,24(1):43-47,免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),META分析表明：因腫瘤接受手術(shù)的患者在圍手術(shù)期接受含有免疫調(diào)節(jié)成分（精氨酸，ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)后的影響尚未達(dá)成共識(shí)。對(duì)于有全身性感染、危重癥患者，含有精氨酸的“免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”可能導(dǎo)致死亡率增加。,江華,蔣朱明

36、,羅斌等.免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床有效性的證據(jù)：中英文文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià). 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào). 2002, 24(6): 6-13,EN and PN,目前尚無(wú)聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)照研究結(jié)果，對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)支持治療適應(yīng)證的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足能量需求（<60%的熱量需要）時(shí)，多數(shù)專家認(rèn)為可以考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。,CSPEN 推薦意見(jiàn),對(duì)于胃腸道功能正常的圍手術(shù)期患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選的營(yíng)養(yǎng)支持手段（A）；對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)支持指征

37、的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足能量需要（小于60%的熱量需要）時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)（D）；正常飲食能滿足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)支持。沒(méi)有特殊誤吸及胃癱的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食（A）；,CSPEN 推薦意見(jiàn),對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)支持指征的患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無(wú)法滿足能量需要（小于60%的熱量需要）時(shí)，可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)（D）；正常飲食能滿足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)支持。沒(méi)有特殊誤吸及胃癱的手術(shù)

38、患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食（A）；,CSPEN 推薦意見(jiàn),不能早期進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)支持的患者，特別是有以下情況： ? 接受大型頭部或胃腸道腫瘤手術(shù)； ? 嚴(yán)重創(chuàng)傷； ? 手術(shù)前已有明顯營(yíng)養(yǎng)不良； ? 不能經(jīng)口攝入足夠（大于60%）的營(yíng)養(yǎng)超過(guò)10天。 應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)對(duì)此類患者進(jìn)行管飼營(yíng)養(yǎng)（A）。,CSPEN 推薦意見(jiàn),手術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)