泌尿系結(jié)石診治及護(hù)理

1、兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,泌尿系結(jié)石的診治及護(hù)理,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科汪利民 科主任,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,有關(guān)結(jié)石的發(fā)現(xiàn)及背景材料,考古學(xué)上證明7000年前已有尿石存在 公元前4800年,….Hippocratic oath(公元前四世紀(jì))《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有記載 稱膀胱刺激癥為“淋” 漢代華佗將結(jié)石分類: “砂淋” “石淋”等,,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外

2、科,何謂結(jié)石,人體及動(dòng)物體內(nèi)存在正常的生理礦化如牙齒和骨骼結(jié)石是人體異常礦化的表現(xiàn),自然界的生物礦化,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,泌 尿 系 結(jié) 石CALCULI OF URINARY SYSTEM,當(dāng)尿液從腎臟的乳頭部分泌出來(lái)后，經(jīng)由腎杯、腎盂、輸尿管流至膀胱，再經(jīng)由尿道排出體外，這整個(gè)尿液流通的管道就稱為「尿路」。如果尿液在上述的任何一個(gè)1部位，因?yàn)槟I乳頭部的微小病變或在狹窄處造成尿液滯留，使得尿中結(jié)石因子濃度升高凝結(jié)，

3、從細(xì)小的尿液沉渣變成臨床上常見(jiàn)的結(jié)石，于是就會(huì)造成「尿路結(jié)石」。,尿液中存在有各種分子和離子，有的互相吸引，有的相互排斥，因此，尿液中的理化環(huán)境極為復(fù)雜，要用一種學(xué)說(shuō)來(lái)說(shuō)明結(jié)石的形成原理是不切實(shí)際的。,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,原發(fā)膀胱結(jié)石原發(fā)腎結(jié)石地區(qū)與氣候職業(yè),尿石癥的流行病學(xué)特點(diǎn),原發(fā)膀胱結(jié)石和原發(fā)腎結(jié)石是不同類型的病與經(jīng)濟(jì)和生活水平有關(guān)——證據(jù)？,尿路結(jié)石患者的年齡大多集中在30-50歲 ,男女罹患尿路結(jié)石之比例約為2

4、~3：1,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,尿石癥病因,外在因素——自然環(huán)境,地理位置因素氣候水土,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,種族與遺傳,正常人群的發(fā)病率1：1000，病人子女的發(fā)病率為4：1000，提示與遺傳有關(guān)。正常人群中存在潛在的結(jié)石傾向的人白種人及歐亞混血兒似乎較北美印地安人、非洲人及美國(guó)黑人易罹患尿路結(jié)石,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,過(guò)多動(dòng)物蛋白--尿酸和鈣升高乳制品過(guò)少缺少谷物及蔬菜,飲食習(xí)慣與營(yíng)養(yǎng)攝入 1.高動(dòng)物蛋

5、白攝入是結(jié)石形成的最大禍源 2.攝糖過(guò)多促進(jìn)腸道吸收鈣 3.碳酸飲料 酒精飲料 礦泉水--謹(jǐn)慎選擇水源和注意飲水習(xí)慣 4.維生素C 維生素D補(bǔ)充過(guò)多 5.紅茶與咖啡,最好的食物粗糧 乳制品 豆制品,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,新陳代謝紊亂,甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)皮質(zhì)醇增多癥痛風(fēng)癥長(zhǎng)期臥床,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,病理情況下的局部因素,1.尿液淤滯即尿路梗阻2.感染時(shí) 細(xì)菌膿塊的核心作用

6、 ——為什么在感染時(shí)磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石多見(jiàn)呢??異物 (線頭 鐵絲……),兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,尿石形成機(jī)制,腎局部病損－腎乳頭鈣化過(guò)多尿石成分排泄沉淀學(xué)說(shuō)(hyperexcretion-crystallization theory) 抑制因素缺乏學(xué)說(shuō) (inhibitor of crystallization theory ) 游離顆粒和固定顆粒成石學(xué)說(shuō)基質(zhì)成分和基質(zhì)學(xué)說(shuō)(stone mat

7、rix theory) 取向附生免疫機(jī)制學(xué)說(shuō),結(jié)石形成之原因復(fù)雜，很難以單一理論去解釋所有尿路結(jié)石的發(fā)生。簡(jiǎn)單的說(shuō)，尿路結(jié)石的形成就是礦物質(zhì)在泌尿道內(nèi)產(chǎn)生不易被尿液溶解的結(jié)晶,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,,納米細(xì)菌是革蘭氏陰性菌, 是蛋白細(xì)菌類,呈球狀或球桿狀,細(xì)胞壁厚,無(wú)莢膜與鞭毛,特征之一就是應(yīng)用通常的顯微觀察方法很難發(fā)現(xiàn),納米細(xì)菌直徑為50-500nm , 但可通過(guò)100nm 的濾菌器。納米細(xì)菌的菌體很難破裂,易變形, 可染色,

8、可耐受高熱。納米細(xì)菌的復(fù)制時(shí)間為1～5 天, 研究表明,所有活動(dòng)期的納米細(xì)菌在細(xì)胞表面能產(chǎn)生生物源性的磷灰石成分,在細(xì)胞培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)胞的礦化能導(dǎo)致生物膜的產(chǎn)生以及類似組織鈣化及腎結(jié)石形成的礦物質(zhì)的進(jìn)一步沉積。,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,結(jié)石的分類法,按部位分類 [以輸尿管膀胱入口處為界] 上尿路結(jié)石-腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石 下尿路結(jié)石-膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石 按形成因素分類 代謝性結(jié)石 感染性結(jié)石,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,結(jié)

9、構(gòu)與成分,結(jié)構(gòu)：核心　　　　 外圍及表層成分：晶體　　　　 基質(zhì),草酸鹽 磷酸鹽 尿酸鹽,粘蛋白 葡萄糖聚糖氨基,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,病理變化,腎小管病變：機(jī)械性損傷尿路梗阻感染合并息肉及惡性腫瘤,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,常見(jiàn)的結(jié)石,草酸鹽結(jié)石磷酸鹽結(jié)石尿酸及尿酸鹽結(jié)石胱氨酸結(jié)石,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,草酸鈣結(jié)石：占80%-84%，X線顯影佳，呈桑椹狀，棕褐色，質(zhì)硬，在酸性或中性尿中形成。尿

10、液常無(wú)感染。磷酸鈣，磷酸鎂銨結(jié)石：占6-9%，X線顯影。表面粗糙灰，白色、黃色，常呈鹿角狀，易碎，在堿性尿中形成，尿液常有感染。,尿酸結(jié)石：占6-10%，X片顯影不好，質(zhì)硬，光滑或粗糙，黃色或紅棕色，在酸性尿中形成，尿液常無(wú)感染。4、胱氨酸結(jié)石：占1--2%，不顯影，光滑蠟樣，淡黃色，尿液常無(wú)感染。,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,草 酸 鹽 結(jié) 石,磷 酸 鎂 銨 結(jié) 石,尿 酸 結(jié) 石,同一患者的膀胱鏡下表現(xiàn),兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科

11、,結(jié)石經(jīng)何途徑排出體外？,結(jié)石產(chǎn)生于腎臟或者膀胱。結(jié)石通過(guò)輸尿管--膀胱--尿道內(nèi)口---尿道前列腺部--尿道膜部---尿道海綿體部---尿道舟狀窩---尿道外口排出體外。,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,診斷,尿液檢查：尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞或紅細(xì)胞增多白細(xì)胞出現(xiàn)提示存在感染尿pH可了解尿液的酸堿度細(xì)菌培養(yǎng)可明確致病菌，并為選用抗生素提供參考 ． 血液檢查：血常規(guī)，鉀、鈉、氯、磷、鈣、鎂、尿酸、尿素氮、肌酐、甲狀旁腺激素,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院

12、泌尿外科,診斷,影像學(xué)檢查B超：常用的診斷手段，簡(jiǎn)便、安全、準(zhǔn)確，可發(fā)現(xiàn)X線透光結(jié)石，了解腎積水程度和腎皮質(zhì)厚度，發(fā)現(xiàn)與結(jié)石形成相關(guān)的泌尿系統(tǒng)疾病，如多囊腎等,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,診斷,泌尿系X線平片：含鈣結(jié)石可顯影。尿酸結(jié)石具有X線透光性（陰性結(jié)石）靜脈尿路造影：可以明確結(jié)石的大小、數(shù)目、部位和梗阻程度，了解雙腎功能逆行尿路造影：不作為常規(guī)檢查，僅適用于靜脈尿路造影不顯影或診斷仍不明 確、X線陰性結(jié)石、對(duì)碘劑過(guò)敏、腎

13、功能極差的病人,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,診斷,平掃CT不作首選，可發(fā)現(xiàn)以上檢查不能顯示或較小的輸尿管中下段結(jié)石，有助于鑒別不透光的結(jié)石、腫瘤、血塊，有無(wú)腎畸形放射性核素腎顯像評(píng)價(jià)治療前腎受損的腎功能和治療后腎功能的恢復(fù)情況，確定雙側(cè)尿路梗阻病人功能較好的腎,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,診斷,內(nèi)鏡檢查腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡用于：平片未顯示結(jié)石，排泄性尿路造影示充盈缺損而不能確診,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,腎結(jié)石,發(fā)?。耗卸嘤谂?

14、～9：1癥狀：絞痛和血尿,腎、輸尿管結(jié)石統(tǒng)稱為上尿路結(jié)石。血尿是常見(jiàn)癥狀之一，一般有顯微鏡下血尿。當(dāng)結(jié)石在上尿路移動(dòng)時(shí)，可引起尿路粘膜創(chuàng)傷而出現(xiàn)“洗肉水樣”血尿。疼痛是另一常見(jiàn)癥狀，可有腎區(qū)脹痛、隱痛、鈍痛和絞痛等。腎絞痛是突然發(fā)生的刀割樣劇痛，患者呻吟不止，輾轉(zhuǎn)不安，面色蒼白，冷汗淋漓。出現(xiàn)腎絞痛時(shí)常伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。也有少數(shù)人無(wú)明顯自覺(jué)癥,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,血尿原因,腎結(jié)石產(chǎn)生血尿的原因是結(jié)石在臟器中運(yùn)動(dòng),擦傷了

15、輸尿管道邊粘膜,腎結(jié)石病患有腎絞痛的癥狀，往往有血尿或鏡下血尿伴隨疼痛發(fā)生的情況，結(jié)石在腎臟內(nèi)泌尿系統(tǒng)移行過(guò)程中運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管破損發(fā)生血尿。,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,腎結(jié)石的治療,治療原則： A 解除疼痛及有關(guān)癥狀 B 保護(hù)腎功能 C 找到病因，徹底治療，防止復(fù)發(fā)一般治療：　　　　正常人每天應(yīng)保持尿量2000毫升

16、以上，患過(guò)結(jié)石的病人則應(yīng)維持2000—3000毫升的尿量。飲水要均勻分布于全天，結(jié)石成分的排出在夜間和清晨出現(xiàn)高峰，因此，在這個(gè)時(shí)間飲水最有好處?！　　　?止痛：,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,體外沖擊波碎石,體外沖擊波碎石（ESWL),,1980年德國(guó)首先用于臨床,,3cm以下的結(jié)石碎石效果好，較大結(jié)石可以分次進(jìn)行，注意兩次ESWL之間隔不應(yīng)少于7d，ESWL后可出現(xiàn)血尿，一般不需特殊處理,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,若

17、使結(jié)石準(zhǔn)確定位于高能區(qū)，反復(fù)擊發(fā)，幾乎所有尿路結(jié)石均可破碎。但有多種因素影響到治愈目的，如腎功能的好壞、結(jié)石的大小、部位等。,絕對(duì)禁忌癥：合并全身出血性疾病，結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻，妊娠，嚴(yán)重心腦血管病，心臟起搏器，血肌酐＞２６５umol/L,急性尿路感染，育齡婦女輸尿管下段結(jié)石,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,手術(shù)干預(yù)：　 １．腎盞或腎竇切開(kāi)取石術(shù)　?。玻I實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)　?。常I部分切除術(shù)　　４．腎切除術(shù)　?。担I造瘺術(shù)

18、 6. 經(jīng)皮腎鏡術(shù)取石,對(duì)結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、質(zhì)硬、殘留結(jié)石、活躍性代謝疾病及需要手術(shù)者尤為適宜,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,經(jīng)皮腎鏡術(shù)取石,經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡既是診斷方法，又是取石治療手段經(jīng)皮腎鏡適用于＞2.5cm腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,輸尿管軟件取石術(shù),兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,腎盞或腎竇切開(kāi)取石術(shù),兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,,,,,腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù),腎部分切除術(shù),兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,輸尿管結(jié)石,輸尿管

19、的五個(gè)生理狹窄 盂管交界處 跨髂血管處 跨輸精管處 膀胱壁外側(cè) 膀胱壁內(nèi)段,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,結(jié)石易嵌在何處？,上狹窄：位于輸尿管起始部。中狹窄：位于小骨盆上口，跨越髂血管處下狹窄：位于輸尿管穿越膀

20、胱壁處，此處為最狹窄處。,,,右腎,,下狹窄,,,上狹窄,中狹窄,左腎,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,,X照片鑒別 腹腔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化 盆腔內(nèi)鈣化石 闌尾內(nèi)糞石 側(cè)位拍片,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,輸尿管結(jié)石的手術(shù)治療,適應(yīng)癥：結(jié)石直徑＞１.０ｃｍ、表面粗糙，上段梗阻嚴(yán)重，非手術(shù)治療失敗者。沖擊波碎石腹腔鏡手術(shù)輸尿管鏡取石術(shù)輸尿管切開(kāi)取石

21、術(shù),,,,輸尿管鏡取石、碎石術(shù)適用于輸尿管中下段結(jié)石，泌尿系平片不顯影結(jié)石，肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)、用ESWL困難， ESWL所致石街,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,輸尿管切開(kāi)取石術(shù),兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,膀 胱 結(jié) 石,病因：營(yíng)養(yǎng)不良　　　　異物　　　　感染,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,膀胱結(jié)石,癥狀：典型 尿頻、尿急、下腹及會(huì)陰痛 排尿中斷伴放射性巨痛 診

22、斷,膀胱結(jié)石,①有典型的膀胱結(jié)石之癥狀。②直腸（或陰道）腹壁雙合診可摸及較大的膀胱結(jié)石。3尿道探子經(jīng)尿道探查膀胱結(jié)石，術(shù)者可察覺(jué)金屬探子與結(jié)石摩擦的感覺(jué)和聲音。④平片能確診不誘X線的膀胱結(jié)石。⑤B超能檢出透光和不透光鏡的磅胱結(jié)石。⑥膀胱鏡不僅可觀察到結(jié)石的大小、形狀和數(shù)目，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)其他病變。,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,治療：可根據(jù)結(jié)石的大小分別選用下列方法 鏡下碎石術(shù)（經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石（<2-3cm)

23、）膀胱切開(kāi)取石術(shù)（結(jié)石過(guò)大、過(guò)硬或膀胱憩室ESWL．,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,尿道結(jié)石,癥狀：排尿困難，滴瀝，疼痛，血尿， 尿潴留部位：前列腺段尿道　　　　球部　　　　舟狀窩　　　　尿道外口,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,尿道石圖,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,結(jié)石怎樣處理﹖,根據(jù)結(jié)石大小、部位、形狀靈活掌握避免損傷尿道,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,護(hù)理措施,（一）非手術(shù)治療1、腎絞痛的護(hù)理：2、促進(jìn)排石：鼓勵(lì)病人大量飲水，

24、在病情允許的情況下，適當(dāng)做一些跳躍或其他體育運(yùn)動(dòng)，改變體位，以增強(qiáng)病人代謝，促進(jìn)結(jié)石排出。3、病情觀察：觀察尿液內(nèi)是否有結(jié)石排出，每次排尿于玻璃瓶或金屬盆內(nèi)，可看到或聽(tīng)到結(jié)石的排出。4、抗感染,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,（二）體外沖擊波碎石,1、術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：向病人講明該方法簡(jiǎn)單、安全有效、可重復(fù)治療，以解除病人恐懼心理，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，術(shù)中不能隨意移動(dòng)體位（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前三天忌進(jìn)產(chǎn)氣食物，前1日口服緩瀉劑，術(shù)晨禁

25、食水。,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,體外沖擊波碎石,2、術(shù)后護(hù)理（1）飲食：多飲水（2）體位：若病人無(wú)全身反應(yīng)及明顯疼痛者，適當(dāng)活動(dòng)，經(jīng)常變換體位。腎下盞結(jié)石可采用頭低位，并叩擊背部加速排石。巨大腎結(jié)石碎石后可能發(fā)生“石街”現(xiàn)象，因此，碎石后采用患側(cè)在下的側(cè)臥位，以利于結(jié)石的排出。（3）病情觀察：嚴(yán)密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況。用紗布過(guò)濾尿液，收集結(jié)石碎渣做成分分析；定時(shí)攝片觀察結(jié)石排出情況。若需再次治療，間隔時(shí)間不少于7日。,

26、兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,（三）手術(shù)治療,1、術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理（2）術(shù)前準(zhǔn)備：輸尿管結(jié)石病人進(jìn)入手術(shù)室前需再攝腹部平片定位。繼發(fā)性結(jié)石或老年病人，應(yīng)注意全身情況和原發(fā)病的治療,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,2、術(shù)后護(hù)理,（1）體位：上尿路結(jié)石術(shù)后側(cè)臥位或半臥位，以利于引流。腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)者，應(yīng)臥床2周（2）輸液和飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)食；輸液并鼓勵(lì)病人多飲水達(dá)每日3000-4000ml；血壓平穩(wěn)者可用利尿劑，以增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿

27、路和改善腎功能的目的。（3）病情觀察（4）引流管的護(hù)理,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,健康教育,1、大量飲水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜飲水，效果更好。2、解除局部因素3、飲食指導(dǎo)：根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富的食物，限制含鈣、草酸成分多的食物，避免大量攝入動(dòng)物蛋白、精制糖和動(dòng)物脂肪。濃茶、菠菜、番茄、土豆、蘆筍等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅(jiān)果含鈣量高。尿酸結(jié)石者不宜服用

28、含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟。,兵團(tuán)農(nóng)一師醫(yī)院 泌尿外科,4、藥物預(yù)防：維生素B6 減少草酸含量氧化鎂 增加草酸溶解度枸櫞酸鉀、碳酸鈣 降低尿酸和胱氨酸結(jié)石的發(fā)病率別嘌醇 抑制含鈣結(jié)石氯化銨 酸化尿液，防止感染性結(jié)石,,