護(hù)士分層培訓(xùn)泌尿系結(jié)石與護(hù)理

1、第一節(jié) 概 述(Introduction),尿石癥又稱尿路結(jié)石(Urolithiasis) 主要包括 腎結(jié)石(Renal calculi) 輸尿管結(jié)石(Ureteral calculi) 膀胱結(jié)石(Vesical calculi) 尿道結(jié)石(Urethral calculi

2、),尿石癥的形成機(jī)制,腎鈣化斑學(xué)說 過飽和結(jié)晶學(xué)說 結(jié)石基質(zhì)學(xué)說 結(jié)晶抑制物學(xué)說 異質(zhì)促進(jìn)成核學(xué)說,影響尿路結(jié)石形成的因素,流行病學(xué) 男性多于女性（3/1） 南方地區(qū)多于北方地區(qū) 高溫作業(yè)者多發(fā) 大量攝入動(dòng)物蛋白易發(fā)結(jié)石 水分?jǐn)z入過少或損失過多易發(fā)結(jié)石 也與某些遺

3、傳性疾病有關(guān),尿液因素 形成結(jié)石物質(zhì)排出過多 尿PH改變 尿量減少,使鹽類和有機(jī)物質(zhì)的濃度增高 尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少： 枸櫞酸 焦磷酸鹽 鎂 酸粘多糖 尿路感染時(shí)尿基質(zhì)增加，使晶體粘附。,解剖結(jié)構(gòu)異常 狹窄 梗阻 憩室↓

4、 尿液潴留 尿路異物↓晶體或基質(zhì)沉積、尿路感染↓結(jié)石,,,尿路結(jié)石在腎和膀胱形成 上尿路結(jié)石與下尿路結(jié)石的形成機(jī)制 病因 結(jié)石成分 流行病學(xué)有顯著差別 上尿路結(jié)石 下尿路結(jié)石 原發(fā)性結(jié)石 繼發(fā)性結(jié)石 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū) 貧困

5、地區(qū) 草酸鈣結(jié)石 碳酸鈣結(jié)石,尿結(jié)石成分及其性質(zhì),草酸鈣結(jié)石 大多數(shù)原因不明 質(zhì)硬 粗糙 不規(guī)則 常是桑椹樣 棕褐色 不透X光磷酸鈣 磷酸鎂銨結(jié)石 與感染和梗阻有關(guān) 質(zhì)脆易碎 灰白色 不規(guī)則 常形成鹿角形結(jié)石 在X線片中可見分層現(xiàn)象,尿

6、酸結(jié)石 與痛風(fēng)有關(guān) 質(zhì)硬 光滑或不規(guī)則 多發(fā) 黃或紅棕色 純尿酸結(jié)石在X光片中不被顯示胱氨酸結(jié)石 是罕見的家族性遺傳性疾病 光滑 淡黃至黃棕色 蠟樣外觀 在X光片中不顯示,結(jié)石各種成分在X片密度由高到低的順序?yàn)?草酸鈣 X平片顯影 磷酸鈣

7、 X平片顯影 胱氨酸 不顯影 尿酸 不顯影,病理生理,結(jié)石常停留或嵌頓于生理狹窄處 位于輸尿管下 l／3處最為多見 尿路結(jié)石引起的基本病理改變 直接損傷 梗阻

8、 感染 惡性變,梗阻以上腎盂輸尿管擴(kuò)張積水→腎功能減退雙側(cè)輸尿管結(jié)石可致無尿 梗阻 結(jié)石 感染長期刺激→惡性變,,,,第二節(jié) 上尿路結(jié)石(Upper urina

9、ry tract calculi),,臨床表現(xiàn),疼痛（鈍痛 腎絞痛） 與活動(dòng)和疼痛有關(guān)的血尿（鏡下或肉眼） 惡心嘔吐 膀胱刺激癥 并發(fā)癥表現(xiàn),疼痛特點(diǎn)： 腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管梗阻 腰部或上腹部 沿輸尿管放射至同側(cè)睪丸或陰唇 輸尿管中段梗阻 疼痛放射至中下腹部 右側(cè)極易與急性闌尾炎

10、混淆 輸尿管膀胱壁內(nèi)段或輸尿管口結(jié)石 膀胱刺激癥狀 尿道和陰莖頭部放射痛,診斷與鑒別診斷,病史 與活動(dòng)、疼痛有關(guān)的血尿 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)檢查 鏡下血尿 伴感染時(shí)膿尿 腎功能測定 酌情測定血鈣 磷 尿酸

11、 尿鈣 尿 酸 草酸含量 尿細(xì)菌培養(yǎng),影像學(xué)檢查 彩超 能發(fā)現(xiàn)平片不顯影的小結(jié)石和透光結(jié)石 為首選篩查方法 X線 泌尿系平片 95％以上結(jié)石能在平片中發(fā)現(xiàn) 應(yīng)作正側(cè)位攝片以除外其他鈣化陰影,排泄性尿路造影 可顯示結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改

12、 變,有無引起結(jié)石的尿路異常 透X線的尿酸結(jié)石可表現(xiàn)為充盈缺損 逆行腎盂造影 CT 能發(fā)現(xiàn)平片不顯示的結(jié)石放射性核素腎顯像內(nèi)鏡檢查 腎鏡 輸尿管鏡 膀胱鏡,典型的腎結(jié)石表現(xiàn)為強(qiáng)回聲伴有后方聲影,,腎結(jié)石聲像圖,,結(jié)石,治療,保守療法適用于 結(jié)石小于0.6cm

13、 光滑 無尿路梗阻 無感染 純尿酸石及胱氨酸結(jié)石,保守治療 大量飲水 飲食調(diào)節(jié) 控制感染 調(diào)節(jié)尿PH

14、 堿化尿液 枸櫞酸鉀 重碳酸鈉 酸化尿液 氯化銨,腎絞痛的治療 曲馬多 黃體酮 多沙唑嗪（可多華） 硝苯地

15、平（心痛定） 中西醫(yī)結(jié)合療法 針灸 中草藥 金錢草 雞內(nèi)金 海金砂 中成藥 凈石靈 結(jié)石通 溶石藥 友來特,體外沖擊波碎石（ESWL） 適應(yīng)癥 大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法

16、 腎結(jié)石<2.5cm 有正常腎功能 禁忌癥 結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻 出血性疾病 嚴(yán)重心腦血管疾病 安置心臟起搏器患者 血肌酐 ?2

17、65µmol／L 急性尿路感染和妊娠 育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等,經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù) 適應(yīng)癥 直徑＞2.5cm的腎盂結(jié)石 部分腎盞結(jié)石 鹿角狀結(jié)石 結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻 質(zhì)硬結(jié)石 有活躍性代謝疾病及需再手術(shù)者 與ESW

18、L聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石 禁忌癥 凝血機(jī)制障礙 對(duì)造影劑過敏 過于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎臟者,輸尿管軟鏡碎石或取石術(shù) 適應(yīng)癥 ESWL定位困難的、X線陰性結(jié)石 ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石 極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PCNL通道困難者 結(jié)石堅(jiān)硬，不

19、利于ESWL治療 禁忌癥 不能控制的全身出血性疾病 嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù) 未控制的泌尿道感染 嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決 嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難者,輸尿管鏡取石或碎石術(shù) 中 下段輸尿管結(jié)石 平片不顯影結(jié)石

20、不能用ESWL者 治療ESWL所致之“石街” 禁忌癥：下尿路梗阻 輸尿管細(xì)小 狹窄或嚴(yán)重扭曲等,腹腔鏡輸尿管切開取石 適用于 輸尿管上段結(jié)石>2cm 經(jīng)ESWL或輸尿管鏡手術(shù)治療失敗,開放手術(shù)治療,腎盂切開取石術(shù) 結(jié)石>1cm 合并梗阻

21、感染的結(jié)石腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù) 腎盞結(jié)石 腎盂切開不易取出的結(jié)石 多發(fā)性腎盞結(jié)石,腎部分切除術(shù) 結(jié)石在腎一極 結(jié)石所在腎盞明顯擴(kuò)張 實(shí)質(zhì) 萎縮和有明顯復(fù)發(fā)因素者腎切除術(shù)

22、 一側(cè)腎功能良好 結(jié)石導(dǎo)致腎結(jié)構(gòu) 嚴(yán)重破壞 功能喪失 合并腎積膿輸尿管切開取石術(shù) 嵌頓較久 疑有惡變 其他方法治療無效的結(jié)石,雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則 雙側(cè)輸尿管結(jié)石 先處理梗阻嚴(yán)重側(cè) 條件許可 可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石 一側(cè)輸尿管

23、結(jié)石 對(duì)側(cè)腎結(jié)石 先處理輸尿管結(jié)石 雙側(cè)腎結(jié)石 先處理易于取出和安全的一側(cè) 若腎功能極壞 全身情況差 宜先行經(jīng) 皮腎造瘺 待情況改善后再處理結(jié)石,,雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時(shí) 若全身情況允許 應(yīng)及時(shí)手術(shù) 若病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，

24、應(yīng)試行輸尿管插管，通過結(jié)石后留置尿管引流；不能通過結(jié)石時(shí)，則改行經(jīng)皮腎造瘺。待病情好轉(zhuǎn)后再行治療,上尿路結(jié)石的預(yù)防,一般性預(yù)防方法 大量飲水 根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食特殊性預(yù)防方法 草酸鹽結(jié)石 可口服維生素B6或氧化鎂 尿酸結(jié)石 口服別嘌呤醇和碳酸氫鈉 伴甲狀旁腺功能亢進(jìn) 摘

25、除腺瘤或增生組織 尿路梗阻 異物 感染等應(yīng)及時(shí)治療,,第三節(jié) 膀胱結(jié)石 (Vesical calculi),原發(fā)性膀胱結(jié)石 多見于男孩 與營養(yǎng)不良和低蛋白有關(guān)繼發(fā)性膀胱結(jié)石 常見于 膀胱出口梗阻 膀胱憩室 神經(jīng)源性膀胱

26、 異物及長期留置導(dǎo)尿管者 腎、輸尿管結(jié)石排至膀胱,臨床表現(xiàn) 典型癥狀 排尿突然中斷 疼痛 放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道 伴排尿困難和膀胱刺激癥狀 其他癥狀

27、 終末血尿 發(fā)熱診斷 癥狀 X片 彩超 膀胱鏡檢 直腸指診,治療 采用手術(shù)治療 應(yīng)同時(shí)治療病因 膀胱感染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)先控制感染 經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石 結(jié)石<2-3cm →碎石鉗 較大結(jié)石→液電 超聲 激光 氣壓彈道 恥骨上膀胱切開取石（

28、傳統(tǒng)方法） 兒童可行腹腔鏡下膀胱切開取石術(shù),第四節(jié) 尿道結(jié)石 (Urethral calculi),尿道結(jié)石絕大多數(shù)來自腎和膀胱 尿道狹窄 尿道憩室及有異物存在時(shí) 可在尿道內(nèi)形成結(jié)石 半數(shù)以上尿道結(jié)石位于前尿道,臨床表現(xiàn) 急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛 排尿困難 點(diǎn)滴狀排尿 尿痛診斷 捫診（體外或經(jīng)直腸）

29、 尿道探子 彩超、X片,治療 前尿道結(jié)石 注入無菌石蠟油后 輕輕推擠 鉤取或鉗出 后尿道結(jié)石 麻醉下 推入膀胱 按膀胱結(jié)石處理,護(hù) 理,------術(shù)前1、行術(shù)前宣教，向患者介紹手術(shù)優(yōu)點(diǎn)、方法及注意事項(xiàng)，耐心回答患者提出的各種疑問，消除患者的緊

30、張情緒，使其以最佳心理狀態(tài)配合手術(shù)。 2、指導(dǎo)做好B超、尿路造影確診，完善各項(xiàng)生化檢查、心肺功能及肝腎功能等，囑患者練習(xí)俯臥體位，圍手術(shù)期使用抗生素。3、術(shù)前備皮，協(xié)助患者沐浴。指導(dǎo)患者術(shù)前晚清淡軟食，術(shù)前禁食12h、禁飲6h，做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)前一晚行清潔灌腸 。注意休息，備好定位片、X光片，術(shù)前導(dǎo)尿等。,------術(shù)后1、泌尿外科常規(guī)護(hù)理，術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，術(shù)后常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)12h。2

31、、注意體溫變化，每4h測量一次，當(dāng)T>38.5℃時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生。3、密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。4、患者回病房后去枕平臥位6h，臥床休息3-5天。5、觀察傷口敷料有無滲血、滲液，滲濕后應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)更換。,6、術(shù)后6h肛門待排氣后，可適量飲水，飲食由流質(zhì)逐步過渡到普食，但禁辛辣刺激性食物。 7、導(dǎo)尿管  病人回病房后，妥善固定引流袋，導(dǎo)尿管不能高于恥骨聯(lián)合水平，指導(dǎo)家屬及時(shí)傾倒尿液，防止尿液逆流引

32、起感染。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。每天消毒尿道口2次，定期更換引流袋。,8、 腎造瘺管 妥善固定腎造瘺管，防止管道扭曲，造瘺管位置不得高于腎盂水平。保持造瘺管處皮膚清潔干燥。定時(shí)擠捏造瘺管，防止血塊堵塞，發(fā)現(xiàn)引流不暢，擠捏無效或尿色變紅時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生。,并發(fā)癥的觀察和護(hù)理,一、出血患者術(shù)后都有不同程度的血尿，應(yīng)嚴(yán)密觀察腎造瘺管、尿管引流液的量、顏色、性質(zhì)。一般2 ～4d 可自行消失。如留置

33、導(dǎo)尿管、腎造瘺管內(nèi)引流出大量鮮紅色血液、腎造瘺管周圍滲血，提示術(shù)后并發(fā)大出血，囑患者立即臥床休息、多飲水，并報(bào)告醫(yī)生處理，同時(shí)夾閉腎造瘺管，可使腎內(nèi)壓力增高，血液在腎臟凝固，達(dá)到壓迫止血的目的。,二、膀胱痙攣 術(shù)后留置雙J管的患者常發(fā)生膀胱痙攣，出現(xiàn)下腹部及患側(cè)腰部脹痛不適、尿頻、尿管周圍滲尿等。對(duì)于輕度的膀胱痙攣可通過輕柔按摩及熱敷膀胱區(qū)即可，癥狀明顯及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。,三、感染 術(shù)前有泌尿系感染者應(yīng)控制感

34、染后方行手術(shù)。各項(xiàng)操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。定期做尿液細(xì)菌培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素。囑患者多飲水，每天飲水量大于3000mL。,四、尿漏表現(xiàn)為造瘺管或尿管周圍滲出尿液，局部敷料滲濕，多有血塊活碎石堵塞管道口所致?？上蜻h(yuǎn)端擠壓管道或用無菌生理鹽水低壓沖洗管道，并保持管道通暢。,健康教育,1、大量飲水以增加尿量，稀釋尿液，可減少尿中晶體沉積。2、活動(dòng)與休息 有結(jié)石的病人在飲水后多活動(dòng)，以利結(jié)石排出。 3、解除局部因素

35、 盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素，可減少結(jié)石形成。,健康教育,4、 飲食指導(dǎo) 含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富的食物，限制含鈣、草酸多的食物。尿酸結(jié)石者不宜食用含嘌呤高的食物。 應(yīng)多進(jìn)食含纖維素豐富的食物，多食黑木耳，因其含礦物質(zhì)和微量元素，能對(duì)各種結(jié)石產(chǎn)生強(qiáng)烈化學(xué)反應(yīng)，使結(jié)石剝脫、分化、溶解，排出體外。 多食維生素A含量多的食物，維持尿道內(nèi)膜健康，防止結(jié)石復(fù)發(fā)，如胡蘿卜、香瓜、牛

36、肝等。,健康教育,5、藥物預(yù)防 根據(jù)結(jié)石成分，血、尿鈣磷、尿酸、胱氨酸和尿PH，應(yīng)用藥物降低有害成分、堿化或酸化尿液，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。,健康教育,6、預(yù)防骨脫鈣  鼓勵(lì)長期臥床者功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣含量。 7、復(fù)診 定期尿液檢查、X線或B超檢查，觀察有無復(fù)發(fā)及殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)劇烈腎絞痛、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、高熱、血尿等癥狀，及時(shí)就診。,健康教育,8、雙J管的健康指導(dǎo)指導(dǎo)病人出院后的