泌尿系統(tǒng)結石的診治

1、www.themegallery.com,泌尿系統(tǒng)結石的診治和預防,,發(fā)病率,1、男性多于女性（3~4/1）；2、上尿路多于下尿路；3、南方地區(qū)多于北方地區(qū)； 黑龍江省--4% 河南省--12% 貴州省--59%4、原發(fā)性結石多于繼發(fā)性結石。,泌尿系結石按部位可分為上尿路結石、下尿路結石，按X線是否顯影分為陽性結石、陰性結石。,損壞腎臟，引起積水、感染、腎衰、

2、癌變,影響尿路結石形成的因素,包括年齡、性別、職業(yè)、社會經(jīng)濟地位、飲食成分和結構、水分攝入量、氣候、代謝和遺傳等因素,形成結石物質(zhì)排出過多 尿PH改變 尿量減少 尿中抑制物含量減少,結石成分及其性質(zhì),病理生理,由于輸尿管內(nèi)徑自上而下由粗變細，結石常停留或嵌頓于生理狹窄處，并以輸尿管下 l／3處最為多見。,,梗阻以上腎盂輸尿管擴張積水；腎功能減退；雙側輸尿管結石可致無尿；結石，梗阻和感染互為因果，結石逐

3、漸增大；腎盂大結石往往癥狀輕，對腎功能影響小，但長期刺激可產(chǎn)生腎盂癌。,臨床表現(xiàn),疼痛,血尿,與結石的部位、大小、是否移動、梗阻程度有關,40~60%，腎絞痛renal colic、腰部脹痛,Hematuria, 80%，鏡下2/3、肉眼1/3,腎絞痛Renal colic： 突發(fā)腰部刀割樣疼痛、表情痛苦、坐臥不寧 放射至下腹、會陰、大腿內(nèi)側 面色蒼白、全身冷汗、惡心嘔吐 陣發(fā)性，可自行緩解，緩解后無癥狀,感染,無尿,尿毒癥

4、,發(fā)熱,腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管梗阻： 腰部或上腹部，沿輸尿管放射至同側睪丸；輸尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部， 右側極易與急 性闌尾炎混淆。輸尿管膀胱壁內(nèi)段或輸尿管口結石 膀胱刺激癥狀 尿道和陰莖頭部放射痛。,,影像學檢查,,在X平片上不同成分結石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結石。單純尿酸和黃嘌呤結石

5、為透X線結石，胱氨酸結石密度低，X平片上顯影比較淡。,,,,其價值在于了解尿路的解剖，確定結石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。此外，還可以了解分側腎臟的功能，確定腎積水程度,,,IVU,KUB,,,,平掃,,增強,,雙輸尿管結石磁共振檢查,治 療,根據(jù)結石大小、數(shù)目、位置；腎功能和全身情況，有無確定病因，有無代謝異常，有無梗阻和感染及其程度確定。,,結石小于0.6cm，光滑，無尿路梗

6、阻、無感染，純尿酸石及胱氨酸結石，可先采用保守療法。,,,飲食調(diào)節(jié),含鈣結石應限制含鈣、草酸成分豐富的食物 牛奶、奶制品含鈣量高 濃茶、菠菜、等含草酸量高 避免高動物蛋白，高糖和高動物脂肪飲食 食用含纖維素豐富之食物 尿酸結石不宜服用高嘌呤食物如動物內(nèi)臟,控制感染,調(diào)節(jié)尿PH值,,,腎絞痛治療,阿托品、黃體酮、杜冷丁,中西醫(yī)結合療法,針刺腎俞、京門、三陰交 中

7、草藥：金錢草、海金砂。 中成藥：凈石靈，結石通,⑴結石的大小　 小于20mm的腎結石應首選ESWL治療；直徑大于20mm 的結石和鹿角形結石可采用PNL或聯(lián)合應用ESWL，若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管。 ⑵結石的位置 腎盂結石容易粉碎。⑶結石的成分　　磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎。 　　一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎。 ⑷解剖異常 ⑸ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間

8、　　推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次 間隔時間以10-14天為宜,禁忌癥 結石遠端尿路梗阻、出血性疾病、安置心臟起搏器患者、血肌酐 ?2 65µmol／L、急性尿路感染、妊娠婦女下段輸尿管結石、嚴重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴重心律失常和泌尿系活動性結核等,適應證 ⑴所有需開放手術干預的腎結石。 ⑵輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑 > 1.5cm的大結石。 ⑶特殊病人的腎結石

9、：肥胖病人 、合并UPJ梗阻或輸尿管狹窄。馬蹄腎、孤立腎 、移植腎 、無萎縮、無積水腎結石。,,禁忌證⑴未糾正的全身出血性疾病。⑵嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。⑶未控制的糖尿病和高血壓者。⑷盆腔游走腎或重度腎下垂者。⑸脊柱嚴重后凸或側彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位手術。⑹服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。,適應證

10、 ⑴輸尿管下段結石。 ⑵輸尿管中段結石。 ⑶ESWL失敗后的輸尿管上段結石。 ⑷ESWL后的“石街”。 ⑸結石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。 ⑹透X線的輸尿管結石。 ⑺停留時間長的嵌頓性結石而ESWL困難,,禁忌癥 ⑴不能控制的全身出血性疾病?！、茋乐氐男姆喂δ懿蝗?，無法耐受手術?！、俏纯刂频拿谀虻栏腥??！、葒乐啬虻廓M窄，腔內(nèi)手術無法解決?！、蓢乐伢y關節(jié)畸形，截石位困難。,

11、術后放置雙J管　遇有下列情況，建議放置雙J管：?。?）較大的嵌頓性結石（＞1cm)?！。?）輸尿管粘膜明顯水腫或有出血?！。?）輸尿管損傷或穿孔。?。?）伴有息肉形成?！。?）伴輸尿管狹窄，有/無同時輸尿管狹窄內(nèi)切開?！。?）較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需術后排石?！。?）碎石不完全或碎石失敗，術后需行ESWL治療?！。?）伴有明顯的上尿路感染。,適應證 ⑴ESWL、URS和/或PNL作為腎結石治

12、療方式存在禁忌癥。⑵ESWL、PNL、URS手術治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開放手術處理。⑶存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良。,,可供選擇的手術方式,1）輸尿管切開取石術2）腎盂切開取石術3）腎竇腎孟切開取石術4）腎實質(zhì)切開取石術5）無萎縮性腎切開取石術6）腎部分切除術7）凝塊法腎盂切開取石術8）腎切除術 結石引起腎

13、嚴重破壞、損失功能，或合并腎積膿時，而對側腎功能良好，可切除病腎,雙側上尿路結石的手術治療原則 （1）雙側輸尿管結石： 先處理梗阻嚴重側； 條件許可，可同時取出雙側結石。 （2）一側輸尿管結石、對側腎結石： 先處理輸尿管結石。,（3）雙側腎結石的手術治療原則 根據(jù)結石情況及腎功能決定。原則上應盡可能保留腎臟。

14、 先處理易于取出和安全的一側。 若腎功能極壞，梗阻嚴重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結石。,（4）雙側上尿路結石或孤立腎上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時： 若全身情況允許，應及時手術。 若病情嚴重不能耐受手術，留置雙豬尾導管引流， 經(jīng)皮腎造瘺，待病情好轉后再行治療。,治 療,腔內(nèi)治療：經(jīng)尿道膀胱結石的腔內(nèi)治療方法是目前治療膀胱結石的主要方法，可以同時處理下尿路梗阻病變，例

15、如尿道狹窄、前列腺增生等。 體外沖擊波碎石術：兒童膀胱結石多為原發(fā)性結石，可選擇ESWL；成人原發(fā)性膀胱結石≤3mm可以采用ESWL。,,膀胱結石的開放手術治療：恥骨上膀胱切開取石手術不應作為膀胱結石的首選治療方法，僅適用于需要同時處理膀胱內(nèi)其他病變的病例使用。開放手術治療的相對適應證：①較復雜的兒童膀胱結石；②巨大結石；③嚴重的前列腺增生或尿道狹窄者；④膀胱憩室內(nèi)結石；⑤膀胱內(nèi)圍繞異物形成的大結石；⑥同時合并需開放手術的膀胱腫瘤。

16、,,絕大多數(shù)來自腎和膀胱，尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時，可在尿道內(nèi)形成結石。半數(shù)以上尿道結石位于前尿道。,,臨床表現(xiàn) 急性尿潴留伴會陰部劇痛； 排尿困難，點滴狀排尿及尿疼。治療 前尿道結石：可注入無菌石蠟油后，輕輕推擠，鉤取或鉗出 后尿道結石：麻醉下，推入膀胱。按膀胱結石處理,1．一般性預防方法與上尿路結石保守療法相同。大量飲水及根據(jù)結石成分調(diào)節(jié)飲食。2&#