泌尿、生殖系統(tǒng)感染上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院精品課程

1、泌尿、生殖系統(tǒng)感染(Infections and inflamations of the Genitourinary Tract),,一、 概念,感染是由病原體入侵、滯留與繁殖所引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)病原體入侵泌尿系統(tǒng)造成的感染即稱為泌尿系統(tǒng)感染泌尿系感染也可按病菌種類和病變性質(zhì)分為非特異性感染和特異性感染，按病程分為急性亞急性和慢性，按發(fā)生條件分為原發(fā)和繼發(fā)泌尿系感染分為上尿路感染和下尿路感染，分界為膀胱,二、泌尿系組成,腎臟：

2、產(chǎn)生 輸尿管：運(yùn)輸 膀胱：貯存、排出 尿道：排出,,,,,三、病原體,非特異性感染：細(xì)菌(G＋G－)、支原體、 衣原體等，60-80%為埃希氏大腸桿菌，其次為變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌等特異性感染：結(jié)核菌、滴蟲、真菌、絲蟲、 阿米巴、血吸蟲、包蟲等,三、發(fā)病機(jī)制,細(xì)菌侵入機(jī)制：菌毛產(chǎn)生粘附素、溶血素、抗血清、內(nèi)毒素防御機(jī)制： 正常菌群的“抑制平衡”、分泌粘蛋白、尿液的沖刷作用、輸尿管膀胱開口的抗逆流作作用,

3、梗阻因素機(jī)體抗病能力減弱醫(yī)源性因素女性尿道解剖因素,四、誘發(fā)因素,五、感染途徑,上行感染：最常見 血行感染 淋巴感染 直接感染,六、診 斷,癥狀與體征 ：膀胱刺激癥狀、血尿、全身中毒癥狀、局部特有癥狀尿液常規(guī)：3個(gè)WBC/HP細(xì)菌培養(yǎng):>105菌落，加藥敏可指導(dǎo)臨床用藥感染定位：判斷出感染部位不同，治療預(yù)防不同。方法包括：有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查影像學(xué)檢查：主要目的判斷有無泌尿系畸形、梗阻、是否合并結(jié)石、腫瘤

4、、神經(jīng)源性病變或其他疾病,七、治療原則,明確感染性質(zhì)：是否有感染、什么細(xì)菌感染確定感染部位：上尿路還是下尿路感染了解感染特點(diǎn)：發(fā)病急性還是慢性，血行還是上行判斷有無誘發(fā)因素：有無梗阻、伴發(fā)或醫(yī)源性因素選擇合理藥物：有效足量，維持7-10天，尿細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)用藥兩周,非特異性感染 (Infectionsof the Genitourinary Tract),1. 上尿路感染 腎盂腎炎 腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫 腎周圍炎與腎周膿

5、腫 腎積膿(膿腎) 腎乳頭壞死,非特異性感染,,2. 下尿路感染 細(xì)菌性膀胱炎 急性尿道炎3. 男生殖系統(tǒng)感染 細(xì)菌性前列腺炎 急性附睪炎,,非特異性感染,誘因：梗阻、侵襲性操作 病因：(上行感染70%，血行感染30%) G－大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯氏桿菌、 綠膿G＋ 、鏈球菌、葡萄球菌,急 性 腎 盂 腎 炎,臨床表現(xiàn)： 1. 膀胱刺激癥：尿頻、尿急、尿痛和血尿 2.

6、 畏寒、高熱、腰部酸痛、腎區(qū)叩痛 3. 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐,,急性腎盂腎炎,診 斷實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)： 白細(xì)胞升高 尿常規(guī)： 大量白細(xì)胞 尿培養(yǎng)：菌落計(jì)數(shù)大于105/ml B 超 檢 查： 腎皮髓質(zhì)分界不清 X 線 檢 查： 腎外形不清；結(jié)石影；顯影延遲 鑒 別 診 斷：急性膀胱炎，腎周炎，胰腺炎，

7、 肺底部肺炎，闌尾炎等,,急性腎盂腎炎,,,治療 支持治療：補(bǔ)充液體增加尿量，降溫， 減少刺激癥狀 抗菌治療：廣譜抗菌素，有效抗菌素 (抗菌藥物的使用應(yīng)持續(xù)到體溫正常， 癥狀消失，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后2周),急性腎盂腎炎,慢性腎盂腎炎,特點(diǎn)： －有腎實(shí)質(zhì)瘢痕形成。 －反復(fù)感染，無癥狀菌尿。 －進(jìn)

8、行性，慢性腎功能衰竭。,慢性腎盂腎盂是由于急性感染期間治療不當(dāng)或治療不徹底而轉(zhuǎn)入慢性階段的。,,,預(yù)防：防止反復(fù)感染，早期解除尿路梗阻和糾正膀胱輸尿管返流。治療：綜合治療 支持治療 加強(qiáng)抗菌藥物( 2－3 周) 及時(shí)糾正原發(fā)病和徹底清除病灶,,慢性腎盂腎炎,特點(diǎn)：金黃色葡萄球菌血運(yùn)進(jìn)入；多發(fā)性微小膿腫擴(kuò)散；起病急，高熱、寒戰(zhàn)，患側(cè)腰痛肌緊張；血培養(yǎng)陽性；X線特點(diǎn)：

9、造影示腎盂腎盞受壓變形。 治療原則：抗生素(耐－β內(nèi)酰胺酶)、手術(shù) 切開引流。,腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫,腎周圍炎是指炎癥位于腎包膜與腎周圍筋膜之間的脂肪組織中，如感染未能控制則發(fā)展成為腎周圍膿腫。 X線特點(diǎn)：腎影模糊 腰大肌影消失 腰椎向病側(cè)彎曲 膈肌抬高,腎周圍炎與腎周膿腫,特點(diǎn)：上尿路梗阻、感染引起；

10、 腎組織嚴(yán)重破壞； 長期感染或上尿路結(jié)石史； 高熱、腰部腫塊； 尿液中大量白細(xì)胞，尿培養(yǎng)陽性。 治療原則：根據(jù)全身情況，如對側(cè)腎功能 良好者，應(yīng)行患腎切除術(shù)。,腎積膿(膿腎),,特點(diǎn)： －少見 －病變局限于腎乳頭處髓質(zhì)

11、內(nèi)層 －臨床表現(xiàn)慢性型或暴發(fā)型 －尿液中脫落壞死乳頭 －IVP示腎盞處圓形空洞，腎盂內(nèi)脫落乳頭 －加強(qiáng)抗菌素，治療原發(fā)病,腎乳頭壞死,病因： －結(jié)石、異物、腫瘤、梗阻 －神經(jīng)系統(tǒng)損害 －上行性感染最常見(大腸桿菌) －女性高于男性(解剖因素),細(xì)菌性膀胱炎,臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、排尿燒灼痛；尿中大量白細(xì)胞，時(shí)有血尿。治療原則：休息、多飲水、避免刺激

12、性食物、合適抗菌素、徹底治療原發(fā)病灶。,,細(xì)菌性膀胱炎,淋菌性尿道炎(奈瑟淋病雙球菌，G－)非淋菌性尿道炎(衣原體、支原體),急性尿道炎,感染途徑： 上行性尿道感染 排到后尿道的感染尿逆流到前列腺管 直腸細(xì)菌直接擴(kuò)散或通過淋巴管侵入前列腺 血源性感染,細(xì)菌性前列腺炎,,,,,臨床表現(xiàn)： 急性－ 尿頻、尿痛、

13、會陰肛門部灼熱感、 排尿困難、發(fā)熱、 寒戰(zhàn)等。 慢性－尿頻、排尿不適、腰骶會陰部酸痛、尿道口“ 滴白”。,,細(xì)菌性前列腺炎,,細(xì)菌性前列腺炎,診斷：前列腺按摩液中白細(xì)胞大于10個(gè)/HP。 分段尿及前列腺按摩液培養(yǎng)。 治療： 急性－抗菌素；全身支持；禁忌前列腺按摩。 慢性－抗菌素；中藥；定期前列腺按

14、摩；熱水 坐?。晃⒉ㄖ委?、忌酒及酸辣食物。,特點(diǎn)：起病急，局部疼痛較劇，發(fā)熱， 進(jìn)展快，多為單側(cè)性。 急性腮腺炎性睪丸炎,急性附睪炎,泌 尿 系 結(jié) 核 (Urinary Tuberculosis),特異性感染,致病菌：結(jié)核桿菌(人型和牛型桿菌)感染途徑：腎結(jié)核90％為原發(fā)感染時(shí)，結(jié)核菌經(jīng)血行到達(dá)腎臟(腎小球周圍毛細(xì)血管叢內(nèi))，形成微小結(jié)核病灶。,泌尿系結(jié)核,免

15、疫力強(qiáng)， 病灶局限 微小肉 可完全 菌量少 于皮質(zhì) 芽腫 愈合 （病理腎結(jié)核） 原發(fā)感染到腎(雙側(cè))

16、 免疫力弱， 細(xì)菌經(jīng) 髓襻或 臨床腎結(jié)核 菌量大， 腎小球 髓質(zhì) (單側(cè)) 毒性強(qiáng) 濾過,,,,,,,,,,泌尿系結(jié)核,,,,,病理特點(diǎn)： 1. 腎髓質(zhì)和乳頭病變，干酪樣壞死，空洞

17、 2. 高度的纖維化，梗阻性腎皮質(zhì)萎縮 3. 腎自截 4 . 輸尿管表現(xiàn)為潰瘍、肉芽腫和纖維化 5 .一側(cè)腎結(jié)核，對側(cè)腎積水 6. 結(jié) 核 性小 膀 胱,,泌尿系結(jié)核,,臨床表現(xiàn)： 早期無癥狀，僅在尿中有少量蛋白、紅白細(xì)胞。 最初癥狀為尿頻。 隨后伴之尿痛、尿急、血尿、膿尿。 腰痛，健側(cè)腰痛。 全身癥狀，消瘦、貧血、發(fā)熱、乏

18、力、盜汗。,,,,,,泌尿系結(jié)核,,診斷 病史：反復(fù)感染，抗菌素?zé)o效；酸性尿，尿液中白細(xì)胞；有結(jié)核史；附睪，輸精管結(jié)節(jié)。 輔助檢查：1) 尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。2) 膀胱鏡見膀胱粘膜粟粒樣肉芽腫；輸尿管開口似高爾夫球洞樣；小膀胱。 3) X線示早期腎盞邊緣不清，蟲蝕樣改變；腎盞缺失；輸尿管狹窄，僵直。4）CT、MRI 特點(diǎn)：(1)腎臟鈣化密度不均，排列不規(guī)則。(2)鈣化位于腎臟外側(cè)帶。 (3) PCR技術(shù)

19、：敏感度增高，假陽性增多。,泌尿系結(jié)核,,,,,,,,,,延誤診斷的情況： 1) 滿足于膀胱炎診斷 2) 滿足于膀胱結(jié)核的診斷 3) 滿足于男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的診斷,,泌尿系結(jié)核,,治療：抗結(jié)核藥物－－早期、病變輕、范圍局限和手術(shù)前后應(yīng)用。原 則：聯(lián)合用藥，2－3種，輪換交替 異煙肼 (INH) 300mg qd PO.

20、 利福平(Rifampin) 600mg qd PO. 吡嗪酰胺(Pyrazinamide) 1.0 qd PO. 乙胺丁醇(ethambutol) 750 mg qd PO.,泌尿系結(jié)核,,手術(shù)治療原則：1) 無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外的活動(dòng)性 結(jié)核病灶； 2) 手術(shù)前后使用足夠的抗結(jié)核藥物；

21、 3) 術(shù)中應(yīng)盡量保存腎正常組織。,泌尿系結(jié)核,方法及適應(yīng)癥： 1) 腎結(jié)核病灶清除術(shù)：局限空洞 2) 腎部分切除術(shù)：局限于腎的一極 3) 腎切除術(shù)：一側(cè)腎破壞，對側(cè)正常；一側(cè) 腎嚴(yán)重破壞，對側(cè)病變輕，先抗結(jié)核治療再切嚴(yán)重一側(cè)腎；一側(cè)腎結(jié)核失功，對側(cè)嚴(yán)重積水，若腎功能代償好，切除無功能腎，若代償不良，則先引流積水腎再手術(shù)切除無功能腎。 4) 解除輸尿管狹窄的手術(shù)

22、 5) 攣縮膀胱的手術(shù)治療,泌尿系結(jié)核,,,特點(diǎn)： 多繼發(fā)于腎結(jié)核，首先累及前列腺和精囊，再經(jīng)輸尿管蔓延至附睪，甚至睪丸。病程較慢，小結(jié)節(jié)無觸痛，冷膿瘍。 藥物治療為主。,男生殖系統(tǒng)結(jié)核,思考題,1影響泌尿男生殖系感染的因素有哪些？2 如何鑒別上下尿路感染？3 泌尿系統(tǒng)對病原體的防御功能如何？感染發(fā)生的機(jī)理。4 腎結(jié)核非手術(shù)治療的適應(yīng)癥？ 藥物治療應(yīng)遵循什么原則？5 一側(cè)腎結(jié)核對側(cè)腎積水發(fā)生的機(jī)理是什么？如何診斷