惡性大腦中動(dòng)脈梗死

1、,,,,惡性大腦中動(dòng)脈梗死新進(jìn)展,2017,高宗良 主任醫(yī)師,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,目錄/Contents,概述,MASSIVE CEREBRAL ARTERY INFARCTION,01,1996年 德國(guó)Hacke W等提出特指由于MCA起始部或頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，且短期內(nèi)未能通過(guò)腦底動(dòng)脈環(huán)或軟腦膜動(dòng)脈網(wǎng)等建立有效側(cè)支循環(huán)而引起的MCA供血區(qū)完全性梗死,概念,,,,,,,,,,,,,,,,,,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征,

2、MCA閉塞,CT或MRI的DWI發(fā)現(xiàn)累及部分或全部MCA灌注區(qū)域,腦水腫的影像學(xué)證據(jù),入院后神經(jīng)功能惡化,需要減壓顱骨切除術(shù)等,最初定義：48小時(shí)內(nèi)CT上顯示整個(gè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)完全梗死,隨后研究增加其他限定條件,,,1、占住院缺血性卒中的2-8%2、占所有MCA區(qū)域缺血性卒中的10-15%3、占MCA閉塞性缺血卒中的18-31%4、神經(jīng)功能惡化和死亡比例高達(dá)40-80%5、減壓顱骨切除術(shù)占所有缺血性卒中的0.3%,流行病學(xué),,

3、,,,,,,高齡、高血壓、吸煙、心臟病、糖尿病。,危險(xiǎn)因素,心源性栓子、動(dòng)脈粥樣硬化、血管痙攣,病因,腦梗死病史低于非MCA患者,既往史,01,02,03,病因及危險(xiǎn)因素,解剖結(jié)構(gòu),MIDDLE CEREBRAL ARTERY SUPPLY AREA,02,右側(cè)大腦中A主干閉塞,右側(cè)大腦中A、大腦后A,左側(cè)頸內(nèi)A閉塞,左側(cè)大腦中A 分支,早期臨床表現(xiàn),CLINICAL MANIFESTATIONS,03,,偏癱,,偏身感覺(jué)障礙,,同向

4、偏盲,,意識(shí)障礙,大腦半球損傷,1、20-80歲，平均56-61歲2、完全性卒中、進(jìn)展性卒中3、年齡越輕癥狀越重4、病情高峰期：缺血24-72小時(shí)5、顱高壓：頭痛、嘔吐、意識(shí)水平下降、視乳頭水腫、瞳孔變化。,,早期影像：大腦中動(dòng)脈高密度征,大腦中動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致腦梗死的間接征象，高密度成分代表大腦中動(dòng)脈腔內(nèi)血凝塊。血栓或栓子，流動(dòng)血液的CT值40Hu左右，與血紅蛋白濃度線性相關(guān)，栓塞時(shí)血栓內(nèi)血漿濃縮，CT值80Hu左右，呈現(xiàn)高密度改

5、變。,治療,TREATMENT,04,,缺血性卒中的治療,治療,超早期-溶栓；急性期-抗血小板聚集,,腦水腫的處理,多種方案，何種有效？,,MCA管理,各種支持處理,TREATMENT,,細(xì)胞毒性水腫,梗死后膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白功能喪失，鈉水進(jìn)入壞死或缺血的細(xì)胞,,,,,,,,,,血管源性水腫,血腦屏障破壞,間質(zhì)性腦水腫,占位效應(yīng)壓迫三腦室和室間孔,,,,腦疝,腦水腫,,甘露醇,,0.25~2 g/kg Q4-8h動(dòng)物試驗(yàn)不確定循證醫(yī)學(xué)指南

6、作為IIa級(jí)推薦,,1、脫水處理,,,高滲鹽,甘油果糖,75ml10%NACL 有效降低顱內(nèi)壓不降低血溶量高鈉血癥、CPM,降低腦水腫反彈循證醫(yī)學(xué)無(wú)證據(jù),Righetti E,Celani MG,Cantisani T,et al.Glycerol for acute stroke.cochrane Database Syst Rev 2004;(2),,低溫有腦保護(hù)作用減小梗死范圍減輕腦水腫減少腦代謝療效有待進(jìn)一步研究

7、動(dòng)物試驗(yàn)及小規(guī)模臨床研究，無(wú)大規(guī)模臨床研究,2、亞低溫治療,收縮血管減少腦灌注降低顱內(nèi)壓終止后灌注增加，反彈不推薦,3、過(guò)度機(jī)械通氣,,,,,4、巴比妥類(lèi) 降低腦組織代謝，減少腦血流和腦血容量，從而降低顱內(nèi)壓，但預(yù)后無(wú)明顯改善，且血壓及腦灌注壓明顯減低。,5、糖皮質(zhì)激素 減輕炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定血腦屏障，對(duì)顱內(nèi)腫瘤相關(guān)的血管源性水腫有效，但對(duì)腦梗死患者無(wú)減輕水腫、改善預(yù)后的證據(jù)。,6、去骨瓣減壓術(shù) 功能預(yù)后、

8、生活質(zhì)量、社會(huì)家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素,,,,氣道管理,血壓的管理,血糖的管理,血流動(dòng)力學(xué)支持,體溫的管理,第一天應(yīng)避免使用降壓藥物，但血壓超過(guò)220/105mmHg會(huì)增加出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn),氣管插管/切開(kāi)+機(jī)械通氣,MCA其他方面的管理,控制在正常范圍，避免＞180mg/dl或＜126mg/dl,維持腦灌注和正常血容量，避免使用低滲液體,,,積極抗感染，體溫＞37.5℃應(yīng)采取相應(yīng)治療措施,,,,,感謝聆聽(tīng)！,THANKS,安徽醫(yī)科大學(xué)第二