全腦缺血與腦復(fù)蘇分解

1、腦缺血性損傷與腦復(fù)蘇,急診科 陳健輝,一、腦血供的特點(diǎn),1、腦細(xì)胞代謝豐富，能量?jī)?chǔ)備少,心臟驟停發(fā)生后約15S內(nèi)氧耗竭而意識(shí)喪失，緊接著葡萄糖和ATP也在4-6分鐘內(nèi)耗盡，腦干功能在1分鐘后終止，呈臨終呼吸，瞳孔散大、固定。一般認(rèn)為心臟驟停4-6分鐘后發(fā)生不可逆的腦損傷。,2、腦對(duì)缺氧缺血的敏感性不同,在全面缺血或局部缺血，總有些神經(jīng)細(xì)胞死亡而有些細(xì)胞比較不易受損而仍保留功能。,臨床上可見(jiàn)到去大腦皮層，去皮層狀態(tài)病人。,3、再

2、灌注紊亂,,反應(yīng)性充血期,延遲性低灌注期,后期改變,無(wú)復(fù)流期,腦血流中斷是心臟驟停后腦損害的啟動(dòng)環(huán)節(jié)，,持續(xù)2至12小時(shí),再灌注階段血流動(dòng)力學(xué)的紊亂延續(xù)或加重了腦缺血缺氧損害。,二、全腦缺血的發(fā)生,CBF下降,休克的原因,MAP下降,,,泵功能衰竭,血容量不足,血管收舒功能異常,多種因素共同作用,ICP、CVR增加,顱內(nèi)疾病,,,？,腦血管疾病,顱內(nèi)感染,顱內(nèi)占位性疾病,顱腦損傷,脫髓鞘性疾病,癲癇持續(xù)狀態(tài),三、損傷機(jī)制,細(xì)胞內(nèi)游離鈣超

3、載自由基的生成與毒性反應(yīng)興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性膜磷脂代謝障礙乳酸性酸中毒分子水平機(jī)制其它機(jī)制,各種機(jī)制損傷的結(jié)果，均可產(chǎn)生細(xì)胞水腫,四、腦復(fù)蘇,1、盡量縮短腦缺血的時(shí)間是腦復(fù)蘇的關(guān)鍵。,搶救休克,?保持氣道通暢?靜脈輸入晶體液，維持平均動(dòng)脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）?嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無(wú)效則考慮安裝起搏器?激素：脊髓損傷8小

4、時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kg·h），持續(xù)靜脈滴注23小時(shí)?請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診,心源性休克,?糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂?若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無(wú)改善?如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）?嗎啡：2.5mg靜脈注射?重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣?必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊

5、反搏,?積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理?穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血?正性肌力藥：多巴胺5～20µg/（kg·min），血壓仍低則去甲腎上腺素8～12µg靜脈推注，繼以2～4µg/min靜脈滴注維持平均動(dòng)脈壓60mmHg以上?清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等?盡早

6、經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療?糾正酸中毒?彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：新鮮 冷凍血漿15～20ml/kg。維持凝血時(shí)間在正常的1.5～2倍，輸血小板維持在（50～100）×109/L?可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注,神經(jīng)源性休克,低血容量性休克,過(guò)敏性休克（見(jiàn)“過(guò)敏反應(yīng)搶救流程”）,膿毒性休克,,,2、盡可能去除病因,顱腦外傷或顱內(nèi)占位的盡早手術(shù)處理出血性腦血管疾病有手術(shù)指證時(shí)盡早手術(shù)清除血腫，

7、或進(jìn)行腦室穿刺引流急性中毒者應(yīng)及時(shí)爭(zhēng)取有效清除毒物嚴(yán)重感染，應(yīng)選用足量敏感的抗生素,3、對(duì)癥處理,控制水腫、降低顱內(nèi)壓維持水電解質(zhì)和酸堿平衡鎮(zhèn)靜止痙控制感染防治臟器功能衰竭,4、亞低溫療法,一般采用全身或局部降溫。全身降溫效果較確切，但副作用較大。常用的降溫措施是使用降壓毯在患者身體的上下面，用冰鹽水鼻胃灌洗，一旦直腸溫度達(dá)到33°，通過(guò)降溫毯恒溫器調(diào)整，保持患者體溫32-34°之間。,亞低溫治療是目

8、前唯一在臨床研究中證實(shí) 有效的腦保護(hù)措施,5、腦保護(hù)劑的運(yùn)用,巴比妥類藥物苯妥英鈉納洛酮甘露醇甲強(qiáng)龍鈣拮抗劑神經(jīng)神經(jīng)節(jié)苷脂腺苷、腺苷類似物或 增強(qiáng)劑依達(dá)拉奉鎂劑細(xì)胞凋亡抑制劑,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床無(wú)效或效果可疑,6、腦代謝活化劑的使用,腦活素胞磷膽堿細(xì)胞色素CATPCoA氨乙異硫脲甲氯芬酯具有蘇醒作用的中成姚如醒腦靜TRH,7、改善微循環(huán)、增加腦灌注量,復(fù)方丹參生

9、脈注射液，,8、高壓氧療法,提高血液、腦組織、腦脊液的氧含量和儲(chǔ)氧量；增加血氧彌散量和有效彌散距離；改善血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓；促進(jìn)腦電活動(dòng)、腦干生命功能和覺(jué)醒狀態(tài)，促進(jìn)昏迷者蘇醒；減輕無(wú)氧代謝和低氧代謝，促進(jìn)高能磷酸鍵的形成，調(diào)節(jié)生物合成和解毒反應(yīng)，糾正酸中毒，維持有效循環(huán)，改善其它重要臟器的功能。通過(guò)上述高壓氧的綜合作用，打斷腦缺氧、腦水腫的惡性循環(huán)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)和復(fù)蘇。有條件有適應(yīng)證者應(yīng)盡早使用。,謝謝在座