體格檢查頭、頸、胸、背部

1、體 格 檢 查（一） ——頭、頸、胸、背部,,實(shí) 驗(yàn),體格檢查（physical examination） 運(yùn)用自己的感官和借助于簡(jiǎn)便的檢查工具，客觀地了解和評(píng)估人體狀況，一般在問診后開始，可以驗(yàn)證問診獲得的癥狀，發(fā)現(xiàn)病人的體征。,常用體格檢查的器具,聽診器血壓計(jì)壓舌板電筒叩診錘大頭針直尺棉簽,體格檢查是臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生必備的基本功，也是評(píng)價(jià)和考核醫(yī)生基本臨床技能的重要組

2、成部分。在分段學(xué)習(xí)各器官系統(tǒng)的檢查之后，學(xué)生應(yīng)學(xué)會(huì)融會(huì)貫通，綜合應(yīng)用，面對(duì)具體病例應(yīng)能全面系統(tǒng)地、井然有序地進(jìn)行體格檢查。,基本方法,視診（inspection）觸診（palpation）叩診（percussion）聽診（auscultation）嗅診（olfactory examination),,,,全身體格檢查的順序以臥位患者為例：一般情況和生命征→頭頸部→前、側(cè)胸部(心、肺)→(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、腎區(qū)、

3、骶部)→(臥位)腹部→上肢、下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)(最后站立位)以坐位患者為例：一般情況和生命征→上肢→頭頸部→后背部(包括肺、脊柱；腎區(qū)、骶部)→(患者取臥位)前胸部、側(cè)胸部(心、肺)→腹部→下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)(最后站立位),體格檢查的內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)。這是為了搜集盡可能完整的客觀資料，起到篩查的作用，也便于完成住院病歷規(guī)定的各項(xiàng)要求。 體格檢查的順序應(yīng)是從頭到腳分段進(jìn)行。遵循上述全身體格檢查內(nèi)容和順

4、序的同時(shí)，允許形成自己的體檢習(xí)慣。體格檢查應(yīng)特別注意原則的靈活性。,基本要求,強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評(píng)價(jià)；邊問邊查，核實(shí)補(bǔ)充。檢查過程中與患者的適當(dāng)交流。掌握檢查的進(jìn)度和時(shí)間。熟悉檢查項(xiàng)目之后，可以使體檢從容不迫、井然有序地進(jìn)行。為了避免檢查給患者帶來的不適或負(fù)擔(dān)，一般應(yīng)盡量在40min內(nèi)完成。檢查結(jié)束時(shí)應(yīng)與患者簡(jiǎn)單交談，說明重要發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)注意的事項(xiàng)或下一步的檢查計(jì)劃。但如對(duì)體征的意義把握不定，不要隨便解釋，以免增加患者思想負(fù)擔(dān)或

5、給醫(yī)療工作造成紊亂。,注意事項(xiàng),1.以病人為中心，具有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。,2.檢查室環(huán)境溫度適宜，光線適當(dāng)。,3.醫(yī)師儀表端莊，著裝整潔，態(tài)度和藹。,4.醫(yī)師應(yīng)禮貌的做自我介紹，說明檢查原因、目的和要求。,5.避免交叉感染，檢查前洗手或消毒液擦手。,7.全身體格檢查應(yīng)全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范和正確。,8.在體格檢查過程中應(yīng)注意左右及相鄰部位對(duì)照檢查。,9.注意隱私、依次充分暴露各部檢查部位。,10.根據(jù)病情變化進(jìn)行補(bǔ)充檢查。,

6、6.醫(yī)師站在患者右側(cè)，檢查手法輕柔。,注意事項(xiàng),,一般檢查／生命體征(1)準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械。(2)自我介紹(姓名、職務(wù)，并進(jìn)行簡(jiǎn)短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系)。(3)觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識(shí)等一般狀態(tài)；(4)當(dāng)受檢者在場(chǎng)時(shí)洗手。(5)測(cè)量體溫(腋溫，10min)(6)觸診橈動(dòng)脈至少30s。(7)用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對(duì)稱性。(8)計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30s。(9)測(cè)右上肢血壓。,頭頸部體格檢查的基本項(xiàng)目,觀察頭部

7、外形、毛發(fā)分布、異常運(yùn)動(dòng)等觸診頭顱視診雙眼及眉毛分別檢查左右眼的近視力(用近視力表)檢查下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜檢查淚囊翻轉(zhuǎn)上瞼、檢查上瞼、球結(jié)膜和鞏膜檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能(皺額、閉目)檢查眼球運(yùn)動(dòng)(檢查六個(gè)方位)檢查瞳孔直接、間接對(duì)光反射、集合反射觀察雙側(cè)外耳及耳后區(qū)觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū),頭頸部體格檢查的基本項(xiàng)目,觸診顳頜關(guān)節(jié)及其運(yùn)動(dòng)檢查雙耳聽力(摩擦手指)檢查頸椎屈曲及左右活動(dòng)情況檢查副神經(jīng)(聳肩及對(duì)抗頭部旋

8、轉(zhuǎn))觸診耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)觸診甲狀軟骨觸診甲狀腺峽部、側(cè)葉(配合吞咽)分別觸診左右頸動(dòng)脈觸診氣管位置聽診頸部(甲狀腺、血管)雜音,胸部體格檢查的基本項(xiàng)目,觀察胸部外形、對(duì)稱性、皮膚和呼吸運(yùn)動(dòng)等觸診雙側(cè)乳房(四個(gè)象限及乳頭)觸診雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)觸診胸壁彈性、有無壓痛檢查雙側(cè)呼吸動(dòng)度檢查雙側(cè)觸覺語顫檢查有無胸膜摩擦感叩診雙側(cè)肺尖、前胸和側(cè)胸聽診雙側(cè)肺尖、前胸和側(cè)胸,胸部體格檢查的

9、基本項(xiàng)目,檢查雙側(cè)語音共振觀察心尖、心前區(qū)搏動(dòng)，切線方向觀察觸診心尖搏動(dòng)(兩步法)觸診心前區(qū)叩診心臟相對(duì)濁音界聽診二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)(頻率、節(jié)律、心音、雜音、摩擦音),背部體格檢查基本項(xiàng)目觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運(yùn)動(dòng)檢查胸廓活動(dòng)度及其對(duì)稱性檢查雙側(cè)觸覺語顫檢查有無胸膜摩擦感請(qǐng)受檢者雙上肢交叉叩診雙側(cè)后胸部叩診雙側(cè)肺下界叩診雙側(cè)肺下界移動(dòng)度(肩胛線)聽診雙側(cè)后胸部聽

10、診有無胸膜摩擦音檢查雙側(cè)語音共振觸診脊柱有無畸形、壓痛直接叩診法檢查脊柱有無叩擊痛檢查雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)有無壓痛檢查雙側(cè)肋脊角有無叩擊痛,,頭頸部頭發(fā)與頭皮（hair and scalp）頭發(fā)顏色、疏密、脫發(fā)、頭皮顏色、頭皮屑、頭癬、癤、外傷、血腫及疤痕。頭顱（skull）大?。ㄕ?、小顱、巨顱）、形態(tài)（方顱、尖顱、長顱）、運(yùn)動(dòng)、壓痛、異常隆起。 異常運(yùn)動(dòng)： 視診即可發(fā)現(xiàn)

11、 頭部活動(dòng)受限—頸椎疾病 頭部不隨意的顫動(dòng)—帕金森病 與頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致的點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)—主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,眼 1.視力近距離視力表：在距離視力表33cm處，能看清“1.0”行視標(biāo)者為正常視力。,2.外眼檢查 眼瞼： 瞼內(nèi)翻----沙眼 上瞼下垂----重癥肌無力（雙側(cè)）, 動(dòng)

12、眼神經(jīng)麻痹（單側(cè)） 眼瞼閉合障礙----甲亢（雙側(cè)）, 面神經(jīng)麻痹（單側(cè)） 眼瞼水腫----腎炎、慢性肝病等 淚囊：擠壓檢查（急性炎癥避免此檢查） 結(jié)膜：（瞼結(jié)膜，穹隆部結(jié)膜，球結(jié)膜）蒼白，充血，出血等 眼球：外形-----眼球突出，眼球下陷 眼球運(yùn)動(dòng)-----眼外肌功能

13、 眼內(nèi)壓-----增高，減低,,,,眼球運(yùn)動(dòng) 6個(gè)方向,瞳孔：直徑為3-4 mm 形狀與大小：增大，減小，雙側(cè)不等，散大。瞳孔對(duì)光反射：直接、間接。調(diào)節(jié)和集合反射,耳： 外耳、中耳、乳突（壓痛） 顳頜關(guān)節(jié)檢查 聽力檢查 鼻：外形、鼻腔粘膜、鼻腔分泌物、鼻竇等。 鼻竇壓痛檢查方法,face and its organs,,口：口唇、口腔粘膜、牙齒、牙齦、舌

14、咽部和扁桃體、喉、口腔氣味 扁桃體分度 舌下神經(jīng)檢查：伸舌,Company Logo,face and its organs,,,面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能,檢查面部表情肌時(shí)，首先觀察雙側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對(duì)稱。然后，囑患者作皺額、閉眼、露齒、微笑、鼓腮或吹哨動(dòng)作。 面神經(jīng)受損可分為周圍性和中樞性損害兩種，一側(cè)面神經(jīng)周圍性(核或核下性)損害時(shí)，病側(cè)額紋減少、眼裂增大、鼻唇溝變淺，不能皺額、閉眼，微笑或露齒時(shí)口角歪向健側(cè)，鼓

15、腮及吹口哨時(shí)病變側(cè)漏氣。,三叉神經(jīng),感覺神經(jīng)纖維分布于面部皮膚、眼、鼻、口腔黏膜；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維支配咀嚼肌、顳肌和翼狀內(nèi)外肌。,頸部檢查頸部外形及皮膚：觀察頸部有無包塊、瘢痕、兩側(cè)是否對(duì)稱。,頸靜脈（jugular vein） 正常：立位或坐位頸靜脈不顯露，平臥時(shí)可稍見充盈，僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)。 頸靜脈充盈：30-45°半臥時(shí)靜脈充盈超過正常水平，鑒于右心衰、心包積液、縮窄性心包炎，上腔靜脈阻塞綜合

16、征等。頸動(dòng)脈搏動(dòng)搏動(dòng)增強(qiáng)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高血壓，甲亢，嚴(yán)重貧血。,頸部淋巴結(jié)正常：很小，不易觸及，直徑0.2-0.5cm，質(zhì)軟，表面光滑，無黏連，無壓痛檢查順序：耳前→耳后→枕后→頜下→頦下→頸前三角→頸后三角→鎖骨上窩檢查內(nèi)容：部位，大小數(shù)目，硬度，壓痛，活動(dòng)度，紅腫，瘺管，疤痕,甲狀腺視診觸診：大小，質(zhì)地，表面，形態(tài)，壓 痛，震顫腫大程度 I度：能觸不能見 II度：能

17、觸又能見，胸鎖乳突 肌以內(nèi) III度：超過胸鎖乳突肌外緣聽診：嗡鳴音，見于甲亢。,氣管（trachea） 正常：居中 檢查方法 氣管移位： 偏向健測(cè)：見于胸腔積液、積氣、縱膈腫瘤，單側(cè)甲狀腺腫大 偏向患側(cè)：見于肺不張、胸膜黏連,檢查頸椎屈曲、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。檢查副神經(jīng)：聳肩、對(duì)抗頭部旋轉(zhuǎn)。,胸部,胸部是指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。檢查方法：視、觸、叩、聽。先

18、檢查前胸及兩側(cè)胸部，再檢查背部。,胸部的體表標(biāo)志,1.骨骼標(biāo)志（五角）2.三區(qū)3.四窩4.九線,骨骼標(biāo)志（五角） 胸骨角（sternal angle）,支氣管分叉心房上緣上下縱膈交界處第五胸椎水平,骨骼標(biāo)志（五角） 腹上角（upper abdominal angle）,腹上角,,相當(dāng)于橫隔的穹窿部無力型正常型超力型,骨骼標(biāo)志（五角） 肩胛下角（infr

19、ascapular angle）,第7或第8肋骨水平標(biāo)志第8胸椎的水平后胸部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志,肋脊角(costalspinal angle),腎臟和輸尿管上端所在的區(qū)域,骨骼標(biāo)志（五角） 第7頸椎棘突,其下即為胸椎的起點(diǎn)常最為識(shí)別和計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志,三區(qū),相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部,肩胛下角的連線與第12胸椎水平之間,四窩,九線,胸部視診,包括俯視（先）和側(cè)視（后）胸壁的視診胸廓的視診呼吸運(yùn)動(dòng)

20、的檢查。,胸壁的視診 有無皮疹 有無瘢痕 有無蜘蛛痣 有無靜脈充盈和曲張 上腔靜脈阻塞時(shí)-靜脈血流方向自上而下 下腔靜脈阻塞時(shí)-靜脈血流方向自下而上,胸廓的視診 胸廓的形態(tài)，兩側(cè)是否對(duì)稱，有無畸形、局部隆起，肋間隙有無異常。,正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱， 呈橢圓形，前后徑：左右徑約1:1.5。,呼吸運(yùn)動(dòng)的視診包括呼吸運(yùn)動(dòng)的類型、呼吸頻率、節(jié)律(均勻而整齊）、

21、兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱。 成年女性：胸式呼吸為主。 成年男性及兒童：腹式呼吸為主。 正常呼吸頻率：12-20次/分。,注意事項(xiàng)： 1.充分暴露胸部。 2.口述檢查內(nèi)容。 3.報(bào)告檢查結(jié)果。 4.區(qū)分胸部、胸廓、胸壁、呼吸運(yùn)動(dòng)的視診檢查。,腋尖淋巴群：位于腋窩頂部。中央淋巴結(jié)群：位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處。胸肌淋巴結(jié)群：位于胸大肌下緣深部。肩胛下

22、淋巴結(jié)群：腋窩后皺襞深部。外側(cè)淋巴結(jié)群：位于腋窩外側(cè)壁。,腋窩淋巴結(jié)的檢查,視診：觸診：1.先檢查健側(cè)乳房。 2.檢查左側(cè)乳房時(shí)，從外上限開始，順時(shí)針進(jìn)行觸診。 3.檢查右側(cè)乳房時(shí)，從外上限開始，逆時(shí)針進(jìn)行觸診。 4.最后檢查乳暈、乳頭。,乳房的檢查,注意有無紅腫、觸痛和包塊，乳頭有無硬結(jié)和溢液,如果有包塊，需描述包塊的具體位置。,胸部觸診,觸診

23、胸壁的彈性、壓痛胸廓的擴(kuò)張度語音震顫胸膜摩擦感,,觸診胸壁（上中下）檢查有無皮下氣腫，有無壓痛，胸廓的彈性,胸廓的擴(kuò)張度（thoracic expansion）,前：兩手置于被檢者胸廓下方的前側(cè)部，兩拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，手掌和伸展的手指置于兩側(cè)前胸壁。囑被檢者深呼吸運(yùn)動(dòng)。,背：將兩手平置于患者背部，約第十肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。囑深呼吸運(yùn)動(dòng)。,坐位,胸廓的擴(kuò)張度（

24、thoracic expansion）,語音震顫（vocal fremitus）,檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑被檢查者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音。,原則：自上而下 左右反復(fù) 交叉比較 前3后4,胸膜摩擦感（pleural friction fremitus),雙手手掌緊貼被檢查者胸廓的前下側(cè)胸壁，或腋中線第5、6肋間。囑被檢者深慢呼

25、吸，注意呼氣相和吸氣相時(shí)，可否觸及有如皮革相互摩擦的感覺。,區(qū)分胸膜摩擦感和心包摩擦感,胸部的叩診包括對(duì)比叩診、定界叩診及肺下界移動(dòng)度叩診。,胸部叩診,注意：從上到下，從前胸到側(cè)胸，最后為背部。左右對(duì)比，內(nèi)外對(duì)比，上下對(duì)比。 前胸：（鎖骨中線-腋前線） 側(cè)胸：（腋中線-腋后線） 背部：（脊旁線-肩胛線上）,對(duì)比叩診,肺上界（肺尖叩診） 1.從斜方肌前緣中央部開始，向外叩診，叩診音由清音變濁音——外側(cè)終點(diǎn)。

26、 2. 由斜方肌前緣中央部開始，向內(nèi)叩診，叩診音由清音變濁音——內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。 3.測(cè)量該清音帶的寬度——肺尖寬度，正常為4-6cm。,定界叩診,定界叩診,肺下界 鎖骨中線 第6肋間隙 腋中線 第8肋間隙 肩胛線 第10肋間隙,肺下界移動(dòng)度的檢查,常叩肩胛線平-深吸-平-深呼測(cè)量之間距離即為肺下界移動(dòng)度 正常值6-8cm,肺部聽診,聽診的方法 直接/間接聽診方法聽診的體位

27、 坐位/臥位,聽診器,鐘型：適用于小區(qū)域檢查及聽取低調(diào)雜音膜型：適于聽取深部病變及高調(diào)雜音的檢查,使用聽診器時(shí)，將彎曲金屬管的凹面向前，將耳件放在兩耳的外耳道,聽診注意事項(xiàng),1.安靜的環(huán)境，環(huán)境溫暖。2.直接接觸皮膚聽診，捂熱聽診器。3.根據(jù)病情采取適當(dāng)體位。4.正確使用聽診器。5.聽診時(shí)注意力集中。,肺部聽診的順序 1.肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部。 2.前胸部沿鎖骨中線和腋前線。

28、 3.側(cè)胸部應(yīng)沿腋中線和腋后線。 4.背部沿肩胛線。 5.聽診肩胛區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4點(diǎn)。 6.聽診1-2個(gè)呼吸周期 肺尖開始，自上至下，左右、上下對(duì)比。,,注意： 1.手持聽診器的方法。 2.暴露胸部。 3.按照順序聽診。 4.注意呼吸音有無增強(qiáng)或減弱，有無異常呼吸音，有無啰音，有無胸膜摩擦音等。,語音共振,,胸膜摩擦音,

29、前：上、中、下三個(gè)部位，發(fā)“yi”音。,后：脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)共聽診4點(diǎn)，發(fā)“yi”音。,前：被檢者深吸氣，下側(cè)胸壁活動(dòng)度最大處聽診。,心臟的檢查,心臟的視診 切線視（先）：心前區(qū)有無隆起、心前區(qū)的異常搏動(dòng)。 俯視（后）：心尖搏動(dòng)的位置和范圍。,正常心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1cm處，搏動(dòng)直徑約2.0-2.5cm,心臟觸診：,,,,心臟叩診： 叩診原則：先左后右，由下向上，由外向內(nèi)，逐肋叩診 左界：

30、 1.自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm開始向內(nèi)叩診，清音變濁音，標(biāo)記。 2.之后從鎖骨中線向內(nèi)逐肋叩診直至第2肋間進(jìn)行標(biāo)記。,右界： 1.先叩診出肝上界(正常為右鎖骨中線第5肋間）。 2.從肝上界上一肋間（第4肋間）的鎖骨中線由外向內(nèi)叩起，逐肋向上叩診。進(jìn)行標(biāo)記。測(cè)量：先測(cè)量各標(biāo)記點(diǎn)與正中線的距離，最后測(cè)量左鎖骨中線與前正中線的距離。,注意： 1.關(guān)愛意識(shí)。

31、 2.按照叩診順序進(jìn)行叩診。 3.注意叩診手法正確，力度稍輕。 4.扳指每次的移動(dòng)度不應(yīng)超過0.5cm。 5.勿忘記叩診出肝濁音界。 6.記住左鎖骨中線距離胸骨中線的正常值。 7.記住正常成人心臟相對(duì)濁音界值。,,心臟聽診 心臟瓣膜聽診順序 心臟聽診內(nèi)容 心率、心律、心音、 雜音、心包摩擦音。,脊柱彎曲度的

32、檢查： 視診、側(cè)彎檢查脊柱活動(dòng)度檢查： 頸椎活動(dòng)度：雙手固定雙肩 腰椎活動(dòng)度：雙手固定骨盆脊柱壓痛檢查（坐位）：脊柱叩擊痛檢查： 直接叩擊法 間接叩擊法,脊柱的檢查（坐位或立位）：,檢查雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)有無壓痛,檢查雙側(cè)肋脊角有無叩擊痛,,重點(diǎn)掌握內(nèi)容 鼻竇壓痛檢查 扁桃體檢查 甲狀腺檢查

33、 氣管檢查 淺表淋巴結(jié)檢查 乳房觸診檢查 腋窩淋巴結(jié)觸診檢查 肺下界移動(dòng)度檢查 心臟相對(duì)濁音界檢查 心臟聽診,思考題1.甲狀腺腫大分度？2.扁桃體腫大分度？3.腋窩淋巴結(jié)檢查順序？4.心臟瓣膜聽診區(qū)聽診順序？,2.兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮?。┑呐R床意義？,1.瞳孔直徑正常值？,答

34、：3-4mm,答：顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒等,3.哪些顱內(nèi)神經(jīng)損害可以導(dǎo)致瞳孔對(duì)光反射異常？,答：視神經(jīng)，動(dòng)眼神經(jīng)損害。,4.典型甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者做甲狀腺觸診會(huì)有什么發(fā)現(xiàn)？,答：腫大，有時(shí)結(jié)節(jié)和震顫,5.甲狀腺聽診時(shí)，如聽到低音調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡嗡”音有何意義？,答：常見于甲狀腺功能亢進(jìn),6.kussmaul 呼吸的特征和臨床意義？,答：即深大呼吸，常見于代謝性酸中毒，如酮癥酸中毒和尿毒癥等。,7.桶狀胸見于什么