mdr陰性桿菌 ppt課件

1、多重耐藥革蘭式陰性桿菌診治,沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 馮 偉,細(xì)菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn),美國(guó)：2015.03已實(shí)施抵抗耐藥細(xì)菌威脅計(jì)劃17,全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因16,16. Rice LB.J Infect Dis. 2008 Apr 15;197(8)：1079-81. 17. USA. National Action Plan f

2、or Combating Antibiotic-Resistant Bacteria. 2015.03 18. WHO. 2014年全球耐藥報(bào)告. httpwww.who.intdrugresistancedocumentssurveillancereporten,WHO：近三十年以來(lái)，無(wú)一新型抗生素被研制出來(lái)18,抗生素耐藥性是“當(dāng)今世界面臨的最緊迫的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一”“盡一切力量確?？股氐挠行浴?

3、——奧巴馬,發(fā)現(xiàn)無(wú)效,,超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn),超級(jí)細(xì)菌：對(duì)大多數(shù)臨床應(yīng)用的抗生素具有耐藥性的細(xì)菌。目前臨床遭遇的超級(jí)細(xì)菌一般指的是“ESKAPE”,Enterococcus faecium VRE (耐萬(wàn)古霉素腸球菌)Staphylococcus aureus MRSA(耐甲氧西林金葡菌)Klebsiella pneumoniae CRKP(耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii CRAB PDRA

4、B(耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌)Pseudomonas aeruginosa CRPA PDRPA(耐碳青霉烯銅綠假單胞菌，泛耐藥銅綠假單胞菌)Enterobacter species CRE(耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌),ESKAPE,陳代杰.細(xì)菌耐藥性——21世紀(jì)全球關(guān)注的熱點(diǎn)。2010；31（11）,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,≥3

5、 類(lèi)抗菌藥物耐藥,僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）,全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）,包括藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物,多重耐藥菌的定義,OUTLINE,腸桿菌科細(xì)菌老問(wèn)題：產(chǎn)ESBL新問(wèn)題：產(chǎn)碳青霉烯酶非發(fā)酵糖細(xì)菌習(xí)慣了的問(wèn)題：XDR鮑曼不動(dòng)桿菌變化不大的問(wèn)題：銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌,多重耐藥革蘭陰性桿菌,,耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(CRE),,,,,,,腸桿菌科細(xì)菌耐藥問(wèn)題：

6、最需關(guān)注的β-內(nèi)酰胺酶是ESBLs,?超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)?高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)?產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC、NDM-1等）,MDRXDR orPDR,專(zhuān)家共識(shí),1,2,3,《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》,《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專(zhuān)家共識(shí)》,《中國(guó)嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專(zhuān)家共識(shí)》,4,《產(chǎn)超廣譜β- 內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略：中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》,X

7、DR細(xì)菌感染診治共識(shí),刊登在本領(lǐng)域頂級(jí)刊物Clin Microb Infect (IF 5.78)為數(shù)不多的國(guó)內(nèi)專(zhuān)家編寫(xiě)疾病診治共識(shí)在國(guó)際刊物發(fā)表通訊作者：王明貴,The Chinese XDR Consensus Working Group, Guan X, He L, Hu B, Hu J, Huang X, Lai G, Li Y, Liu Y, Ni Y, Qiu H, Shao Z, Shi Y, Wang M*, Wa

8、ng R, Wu D, Xie C, Xu Y, Yang F, Yu K, Yu Y, Zhang J, Zhuo C. Laboratory diagnosis, clinical management and infection control of the infections caused by extensively drug resistant gram-negative bacilli: A Chinese consen

9、sus statement. Clin Microbiol Infect. 2015; Nov 25 Epub.,作者中，中華醫(yī)學(xué)會(huì)等全國(guó)學(xué)會(huì)主委、副主委（包括前任、候任）13人：IDSC：王明貴、俞云松、徐英春感控：胡必杰重癥：邱海波、于凱江、管向東血液：黃曉軍、邵宗鴻、吳德沛呼吸：劉又寧、謝燦茂藥物研究：王睿,,,2005-2013年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，我國(guó)G-菌的檢出率逐年上升，G+菌的檢出率則逐年下降,我國(guó)

10、多重耐藥革蘭陰性桿菌的流行病學(xué) （CHINET 2005-2013）,腸桿菌科細(xì)菌一直是檢出率最高的G-菌 （CHINET 2005-2013）,,,,Prevalence of ESBL in Enterobacteracae腸桿菌科細(xì)菌ESBL檢出率,CHINET Data,產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率（%）Comparison of antimicrobial resis

11、tance between ESBL+ and ESBL- isolates,CHINET 2014,,,,胡付品, 中國(guó)感染與化療雜志 2015; 15(5): 401,,,產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬的耐藥率（%）,CHINET 2014,,,,,,大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷 （CHINET 2005-2013）,阿米卡星,美羅培南,頭孢他啶,亞胺培南,耐藥率（%）,頭孢吡肟,舒普深,特治星,環(huán)丙沙

12、星,克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷 （CHINET 2005-2013）,阿米卡星,美羅培南,頭孢他啶,亞胺培南,耐藥率（%）,頭孢吡肟,舒普深,特治星,環(huán)丙沙星,銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷 （CHINET 2005-2013）,阿米卡星,美羅培南,頭孢他啶,亞胺培南,耐藥率（%）,頭孢吡肟,舒普深,特治星,環(huán)丙沙星,不動(dòng)桿菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷

13、 （CHINET 2005-2013）,阿米卡星,美羅培南,頭孢他啶,亞胺培南,耐藥率（%）,頭孢吡肟,舒普深,特治星,環(huán)丙沙星,嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷 （CHINET 2005-2013）,舒普深,左氧氟沙星,SMZ-TMP,耐藥率（%）,米諾環(huán)素,廣泛耐藥(XDR)菌株在革蘭陰性菌中的檢出率(CHINET 2005-2013),,,,努力做出感染部位的病原微生物學(xué)診斷

14、。合格標(biāo)本（符合規(guī)范采集的血液、腦脊液、胸腹水等無(wú)菌體液）培養(yǎng)到的細(xì)菌對(duì)感染具有診斷價(jià)值。從與外界相通的器官，如呼吸道、泌尿生殖道、消化道等獲得的呼吸道標(biāo)本、尿液、通過(guò)留置管采集的體液（如胸水、腹水等）分離到的細(xì)菌不能作為感染的確診依據(jù)，需結(jié)合臨床進(jìn)行判斷。,感染病原微生物學(xué)診斷,對(duì)于呼吸道標(biāo)本分離的細(xì)菌尤其需要鑒別污染菌、定植菌和感染菌，大體需要綜合參考以下幾個(gè)因素：存在細(xì)菌感染的炎癥反應(yīng)。有符合肺炎的臨床癥狀、體征和影像學(xué)

15、表現(xiàn)。宿主因素：多重耐藥革蘭陰性菌大多引起醫(yī)院獲得性感染，常需結(jié)合患者情況進(jìn)行個(gè)體化的判斷，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、侵人性檢查和治療、感染發(fā)生時(shí)所處病房的耐藥菌流行病學(xué)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)閃素如機(jī)械通氣時(shí)間等。合格的呼吸道標(biāo)本涂片、培養(yǎng)結(jié)果：推薦盡可能取得合格的下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)，反復(fù)多次培養(yǎng)。,感染病原微生物學(xué)診斷,抗感染治療應(yīng)綜合考慮感染病原菌及其敏感性、感染部位及感染的嚴(yán)重程度、患者病理生理狀

16、況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)：經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)充分評(píng)估患者感染可能的病原菌及其耐藥性，選擇敏感率高的藥物；目標(biāo)性治療應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物。多重耐藥革蘭陰性菌尤其是非發(fā)酵菌感染推薦聯(lián)合治療，足量的藥物和充分的療程，藥物的選擇應(yīng)結(jié)合藥敏結(jié)果和患者病情進(jìn)行決策。,抗菌治療總體原則,根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，結(jié)合患者特點(diǎn)，根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)／藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué) (PK/PD) 選擇合適的給藥劑量和用藥方式。需結(jié)合臨床給予最佳支持

17、治療和良好的護(hù)理，并盡可能去除高危因素。,抗菌治療總體原則,抗菌治療總體原則,抗感染治療的目標(biāo)應(yīng)該是臨床感染情況的緩解，不應(yīng)將耐藥細(xì)菌的清除作為停用抗菌藥物的指征。多重耐藥菌的治療需要臨床醫(yī)生、臨床藥師和臨床微生物醫(yī)生的溝通和協(xié)作，建議對(duì)于抗菌藥物選擇困難的耐藥菌進(jìn)行聯(lián)合藥敏、篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療,8060株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)90.2%)對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）(CHINET 2005-201

18、6),常用的對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有抗菌活性的藥物包括：舒巴坦及含舒巴坦的復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟）四環(huán)素類(lèi)（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）抗假單胞菌喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）多黏菌素替加環(huán)素,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療,中國(guó)鮑曼不

19、動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（2）：76-83,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療,兩種抗菌藥物聯(lián)合,,,以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類(lèi)抗生素、碳青霉烯類(lèi)抗生素等,以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、氨基糖苷類(lèi)抗生素。,,以多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉

20、烯類(lèi)抗生素,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療,三種抗菌藥物聯(lián)合,,含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類(lèi)抗生素、亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等,,國(guó)內(nèi)目前較多采用以頭孢哌酮 - 舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦 + 米諾環(huán)素／多西環(huán)素／替加環(huán)素／多黏菌素 E,國(guó)內(nèi)常用方案,因舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌具有抗菌作用，故含舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具良好的抗菌活性，強(qiáng)調(diào)在選用含舒巴坦復(fù)合制劑治療不動(dòng)桿菌感染時(shí)應(yīng)用足劑量的

21、舒巴坦，我國(guó)推薦每天 4g，國(guó)外推薦對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌可加量至每天 6g 甚至更高劑量頭孢哌酮與舒巴坦在體外對(duì)不動(dòng)桿菌存在協(xié)同抗菌活性，敏感性?xún)?yōu)于氨芐西林 - 舒巴坦,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療,體外研究發(fā)現(xiàn)，替加環(huán)素對(duì)不動(dòng)桿菌敏感率高，可用于廣泛耐藥不動(dòng)桿菌的治療。替加環(huán)素的臨床療效與 MIC 值相關(guān)，對(duì)于 MIC 值≥1mg/L 的不動(dòng)桿菌感染應(yīng)該加量（首劑 200 mg，以后每 12 小時(shí) 100mg）或者聯(lián)合治療，加量

22、治療可能增加患者消化道不良反應(yīng)，聯(lián)合治療宜根據(jù)體外藥敏選用 MIC 值較低的藥物。,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療,鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療,PDRAB感染 常需通過(guò)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。鮑曼不動(dòng)桿菌易對(duì)多粘菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對(duì)其他抗菌藥物的敏感性，因此多粘菌素聯(lián)合β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素或替加環(huán)素是可供選擇的方案，但尚缺少大規(guī)模臨床研究結(jié)合PK/PD，嘗試增加給藥劑量、給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等

23、方法設(shè)計(jì)給藥方案,,,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,5831株銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）(CHINET 2005-2016),銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率（CHINET2005-2016）,具有抗假單胞菌活性的藥物包括：抗假單胞菌青霉素及其與β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（替卡西林、羧芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林?？死S酸）抗假單胞菌頭孢菌素及其與β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（

24、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦）抗假單胞菌碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）氨曲南抗假單胞菌喹諾酮氨基糖苷類(lèi)磷霉素多黏菌素,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,具有抗假單胞菌活性抗菌藥物的單藥治療。通常采用 β- 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，如酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、頭孢菌素類(lèi)（頭孢他啶、頭孢吡肟）或碳青霉烯類(lèi)（美羅培南、亞胺培南）。氟喹諾酮類(lèi)和

25、氨基糖苷類(lèi)可在β- 內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏或其他原因不能使用時(shí)采用，或作為聯(lián)合治療用藥。,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,非多重耐藥銅綠假單胞菌感染或病情較輕：,以敏感的β- 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。β- 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素與氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合。,MDRPA感染或重癥：,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-ne

26、gative bacteraemia A meta-analysis Lancet Infect Dis 2004; 4: 519–27,銅綠假單胞菌感染治療 －聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療,銅綠假單胞菌感染治療 －聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療,Figure：Combined susceptibilities (%). This figure illustra

27、tes the percentage of isolates that were susceptible to that combination of antimicrobial agents.,VOL 24, NO 1 WINTER 2011 CLINICAL LABORATORY SCIENCE,銅綠假單胞菌感染治療 － 聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療,Randomi

28、zed trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3,,銅綠假單胞

29、菌肺炎,,,抗假單胞菌β- 內(nèi)酰胺類(lèi) + 氨基糖苷類(lèi),抗假單胞菌喹諾酮類(lèi) + 氨基糖苷類(lèi),,抗假單胞菌β- 內(nèi)酰胺類(lèi) + 抗假單胞菌喹諾酮類(lèi),,雙β- 內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合治療,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,國(guó)內(nèi)外指南常推薦聯(lián)合用藥,國(guó)外推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多黏菌素的治療。結(jié)合PK/PD，嘗試增加給藥劑量、給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,碳青霉烯類(lèi)耐藥尤其是XDRPA或PDRPA肺部感染,抗假單胞菌青

30、霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)及其與酶抑制劑復(fù)合制劑血清藥物濃度高于 MIC 的時(shí)間 %(T>MIC%) 與臨床療效密切相關(guān)。這類(lèi)藥物需日劑量分 3-4 次給藥，以加強(qiáng)殺菌作用和提高臨床療效在一般情況下，在臨床當(dāng)40％～60％時(shí)間體內(nèi)血藥濃度超過(guò)了MIC時(shí)，藥物的療效達(dá)到最佳，但不同的藥物各有差異,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,時(shí)間依賴(lài)性抗生素,專(zhuān)家認(rèn)為β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物治療威脅生命的重癥感染時(shí)，應(yīng)維持T>MIC時(shí)間達(dá)66%-100%部

31、分研究顯示，對(duì)于耐藥菌感染，當(dāng)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物T>MIC時(shí)間達(dá)90%-100%時(shí)可獲得殺菌效應(yīng),,治療細(xì)菌感染時(shí)，除根據(jù)患者感染部位、感染嚴(yán)重程度和病原菌選用抗菌藥物外，應(yīng)參考藥物重要的PK/PD參數(shù)制定給藥方案T>MIC是評(píng)估時(shí)間依賴(lài)性抗生素PK/PD的重要參數(shù)，延長(zhǎng)T>MIC時(shí)間可獲得更好的療效,,1.Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.200

32、9;53(2):785–7872.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：73-75,對(duì)時(shí)間依賴(lài)性抗生素延長(zhǎng)T>MIC的時(shí)間可達(dá)到最佳細(xì)菌學(xué)療效,延長(zhǎng)T>MIC的方法,★增加單次劑量 ★增加給藥次數(shù) ★延長(zhǎng)輸注時(shí)間或持續(xù)輸注,增加單次劑量,0,顯著提高Cmax，對(duì)T>MIC的改善有一定作用，但有限。增加毒性反應(yīng)：?jiǎn)未蝿┝肯拗?。增加醫(yī)療費(fèi)用。,隨著MIC的增加，%T>4ⅹMIC呈下降

33、趨勢(shì)，當(dāng)MIC=4mg/L時(shí)，亞胺培南1g 2h輸注T>4ⅹMIC的時(shí)間仍高于給藥間期的40%。,Jaruratanasirikul S et al. Journal of AnTimicrobial ChemoTherapy 2009; 63:560–563.,G. L. Drusano. Clin Infect Dis 2003; 36(Suppl. 1):S42–S50.,增加給藥次數(shù),0,0,最大程度改善T>MIC

34、增加毒性反應(yīng)：日劑量限制增加醫(yī)療費(fèi)用,總藥量不變通過(guò)增加給藥次數(shù)可增加%T>MIC可獲得更高的細(xì)菌學(xué)療效,亞胺培南 (750mg q6h 給藥120min)獲得更長(zhǎng)T>MIC時(shí)間的患者百分比高達(dá)90% 13,Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY. 2009;53(2):785–787,750mg q6h 輸注30min,750mg q6h 輸注60min

35、,750mg q6h 輸注120min,腎小球率過(guò)濾(CFR) mL/min,T>MIC(1mg/L)時(shí)患者百分比(%),延長(zhǎng)輸注時(shí)間或持續(xù)輸注,延長(zhǎng)輸注時(shí)間或持續(xù)輸注,0,0,Jaruratanasirikul S et al. Journal of AnTimicrobial ChemoTherapy 2009; 63:560–563.,延長(zhǎng)亞胺培南輸注時(shí)間顯著延長(zhǎng)%T>MIC時(shí)間,延長(zhǎng)輸注時(shí)間或持續(xù)輸注顯著改善T&g

36、t;MIC不增加毒性反應(yīng)：不增加單次劑量或日劑量不增加醫(yī)療費(fèi)用碳青霉烯類(lèi)可通過(guò)延長(zhǎng)滴注時(shí)間提高對(duì)銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染或耐藥菌感染的療效,0,0,延長(zhǎng)輸注時(shí)間或持續(xù)輸注,氨基糖苷類(lèi)藥物和喹諾酮類(lèi)藥物藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加，對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，多要求 Cmax/MIC >10或AUC24/MIC>125氨基糖苷類(lèi)藥物給藥方案：日劑量單次給藥喹諾酮類(lèi)藥物給藥方案：左氧氟沙星日劑量單次給藥環(huán)丙沙

37、星日劑量分 2-3 次給藥,銅綠假單胞菌感染的抗菌治療,濃度依賴(lài)性抗生素,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,常用治療選用藥物SMZ-TMPβ內(nèi)酰胺類(lèi) -β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸）氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）四環(huán)素類(lèi)（米諾環(huán)素、多西環(huán)素）替加環(huán)素多黏菌素,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,頭孢菌素耐藥率高，且應(yīng)用過(guò)程中可誘導(dǎo)耐藥；碳青霉烯類(lèi)抗生素天然耐藥；氨基糖苷類(lèi)耐藥率高，單藥不

38、推薦,嚴(yán)重膿毒癥中性粒細(xì)胞缺乏混合感染患者無(wú)法應(yīng)用或不能耐受 SMZ-TMP 的患者廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,聯(lián)合治療,嗜麥芽窄食單胞菌的抗菌藥敏感性,CHINET 2014,嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療藥物很少,嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療,聯(lián)合治療方案,通常以 SMZ-TMP 為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他抗菌藥物如β內(nèi)酰胺類(lèi) -β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（國(guó)內(nèi)多用頭孢哌酮/舒巴坦，國(guó)外多用替卡

39、西林/克拉維酸）、氟喹諾酮、氨曲南。亦可選用喹諾酮類(lèi)聯(lián)合β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑。無(wú)法應(yīng)用或不能耐受 SMZ-TMP 的患者，最常用的聯(lián)合用藥包括氟喹諾酮類(lèi)、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑。替加環(huán)素對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌敏感性良好，是廣泛耐藥株感染治療的選擇，必要時(shí)可與其他抗菌藥物聯(lián)合治療。,,XDR嗜麥芽窄食單胞菌,Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect

40、2016; 22: S15–S25,,,產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌的抗菌治療,各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率,,產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率(CHINET 2005-2016),抗菌藥物主要包括：碳青霉烯類(lèi)：對(duì)產(chǎn) ESBLs 菌株具有高度抗菌活性，是重癥感染（重癥膿毒癥或膿毒性休克）患者的首選。β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑：目前對(duì)產(chǎn) ESBLs 菌株感染治療有較好臨床療效的是頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，可用于輕中度感染患者的主

41、要選擇，常需適當(dāng)增加給藥劑量和次數(shù)。對(duì)于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林/克拉維酸。頭霉素類(lèi)和氧頭孢烯類(lèi)：可用于產(chǎn) ESBLs 敏感菌株所致的輕中度感染的選擇或用于降階梯治療。,產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌治療,抗菌藥物主要包括：氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)：不適用于產(chǎn) ESBLs 菌株的經(jīng)驗(yàn)性治療，可作為重癥感染的聯(lián)合用藥。體外敏感時(shí)，喹諾酮類(lèi)可用于尿路感染的治療多黏菌素和替加環(huán)素：主要用于碳青霉烯類(lèi)抗生素耐

42、藥菌株所致感染的治療，或用于β- 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏患者產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌感染的治療。磷霉素和呋喃妥因：磷霉素可作為非復(fù)雜性尿路感染的治療藥物，對(duì)于其他系統(tǒng)的感染不作為首選。呋喃妥因可用于輕癥尿路感染或尿路感染的序貫治療或維持治療，也用于反復(fù)發(fā)作性尿路感染的預(yù)防用藥，但耐受性欠佳。頭孢菌素類(lèi)：只有顯示高度敏感 (MIC≤2 mg/L) 時(shí)才使用相應(yīng)頭孢菌素，并不應(yīng)使用頭孢菌素治療產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染。,產(chǎn) E

43、SBLs 腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌治療,產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科細(xì)菌感染的抗菌治療,產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌科細(xì)菌感染臨床決策流程圖,碳青霉烯耐藥腸桿菌的抗菌治療,碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌,CRE=carbapenam-resistant enterobacteriacaeCPE=carbapenamase-producing enterobacteriacae,69,70,Increasing trend of ca

44、rbapenem-resistant Klebsiella spp. 碳青霉烯類(lèi)耐藥克雷伯菌屬（CRE）顯著上升趨勢(shì),CHINET Data,14118株大腸埃希菌對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）(CHINET 2005-2016),,9860株克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥的耐藥率（%）(CHINET 2005-2016),肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率(CHINET 2005-2016),腸桿菌科細(xì)菌(CRE)與鮑曼不動(dòng)桿菌的比較,74,碳青霉

45、烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌的抗菌治療,多黏菌素（國(guó)內(nèi)無(wú)供應(yīng)）替加環(huán)素（常需合用）磷霉素的聯(lián)合治療（多粘、替加、碳青霉烯、氨基糖苷）（頭孢他啶、頭孢吡肟）＋克拉維酸（對(duì)KPC有一定的抑制作用）？氨曲南＋阿米卡星？（產(chǎn)金屬酶包括NDM-1部分菌株仍對(duì)此2藥敏感）新抗菌藥：頭孢他啶/阿維巴坦,75,結(jié)論：治療CRE尚無(wú)理想的抗菌藥物,76,各治療方案對(duì)CR-KP感染的失敗率,A, ≥2種抗菌藥聯(lián)合，包括碳青霉烯類(lèi)B, ≥2種抗菌藥聯(lián)合，

46、不包括碳青霉烯類(lèi) C, 單用氨基糖苷類(lèi)D,單用碳青霉烯類(lèi)E, 單用替加環(huán)素F, 單用黏菌素G, 無(wú)有效治療藥物,Clin Microbiol Rev 2012; 25: 6827,單用粘菌素,,單用替加環(huán)素,,77,,XDR腸桿菌科細(xì)菌(CRE)感染的聯(lián)合治療方案,Chinese XDR Consensus Working Group. Clin Microbiol Infect 2016; 22: S15–S25,78,碳

47、青霉烯類(lèi)不單用治療MIC>4mg/L菌株的感染， ≤4 mg/L菌株盡量避免單用 碳青霉烯類(lèi)治療CRE應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：碳青霉烯類(lèi) MIC ≤ 8mg/L與其他抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用如多粘菌素、替加環(huán)素、氨基糖苷類(lèi)大劑量、延長(zhǎng)輸注時(shí)間（3~4小時(shí)）,Daikos & Markogiannakis. Clin Microbiol Infect 2011;17:1135.,碳青霉烯類(lèi)可用于CRE的治療但是帶“尾巴”,79

48、,產(chǎn)KPC肺克對(duì)磷霉素的敏感率高包括替加環(huán)素和/或粘菌素不敏感菌株,* CLSI：≤64 μg/ml定義為敏感 EUCAST：≤32 μg/ml定義為敏感,Endimiani A, et al. AAC 2010; 54: 526-9Falagas ME, et al. IJAA 2010; 35: 240,國(guó)內(nèi)，CR-Kp的敏感率40%~50%,新抗菌藥：β內(nèi)酰胺酶抑制劑Avibactam (NXL104),對(duì)A類(lèi)及C類(lèi)β

49、內(nèi)酰胺酶具廣譜抑制作用包括KPC碳?xì)涿赶┟窤vibactam與頭孢他啶的合劑對(duì)多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌包括產(chǎn)ESBL及絲氨酸碳?xì)涿瓜┟窴PC有效Avibactam 與頭孢他啶的合劑（Azycaz）美國(guó)FDA 2015. 2. 25批準(zhǔn)上市Avibactam 與ceftaroline的合劑正在進(jìn)行治療復(fù)雜性尿路感染及復(fù)雜性腹腔感染的臨床試驗(yàn),80,碳青霉烯治療失敗后的思維轉(zhuǎn)換,加強(qiáng)考慮非發(fā)酵菌的可能性,,也要注意CRE的 可能性

50、,,專(zhuān)家共識(shí)理應(yīng)在推動(dòng)我國(guó)抗菌藥物合理應(yīng)用上發(fā)揮作用抗菌藥物的合理使用具體到臨床醫(yī)生和患者時(shí)，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：在使用抗菌藥物前先明確細(xì)菌感染的存在，明確感染的部位和嚴(yán)重程度。判斷引起感染的可能病原體，結(jié)合高危因素、抗生素暴露史和當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)估可能病原體的耐藥性。結(jié)合病原菌及耐藥性、患者個(gè)體情況、病情嚴(yán)重程度等選擇抗菌藥物并設(shè)計(jì)合理的給藥方案，保證在感染部位能夠達(dá)到符合PK／PD要求的藥物濃度和作用時(shí)間。監(jiān)測(cè)抗感染療效