布氏桿菌病 ppt課件

1、布氏菌病的臨床診治,,布氏菌病（brucellosis）又稱地中海弛張熱，馬爾他熱，波浪熱，是布氏桿菌（brucella）所引起人畜共患的傳染病。 臨床上以長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)。,,,病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制及病理改變臨床診治護(hù)理要點(diǎn)預(yù)后及預(yù)防,病原學(xué) 布氏桿菌是G-需氧桿菌，無鞭毛、芽胞及莢膜，呈球桿狀。在組織液、滲出液中常集結(jié)成團(tuán)，培養(yǎng)物中多單個(gè)排列。培養(yǎng)常需要特殊培養(yǎng)基，培養(yǎng)

2、周期需2—4周。 在病畜分泌物、排泄物中可生存4個(gè)月，食品中生存2個(gè)月，加熱60℃或日光曝曬10~20min及一般消毒劑均可很快將其殺死。,國際公認(rèn)的布氏菌屬（Brucella) 包括6個(gè)種19個(gè)生物型。 羊種布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型 牛種布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型 豬種布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型 犬種布氏菌（Br canis

3、) 沙漠森林野鼠種布氏菌（Br neotomae) 綿羊附睪種布氏菌（Br ovis) 新發(fā)生物種：海洋種布氏菌（Br maris）鯨型、鰭型,病原學(xué),病原學(xué),全球性疾病，我國流行于西北、東北、青藏高原及內(nèi)蒙等牧區(qū)，菌屬主要以流產(chǎn)布氏桿菌（牛種菌）及馬爾他布氏桿菌（羊種菌）為主。,流行病學(xué),傳染源已知的布氏桿菌宿主有60多種,包括家畜、家禽，野生動(dòng)物。與人類有關(guān)的傳染源主要是羊、牛及豬，其次是犬。流產(chǎn)物或死胎及其陰道

4、分泌物皮毛乳汁尿液胎盤等,傳播途徑經(jīng)皮膚粘膜接觸傳染（飼養(yǎng)、擠奶、接生、屠宰及皮毛肉加工）經(jīng)消化道傳染經(jīng)呼吸道傳染（氣溶膠）人—人感染少，有母—嬰，性接觸感染的報(bào)道。,人群普遍易感，高危人群： 獸醫(yī)、 畜牧者、 皮毛工及 屠宰工人 病后有一定免疫力，再次感染者2%~7%,人群易感性,布氏桿菌病的感染過程在很大程度上取決于布氏菌侵入途徑、菌量、菌型、毒力和人體的免疫狀態(tài)。細(xì)菌在細(xì)胞內(nèi)寄生，被認(rèn)為是布氏病易復(fù)發(fā)的原

5、因。,發(fā)病機(jī)制與病理改變,發(fā)病機(jī)制 大致分為五個(gè)階段 1、淋巴源性遷徙階段 2、菌血癥階段 3、多發(fā)性病灶形成階段 4、慢性布病階段 5、慢性纖維化階段,,布氏菌,,消化道皮膚粘膜呼吸道,,淋巴液,,局部淋巴結(jié),,感染量少、毒力弱機(jī)體抵抗力強(qiáng),布氏菌在淋巴結(jié)內(nèi)局限,,感染量大、毒力強(qiáng)機(jī)體抵抗力弱,血行播散（菌血

6、癥、敗血癥、毒血癥）,,多發(fā)性病灶形成（肝脾骨髓、淋巴結(jié)）,,遷延性病灶,病灶外播散,殘余變態(tài)（消散、纖維化）,,,隱性感染,痊愈,,,慢性期,急性期,治療,發(fā)病機(jī)制,皮膚：原發(fā)性和繼發(fā)性病變。淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統(tǒng)：主要侵犯小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈,血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈炎等。心臟：特異性心肌炎、心包炎,侵犯主動(dòng)脈瓣。,病理改變,病理改變,肺：卡他性肺炎肝、脾：布氏菌性肝炎，

7、網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大。骨髓：壞死、營養(yǎng)不良和纖維化。泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎。睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎.神經(jīng)系統(tǒng)：中樞—腦膜炎、腦炎、脊髓炎；周圍—腰骶后根和坐骨神經(jīng)、 三叉神經(jīng)。運(yùn)動(dòng)器官：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶均可受累；關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎。,潛伏期：1~3周，平均為2周。發(fā)病和前驅(qū)期癥狀：多數(shù)病例發(fā)病緩慢，發(fā)病急驟者約占10%。 起病急劇者一般沒有前驅(qū)期癥狀。 起病緩慢者前驅(qū)期癥狀類似重

8、感冒。經(jīng)口感染者常見頸部淋巴結(jié)腫大。,臨床診治,無癥狀，常發(fā)生在高危人群，血清學(xué)檢測(cè)陽性。發(fā)病3個(gè)月以內(nèi)，凡有高熱，明顯癥狀 、體征(包括慢性患者急性發(fā)作)并出現(xiàn)較高滴度的血清學(xué)反應(yīng)者。,(二)急性期：,(一)亞臨床感染：,臨床分期,發(fā)病在3個(gè)月～1年 ，凡有低熱和有其他癥狀、體征(即有慢性炎癥存在)，并出現(xiàn)血清學(xué)陽性反應(yīng)或皮膚變態(tài)試驗(yàn)陽性者。發(fā)病1年以上，體溫可正常，有布病癥狀或體征，并出現(xiàn)血清學(xué)陽性反應(yīng)或皮膚變態(tài)

9、試驗(yàn)陽性者。如果在急性期或亞急性期已確診的病人，體溫正常但仍有癥狀或體征，血清學(xué)檢查陽性也應(yīng)視為慢性期病人。,(四)慢性期：,(三)亞急性期：,臨床分期,10%的患者治療后數(shù)月復(fù)發(fā)，亦有2年復(fù) 發(fā)者，需與再感染鑒別。未經(jīng)治療或亞急性、慢性病例引 起骨、關(guān)節(jié)、脾、肝、泌尿生殖器等局部病變。 ,(五)復(fù)發(fā)：,(六)局限型感染,臨床分期,發(fā)熱：是常見臨床表現(xiàn)之一，可見于各期病人，常伴有寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)肌肉痛、頭痛、食欲減退以及大量出汗等

10、癥狀。熱型不一，變化多樣。,主要癥狀,布病患者在高燒時(shí)一般神志清醒，甚至自覺尚好，但體溫下降時(shí)自覺癥狀增多，并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。,在抗生素普遍應(yīng)用之前，波狀熱是典型的熱型，發(fā)熱可持續(xù)2-3W。波與波之間短者3-5天，長者數(shù)周。近年來波狀熱型已較少見。,多汗為布病主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上增多。與一般發(fā)熱疾病不同的是出汗相當(dāng)嚴(yán)重，體溫下降時(shí)更為明顯，?？蓾裢敢卵?，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響

11、睡眠。大量出汗可以導(dǎo)致虛脫。,多 汗,這一癥狀為全部病人所具有，尤以慢性期患者為甚，患者自覺疲乏無力，能吃不愛動(dòng)，故有人將此病稱為“懶漢病”、“爬床病”。,乏 力,睪丸炎 20~40%，單側(cè)鞘膜積液 個(gè)別卵巢炎輸卵管炎子宮內(nèi)膜炎流產(chǎn),生殖系統(tǒng),急慢性布病患者都可以發(fā)生骨關(guān)節(jié)與肌肉疼痛。急性期呈游走性，主要在大關(guān)節(jié)，疼痛劇烈。慢性期局限于某一部位，以骶、髂、膝、肩、肘、踝等處常見，常因勞累或氣候變化而加重。頭

12、痛、腦膜刺激癥狀、眼眶內(nèi)痛和眼球脹痛。神經(jīng)痛：腰骶神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、三叉神經(jīng)等。,骨關(guān)節(jié)肌肉等疼痛,急性期患者可以產(chǎn)生毒血癥癥狀，心內(nèi)膜炎，久病者可有貧血。消化道癥狀：有些病人有食欲不振，腹瀉，便秘。慢性期患者有精神抑郁不振、乏力、出汗、低熱、頭痛 、失眠、煩燥等。畏寒喜暖，四肢發(fā)冷，陽萎，遺精，自覺手足發(fā)燒等；骨關(guān)節(jié)可強(qiáng)直或攣縮等。此型無疾病的特異性容易誤診誤治。,其它癥狀,皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑淋巴結(jié)腫大：淋巴

13、結(jié)炎，化膿骨關(guān)節(jié)變化：關(guān)節(jié)腫大，關(guān)節(jié)粘連，膿腫肝脾腫大，黃疸軟組織腫脹：筋膜、健膜、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍組織及肌肉腫脹。,主要體征,近年來，布病多為輕型，不典型病例較常見。以隱性感染或慢性感染病人居多。疾病持續(xù)時(shí)間比較短。其特點(diǎn)是：發(fā)熱期短，高熱患者明顯減少，中毒癥狀輕微，沒有明顯的肝脾腫大，關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼等沒有發(fā)現(xiàn)明顯的客觀變化，周圍神經(jīng)的損害明顯減輕，神經(jīng)叢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害很少發(fā)現(xiàn)，生殖器官損害的發(fā)生率顯著減少，絕大部分

14、病例的試管凝集試驗(yàn)是低效價(jià)，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)陽性者也大大減少。,現(xiàn)階段布病的臨床特點(diǎn),血常規(guī)：白細(xì)胞正?；驕p少，淋巴細(xì)胞增多，分類可達(dá)60%，血沉增速。久病者可有血小板減少和輕中度貧血。病原體分離：急性期病人未用抗生素前，血培養(yǎng)陽性率高，可達(dá)80%，慢性期陽性率低。如系低熱或無熱期病人，可取骨髓培養(yǎng)，陽性率比血培養(yǎng)高，但培養(yǎng)時(shí)間需2-4周。,實(shí)驗(yàn)室檢查,特異性血清學(xué)檢測(cè)1、布氏桿菌凝集實(shí)驗(yàn)： 初篩試驗(yàn)：平板凝集試驗(yàn)（PAT）、虎

15、紅平板凝集試驗(yàn)（RBPT），特異性較強(qiáng)，常用于篩查。 血清學(xué)檢測(cè)：試管凝集試驗(yàn)（SAT），主要用于臨床診斷，急性期陽性率高達(dá)85%；慢性期陽性率30%左右。滴度≥1:160時(shí)有診斷意義，如果隨病程抗體4倍以上升高更有價(jià)值。,實(shí)驗(yàn)室檢查,2、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：靈敏度高、特異性強(qiáng)及快速的優(yōu)點(diǎn)。3、其他：熒光抗體檢測(cè)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)。缺點(diǎn)：可與其他細(xì)菌感染有交叉反應(yīng)，出現(xiàn)假陽性。4、PCR法：用于布氏

16、桿菌核酸的檢測(cè)。5、皮內(nèi)試驗(yàn)：是遲發(fā)型過敏反應(yīng)，陽性表示曾感染或正在感染本病，如為陰性有助于排除本病。6、其他相關(guān)檢測(cè)：根據(jù)臨床表現(xiàn)做肝功能、X線、心電圖、腦電圖等。,流行病學(xué)資料對(duì)診斷有重要價(jià)值： 在疫區(qū)居住，有牛羊接觸史，皮毛肉奶加工工人，牧民等易感染，近年來，農(nóng)區(qū)發(fā)病率較高。典型的臨床特點(diǎn)有利于早期診斷： 波狀熱，多汗，游走性關(guān)節(jié)痛，腰骶神經(jīng)根炎，坐骨神經(jīng)痛，肝脾淋巴結(jié)腫大等。實(shí)驗(yàn)檢查為確診依據(jù)：

17、 血、骨髓、濃液細(xì)菌培養(yǎng)，血清凝集試驗(yàn)、酶標(biāo)法血清測(cè)定以及布氏桿菌PCR法檢測(cè)等，均有助于診斷。,診 斷,疑似診斷病例： 有流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)，并且有一項(xiàng)初篩試驗(yàn)陽性，即平板或虎紅平板凝集試驗(yàn)（+）或可疑（+），或皮膚過敏試驗(yàn)陽性。 皮膚過敏試驗(yàn)陽性是指：皮試后24h、48h分別觀察1次，皮膚紅腫浸潤范圍有一次在2X2cm或4cm2以上。,診斷標(biāo)準(zhǔn),確診病例： 有流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)，并且符

18、合下列三種血清學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)： （1）血清試管凝集試驗(yàn)滴度為1:100以上、雙份血清若效價(jià)在4倍以上增高； （2）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)效價(jià)在1:10以上，抗人免疫球蛋白試驗(yàn)滴度在1:400以上； （3）患者血液、骨髓及其他任何體液及排泄物培養(yǎng)到布氏桿菌。,診斷標(biāo)準(zhǔn),隱性感染病例： 有流行病學(xué)史、符合確診病例血清檢查標(biāo)準(zhǔn)，但沒有臨床表現(xiàn) 需要注意的是：病程1年以上患者，試管凝集試驗(yàn)滴度為1:50以上

19、就有意義，有布氏桿菌疫苗接種史的患者，雖然試管凝集試驗(yàn)滴度在1:100以上，仍需要觀察2~4周，滴度上升4倍以上才有意義。,診斷標(biāo)準(zhǔn),急性期應(yīng)與下列疾病鑒別: 風(fēng)濕熱、傷寒與副傷寒、肺與淋巴結(jié)核、敗血癥、瘧疾。慢性期應(yīng)與下列疾病鑒別：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)病、睪丸與附睪結(jié)核、老年性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)官能癥。,鑒別診斷,急性期、亞急性期： (一)抗生素治療首選方案： 多西環(huán)素100mg 口服 2/日，聯(lián)合利福平 600-900m

20、g 口服 1/日，6周 多西環(huán)素100mg 口服 2/日 6周，聯(lián)合鏈霉素 15mg/Kg肌注1/日 2-3周 次選方案： 多西環(huán)素100mg 口服 2/日 6周聯(lián)合復(fù)方新諾明 2片 口服 2/日 6周 多西環(huán)素100mg 口服 2/日 6周聯(lián)合妥布霉素 1-1.5mg/kg 1/8h 1-2周,治 療,利福平600-900mg 1/日聯(lián)合左氧氟沙星 200mg 2/日 6周 利福平600-900mg 1/日聯(lián)合環(huán)丙

21、沙星 750mg 2/日 6周難治性患者推薦方案： “首選方案”聯(lián)合氟喹諾酮類或第三代頭孢菌素WHO專家推薦： 利福平900mg/d+多西環(huán)素200mg/d頓服，6周/療程，共用2個(gè)療程， 本方案較少復(fù)發(fā)。,治 療, 頭疼或失眠者，可口服止痛或鎮(zhèn)靜劑，如復(fù)方阿斯匹林，苯巴比妥等。高熱持續(xù)不退者，可采用物理方法降溫或服退熱劑。關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重者，可用5～10％硫酸鎂局部濕熱敷。,當(dāng)患者血小板嚴(yán)重減少、累及中

22、樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸顯著腫脹者時(shí)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。,(二)對(duì)癥治療,（三)激素治療,病原治療：與急性和亞急性期相同。必要時(shí)重復(fù)治療幾個(gè)療程。菌苗療法：療效差已不用。其他：水解素及溶菌素，療效不佳。封閉療法適用于固定性關(guān)節(jié)痛及神經(jīng)痛。理療或藥浴等。,慢性布病,無特效治療方法,發(fā)熱的護(hù)理： 發(fā)熱時(shí)囑患者臥床休息，保持環(huán)境整潔，經(jīng)常通風(fēng)換氣。穿透氣、棉質(zhì)衣服，物理降溫時(shí)可用冰袋冷敷前額、頸部、腋下、腹股溝等處，也可用30～40

23、℃溫水擦浴。若有寒戰(zhàn)應(yīng)采取保暖措施。大量出汗及時(shí)更換衣褲，保持皮膚清潔、干燥，以防止感染。根據(jù)病情決定測(cè)量體溫的間隔時(shí)間，觀察熱型、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、身心反應(yīng)。,護(hù)理要點(diǎn),疼痛的護(hù)理 保持病室安靜、舒適、避免噪聲。指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)，給予保暖，緩解疼痛，應(yīng)保持關(guān)節(jié)功能位，防止受壓。必要時(shí)給予止痛藥，及時(shí)評(píng)估疼痛效果。指導(dǎo)患者使用放松術(shù)，如深呼吸、聽音樂、肌肉放松等方法，以緩解疼痛；同時(shí)注意關(guān)節(jié)保暖，用熱水袋外敷

24、疼痛關(guān)節(jié)及用熱水洗腳，水要浸至踝關(guān)節(jié)以上，時(shí)間15～20min，以促進(jìn)下肢血液流暢。局部還可用紅外線燈照射，也可用5%~10% 硫酸鎂局部濕熱敷。,心理護(hù)理：布氏菌病患者由于病程長、持續(xù)的疼痛、發(fā)熱、表現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼等不良情緒，從而加重病情。因此應(yīng)多關(guān)心和巡視安慰患者，通過有效的心理護(hù)理，減輕了患者的不良心理、以更好的配合治療和護(hù)理工作。 飲食指導(dǎo)：由于患者發(fā)熱出汗，機(jī)體消耗過多，新陳代謝加快，食欲欠佳，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高維生素、

25、營養(yǎng)豐富、易于消化的飲食。進(jìn)餐4～5 次/d， 100～150mL/次，多飲水。,健康教育： 患者及家屬缺乏對(duì)本疾病的認(rèn)識(shí)，選擇適宜的時(shí)間，為其講解造成此病的原因及常見的一些臨床癥狀。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥并說明急性期徹底治療的重要性，以免疾病復(fù)發(fā)和慢性化。羊是主要傳染源，病畜胎盤、羊水、乳汁中帶菌率最高。因此注意管理好傳染源，防止病畜或患者排泄物污染水源、食物，禁食病畜肉及乳品，對(duì)牲畜開展普查、普治，必要時(shí)應(yīng)宰殺，以切斷傳播途徑，

26、保護(hù)易感人群。,病程以3-12個(gè)月居多。治療及時(shí)，預(yù)后良好， 10%可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。如不及時(shí)治療，易由急性轉(zhuǎn)為慢性，反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年，病灶纖維化后形成瘢痕，引起內(nèi)臟器官的器質(zhì)性改變或骨關(guān)節(jié)的變形強(qiáng)直，終生不愈。布病本身不易引起患者死亡但不排除外合并嚴(yán)重的并發(fā)癥。,預(yù) 后,管理傳染源：對(duì)疫區(qū)傳染源進(jìn)行檢疫，加強(qiáng)畜產(chǎn)品的消毒和衛(wèi)生監(jiān)督。 保護(hù)易感者：對(duì)疫區(qū)家畜及人群進(jìn)行普遍預(yù)防接種。 切斷傳染源：治療或捕殺病畜。

27、 事實(shí)表明，減少動(dòng)物布病的流行可減少人的布病的發(fā)生率。,預(yù) 防,小結(jié),布氏桿菌病是一種長期發(fā)熱、多汗、骨關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)的疾病，熱型常表現(xiàn)為“波狀熱”。布氏桿菌是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，易復(fù)發(fā)。臨床分六期：亞臨床感染，急性期，亞急性期，慢性期，復(fù)發(fā)和局限性感染。實(shí)驗(yàn)室特異性抗體凝集實(shí)驗(yàn)呈陽性：滴度≥1:160時(shí)有診斷意義，如果隨病程進(jìn)展抗體4倍以上升高更有價(jià)值。WHO專家推薦抗布治療方案：利福平900mg/d+多西環(huán)