布氏桿菌病講座

1、布氏桿菌病,1,布氏桿菌病 (brucellosis)又稱波浪熱，是布氏桿菌所引起的，以長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫大和慢性化為特征的人畜共患傳染病。,,概述,2,一、病原學(xué)二、流行病學(xué)三、發(fā)病機制與病理解剖 四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查六、診斷與鑒別診斷七、預(yù)后八、治療九、預(yù)防,,3,,,病原學(xué),4,,病原學(xué),,布氏桿菌是一組球桿狀的革蘭陰性菌，沒有鞭毛，不形成芽胞或莢膜。,電鏡下可見三層外膜： 外層

2、為脂多醣 (LPS) 中層外膜蛋白 (OMP) 內(nèi)層細(xì)胞質(zhì)膜,,同布氏桿菌的毒力有關(guān),5,病原學(xué),電鏡下的布氏桿菌,光鏡下的布氏桿菌,6,病原學(xué),,布氏菌屬按儲存宿主不同可分為6個種：羊種菌、牛種菌、豬種菌、犬種菌、綿羊附睪種菌及沙林鼠種菌。本菌屬分型對臨床和流行病學(xué)有重要意義。羊種菌致病力最強，感染后臨床癥狀重。,7,生長特性： 布氏菌屬生長繁殖時需要多種氨基酸及維生素，少數(shù)菌種培養(yǎng)時需加

3、入5%~10%CO2。一般生長緩慢，從人體內(nèi)分離細(xì)菌時常需1周以上，有時需1個月。由于各型之間具有共同抗原。因此可用毒力弱的菌株制備弱毒活菌苗。,病原學(xué),8,病原學(xué),,抵抗力： 本菌屬對紫外線、熱和常用消毒劑敏感，3％漂白粉和來蘇爾數(shù)分鐘內(nèi)能殺滅。 在自然環(huán)境中生活力強，在奶及乳制品、皮毛、凍肉等中能長時間生存（2個月以上）。,9,,,流行病學(xué),10,流行病學(xué),本病為全球性疾病。 我國主要流行于內(nèi)蒙、吉林、黑龍江和新疆

4、、 西藏等牧區(qū)。其他各省均有病例發(fā)生。 我國流行的布氏菌屬主要為羊種菌，次為牛種菌，豬種菌僅見于廣西和廣東個別地區(qū)。 近年來，畜牧養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展和未經(jīng)檢疫的牛羊的引入，使在疫區(qū)才會發(fā)生的布病呈現(xiàn)多發(fā)的態(tài)勢。,11,（一） 傳染源,主要為病畜。包括綿羊、山羊、黃牛、水牛、奶牛及豬。,流行病學(xué),12,流行病學(xué),（二） 傳播途徑,接觸-通過體表皮膚粘膜的接觸進(jìn)入人體，如接產(chǎn)羊羔、屠宰病畜、擠奶等接觸； 消化道-亦可經(jīng)消化道，如進(jìn)食含布氏

5、菌的生奶、奶制品或被污染的飲水和肉類而感染； 呼吸道-吸入被布氏菌污染的塵埃而感染的氣溶膠傳播亦為傳播途徑之一。,13,,人群普遍易感，病后有一定的免疫力。,（三） 人群易感,流行病學(xué),14,流行病學(xué),布氏桿菌病的流行環(huán)節(jié)圖,15,,,發(fā)病機制與病理解剖,16,,發(fā)病機制復(fù)雜，細(xì)菌、毒素以及變態(tài)反應(yīng)均不同程度地在發(fā)病中起作用。,發(fā)病機制,發(fā)病機制與病理解剖,感染過程大致分以下幾個階段 淋巴源性遷徙階段（原發(fā)病灶形成）； 菌血癥階段

6、； 多發(fā)性病灶形成階段； 慢性布病階段； 慢性纖維化階段,17,,,布氏桿菌 淋巴管 局部淋巴結(jié)大量繁殖 增生性炎癥淋巴結(jié)炎 肉芽腫性淋巴結(jié)炎 （形成原發(fā)病灶）,發(fā)病機制與病理解剖,,,,,1、淋巴源性遷徙,18,發(fā)病機制與病理解剖,2、菌血癥,布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖,病原體血行播散,,沖破淋巴屏障進(jìn)入淋巴流

7、和血流,,吞噬,吞噬細(xì)胞,,當(dāng)釋放出的細(xì)菌超過細(xì)胞的吞噬反應(yīng)能力,細(xì)胞外繁殖,,菌血癥,,菌體破壞,釋放內(nèi)毒素形成毒血癥,,破壞白細(xì)胞等，釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì),局部組織炎癥，變性壞死,臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等癥狀,19,發(fā)病機制與病理解剖,3、多發(fā)性病灶形成,細(xì)菌隨血流到達(dá)全身實質(zhì)臟器,,多發(fā)性病灶,由于布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)寄生，所以富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累。,20,發(fā)病機制與病理解剖,4、慢性

8、布病,肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞,代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進(jìn)入血流,毒血癥反復(fù)發(fā)作,機體致敏,,,21,發(fā)病機制與病理解剖,5、慢性纖維化,當(dāng)病灶部位的T淋巴細(xì)胞被細(xì)菌致敏并再次接觸抗原后，能釋放細(xì)胞因子，趨化和激活巨噬細(xì)胞聚集于布氏菌周圍，不斷吞噬和殺滅布氏菌，形成包裹感染灶的肉芽腫。部分患者肉芽組織發(fā)生纖維硬化性變，臨床出現(xiàn)后遺癥。,22,病理解剖,病變累及的組織器官很廣泛，但以單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等

9、常見。初期為炎性滲出，組織細(xì)胞變性、壞死。亞急性和慢性期為組織細(xì)胞增生，肝、脾、淋巴結(jié)等處能見增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫。慢性期部分病人肉芽組織發(fā)生纖維硬化性變，臨床則出現(xiàn)后遺癥。,發(fā)病機制與病理解剖,23,各系統(tǒng)病理變化,發(fā)病機制與病理解剖,皮膚：原發(fā)性和繼發(fā)性病變。淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統(tǒng)：主要侵犯小動脈、毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈。血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動脈瘤及主動脈炎等。心臟：特異性心肌炎、心包炎。侵

10、犯主動脈瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大。,24,各系統(tǒng)病理變化,發(fā)病機制與病理解剖,骨髓：壞死、營養(yǎng)不良和纖維化。肺部：卡他性肺炎泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎。睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)： 中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎； 周圍：腰骶后根和坐骨神經(jīng)。運動器官： 骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶均可受累；關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎。,25,,,臨床表現(xiàn),2

11、6,臨床表現(xiàn),潛伏期1～3周(3日至數(shù)月)。臨床可分為急性期和慢性期。,27,臨床表現(xiàn),(一) 急性期 （多緩慢起病，少數(shù)突然發(fā)?。?1. 發(fā)熱 熱型不一，典型的波浪熱已不多見。羊種菌感染發(fā)熱明顯，牛種菌感染低熱者多。,患者高熱時可無明顯不適，體溫下降時癥狀加重，這種發(fā)熱與其他發(fā)熱性疾病不同，有一定診斷意義。,28,臨床表現(xiàn),體溫曲線（波狀熱）,29,臨床表現(xiàn),2.多汗 是本病主要癥狀之一，患者發(fā)熱或不發(fā)熱，亦有多汗

12、。大量出汗后可發(fā)生虛脫。,特別是晚上出汗明顯增多。與一般發(fā)熱疾病不同的是出汗相當(dāng)嚴(yán)重，體溫下降時更為明顯，?？蓾裢敢卵潱够颊吒械骄o張、煩燥，甚至影響睡眠。,30,臨床表現(xiàn),3.關(guān)節(jié)疼痛 為關(guān)節(jié)炎所致，常在發(fā)病之初出現(xiàn)，亦有發(fā)病后1個月才出現(xiàn)者。 多發(fā)生于大關(guān)節(jié)如膝、腰、肩、髖等關(guān)節(jié)。 關(guān)節(jié)炎可分兩類：一類為感染性，常累及一個關(guān)節(jié)；另一類為反應(yīng)性，常為多關(guān)節(jié)炎。 疼痛性質(zhì)初為游走性、針刺樣疼痛，以后疼痛固定在某些大關(guān)節(jié)。常因

13、勞累或氣候變化而加重。,31,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)炎:左側(cè)關(guān)節(jié)炎,伴有發(fā)熱、不適及肌肉疼痛。,32,臨床表現(xiàn),4. 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭痛、腦膜刺激癥狀、眼眶內(nèi)痛和眼球脹痛。 神經(jīng)痛：腰骶神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)。,33,臨床表現(xiàn),5. 泌尿生殖系統(tǒng)癥狀,可發(fā)生睪丸炎、附睪炎、前列腺炎、卵巢炎、輸卵管炎及子宮內(nèi)膜炎。 可發(fā)生特異性乳腺炎，表現(xiàn)為乳腺浸潤性腫脹而無壓痛。 有少數(shù)患者可發(fā)生腎炎、膀胱炎等。,34,臨床表現(xiàn)

14、,6. 乏力,這一癥狀為全部病人所具有，尤以慢性期患者為甚，患者自覺疲乏無力，能吃不愛動，故有人將此病稱為“懶漢病”、“爬床病”。,35,臨床表現(xiàn),7. 肝、脾及淋巴結(jié)腫大 約半數(shù)患者可出現(xiàn)肝腫大和肝區(qū)疼痛。脾多為輕度腫大。 淋巴結(jié)腫大與感染方式有關(guān)，經(jīng)口感染者以頸部、咽后壁和頜下淋巴結(jié)腫大為主，接觸性傳染者多發(fā)生在腋下或腹股溝淋巴結(jié)。有時腹腔或胸腔淋巴結(jié)亦可受累。腫大的淋巴結(jié)一般無明顯疼痛，可自行消散，,亦有發(fā)生化膿，破潰而

15、形成瘺管者。,36,臨床表現(xiàn),急性期布氏桿菌病患者經(jīng)抗菌治療后，約有10%以上復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)常發(fā)生于急性感染后數(shù)月，亦有發(fā)生于治療后2年者。這可能是寄生于細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌，逃脫了抗生素和宿主免疫功能的清除。,37,臨床表現(xiàn),(二) 慢性期,病程長于1年者為慢性期。 本期可由急性期沒有適當(dāng)治療發(fā)展而來，也可無明顯急性病史發(fā)現(xiàn)時已為慢性。 主要表現(xiàn)為疲乏無力，有固定的或反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，可存在骨和關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害。 此外常有精神抑

16、郁、失眠、注意力不集中等精神癥狀。,38,臨床表現(xiàn),骨和關(guān)節(jié)的器質(zhì)性損害：椎骨前緣被侵蝕。,39,,慢性期 可分兩型：（1）慢性活動型：體溫正?；蛴械蜔?，癥狀和體征反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。血清學(xué)檢查陽性；（2）慢性相對穩(wěn)定型：體溫正常，體征和癥狀僅因氣候變化或勞累過度而加重者。,臨床表現(xiàn),40,,,實驗室檢查,41,實驗室檢查,主要取血或骨髓作培養(yǎng)，后者陽性率高于前者。,(一) 血象,血象：白細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少，淋巴或單核細(xì)胞增多。部

17、 分患者有血小板減少。血沉：血沉增快，以急性期發(fā)熱患者更為顯著。肝功：可出現(xiàn)各種異常改變，但無特異性。,(二) 病原菌培養(yǎng),42,實驗室檢查,1. 凝集試驗 標(biāo)準(zhǔn)的是試管法(STA)或虎紅平板凝集試驗(RBPT)，主要檢測特異性lgM和IgG。后者操作簡便，常用于普查。前者常用于診斷，滴度≥1：160有意義。 2. ELISA法 檢查各類lg抗體，敏感性強。 3. 其他免疫學(xué)試驗 包括免疫熒

18、光抗體檢測、2-巰基乙醇試驗(2-ME)、抗人球蛋白試驗、RIA等,(三) 血清學(xué)檢查,43,實驗室檢查,近年來開展PCR檢測布氏桿菌DNA，能快速、準(zhǔn)確作出診斷。有報告應(yīng)用牛種菌16SαRNA序列作引物，其敏感性大于3lKD編碼基因和外膜蛋白編碼基因。,（四） PCR技術(shù),44,,,診斷與鑒別診斷,45,,診斷與鑒別診斷,1. 流行病學(xué)史 包括流行地區(qū)有接觸羊、豬、牛等家畜或其皮毛，飲用未消毒的羊奶、牛奶等流行病史，對診斷有重要

19、參考意義。 2. 臨床表現(xiàn) 急性期有發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)痛和肝脾、淋巴結(jié)腫大等。慢性期有神經(jīng)、精神癥狀，以及骨、關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害癥狀。 3. 實驗室檢查 血、骨髓或其他體液等培養(yǎng)陽性或PCR陽性可以確診。血清學(xué)檢查陽性，結(jié)合病史和體征亦可作出診斷。,46,診斷與鑒別診斷,,,鑒別診斷,急性期需與風(fēng)濕熱、傷寒、痢疾、敗血癥、結(jié)核病等鑒別。慢性期主要與骨、關(guān)節(jié)損害疾病及神經(jīng)官能癥等鑒別。,47,診斷與鑒別診斷,,,1、布病與風(fēng)濕

20、病相鑒別,布病侵犯大關(guān)節(jié)，風(fēng)濕病侵犯小關(guān)節(jié)。 風(fēng)濕病紅細(xì)胞沉降率加速，中性白細(xì)胞增多，常累 及心臟瓣膜病變。 布病淋巴結(jié)和肝脾腫大常見。 實驗室檢查：風(fēng)濕病ASO陽性；布氏桿菌抗體陽性。,48,診斷與鑒別診斷,,,2、布病與傷寒、副傷寒的鑒別,布病急性期易與傷寒混淆。 主要區(qū)別：傷寒起病急，高熱，譫語，煩燥不安； 實驗室檢驗：傷寒為肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，傷寒菌培養(yǎng) 陽性。,49,診斷與鑒別診斷,,,3、布病與結(jié)核相鑒

21、別,結(jié)核病與布病都可以有淋巴腫大的表現(xiàn)：淋巴結(jié)核 多粘連成塊，破潰流膿形成瘺道有瘢痕，布病性淋 巴腺炎很少有破潰發(fā)生； 結(jié)核病人消瘦，結(jié)核中毒癥狀明顯，但結(jié)核病很少 有肝脾腫大。 代償失調(diào)的結(jié)核病人血沉一定增快，痰內(nèi)查到結(jié)核 桿菌，胸部X線的檢查對肺結(jié)核常有著決定性意義。,50,診斷與鑒別診斷,,,4、布病與敗血癥相鑒別,敗血癥常有化膿性傳染病灶，中毒癥狀嚴(yán)重，大多 發(fā)生高熱，呈馳張熱者居多。 敗

22、血癥嚴(yán)重病例可見神志不清。甚至出現(xiàn)昏迷或休克。 白細(xì)胞計數(shù)多增高，以中性粒細(xì)胞增高顯著，多數(shù)患 者有進(jìn)行性貧血；血培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)其他病原菌。 布病高熱時神志清楚，甚少譫妄。白細(xì)胞減少，淋巴 細(xì)胞相對增多。,51,診斷與鑒別診斷,,,5、布病與瘧疾相鑒別,布病發(fā)病時沒有瘧疾發(fā)作時的那種有規(guī)律性的熱型。 布病出現(xiàn)運動器官及生殖器官的損害，而瘧疾沒有。 瘧疾的末稍血涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。,52,,,預(yù)后,53,預(yù)后,本病

23、一般預(yù)后良好。大多數(shù)患者即使不經(jīng)治療亦有自愈傾向。未經(jīng)抗生素治療者一般1～3個月內(nèi)可康復(fù)，但易復(fù)發(fā)。 及時治療者病程大為縮短。如不及時治療，易由急性轉(zhuǎn)為慢性，反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年，嚴(yán)重影響勞動能力，甚至病灶纖維化后形成瘢痕，引起內(nèi)臟器官的器質(zhì)性改變或骨關(guān)節(jié)的變形強直，終生不愈。,54,,,治療,55,治療,(一) 急性期治療,l. 一般治療和對癥治療 包括休息等。高熱患者應(yīng)用物理降溫。頭痛、關(guān)節(jié)疼痛劇烈者應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。中毒癥狀明顯和睪丸

24、炎嚴(yán)重者，可適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。 2. 病原治療 布氏桿菌為細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌，因此病原治療的抗菌藥物應(yīng)選擇能 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 的藥物。為提高療效，減少復(fù)發(fā)和防止耐藥菌株的產(chǎn)生，一般采取 聯(lián)合用藥 和 多療程療法。,56,,治療,WHO推薦多西環(huán)素2OOmg/d和利福平600～9OOmg/d聯(lián)用，療程6周。 亦有認(rèn)為多西環(huán)素2OOmg/d 6周加氨基糖甙類如鏈霉素lg/d肌注2周，效果亦佳。 此外喹諾酮類，有很好的細(xì)胞

25、內(nèi)滲透作用，亦可應(yīng)用。 復(fù)方磺胺甲惡唑(TMP-SMZ)能滲透到細(xì)胞內(nèi)，對急性期患者退熱較快。常用劑量為每日4～6片(每片含TMP8Omg，SMZ4OOmg，分2次口服。連服4～6周。 布氏桿菌腦膜炎患者可以應(yīng)用頭孢曲松與利福平聯(lián)用。,57,治療,,(二) 慢性期治療,l. 病原治療 急性發(fā)作型、慢性發(fā)作型、慢性活動型、具有局部病灶或細(xì)菌培養(yǎng)陽性的慢性患者，均需病原治療。方法同急性期。 2. 菌苗療法 目前認(rèn)為被布氏桿菌

26、致敏的T淋巴細(xì)胞是引起機體損害的基礎(chǔ)。少量多次注射布氏菌抗原使致敏T細(xì)胞少量多次釋放細(xì)胞因子，可以避免激烈的組織損傷而又消耗致敏T細(xì)胞。,58,治療,臨床上對靜止型患者一般應(yīng)用布氏桿菌菌體菌苗、溶菌素和水解素，布氏菌酚不溶性組分或去除部分內(nèi)毒素的布氏菌菌苗，用于皮下、肌肉或靜脈注射。靜脈注射反應(yīng)較大。有神經(jīng)、心肌、肝、腎損害者忌用。,3. 對癥治療,59,,,預(yù)防,60,預(yù)防,包括隔離病人、治療病畜。加強畜產(chǎn)品的衛(wèi)生監(jiān)督，做好個人防護(hù)