廣泛耐藥革蘭陰性桿菌感染的治療

1、廣泛耐藥革蘭陰性桿菌感染的治療,重慶市墊江縣中醫(yī)院 廖成榮,一、引言,廣泛耐藥（extensively drug resistant，XDR）是指除對(duì)1、2類抗菌藥物（主要指多黏菌素和替加環(huán)素）敏感外，細(xì)菌對(duì)幾乎所有類別抗菌藥物不敏感的現(xiàn)象。 XDR常發(fā)生于革蘭陰性桿菌(XDR-GNB），常見菌種有：腸桿菌科細(xì)菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌。 近年來，中國(guó)XDR-GNB的發(fā)生率呈不斷上升趨勢(shì)，由于缺乏有

2、效的治療藥物，XDR-GNB感染成為公共衛(wèi)生安全的一大威脅。,二、XDR革蘭陰性桿菌治療策略,1.甄別定植和感染：文獻(xiàn)報(bào)道檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌有50%屬于定植菌。每一個(gè)報(bào)告結(jié)果要根據(jù)臨床癥狀、體征、影像學(xué)、炎性指標(biāo)、多次培養(yǎng)等動(dòng)態(tài)觀察來辨別定植還是感染。 2.聯(lián)合用藥：多為2-3種藥物聯(lián)合，臨床研究顯示聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療。 3.優(yōu)化給藥方案：加大劑量（研究顯示舒巴坦可以用到9-12g）、縮短給藥間隔、延長(zhǎng)滴注時(shí)間。,LO

3、REM IPSUM DOLOR LOREM,4.局部給藥：如呼吸道霧化吸入。 5.啟用老藥、開發(fā)新藥、藥物選擇盡量多樣化：如臨床上普遍認(rèn)為喹諾酮類的耐藥性較高，實(shí)際上喹諾酮類對(duì)大腸埃希菌耐藥性高，而對(duì)其他細(xì)菌耐藥率實(shí)際上不高，如非CRE的肺炎克雷伯菌耐藥率只有百分之十幾，長(zhǎng)期使用一種治療方案會(huì)出現(xiàn)無效的現(xiàn)象，這時(shí)候抗菌藥物使用多元化非常重要。,三、常見耐藥菌的治療方案,1、治療CRE感染的聯(lián)合方案（腸桿菌科細(xì)菌）,LOREM I

4、PSUM DOLOR LOREM,2、XDR銅綠假單胞菌（PA）的治療,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,3、XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療,四、主要抗菌藥物介紹,1.多粘菌素： 主要有多粘菌素E和多粘菌素B。它具有天然（沙雷菌屬、變形桿菌屬）和誘導(dǎo)耐藥的特性。對(duì)革蘭陰性菌有良好抗菌活性。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)其敏感率相對(duì)較低。 a.目前主張聯(lián)合用藥，即使體外敏感也可與碳青霉烯類、替加環(huán)素、磷霉素、舒巴坦聯(lián)合用藥

5、； b.推薦劑量高于說明書、一定要給予復(fù)合劑量；,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,c.多粘菌素E：每日2.5～5 mg/ kg（按基質(zhì)計(jì)），分2～4次靜脈滴注，負(fù)荷劑量不超過300mg，維持劑量不超過每日340mg； d.多粘菌素B：每日給藥量為1.5～2.5mg/kg，分2次靜脈滴注，腎功能不全不需要調(diào)整劑量，尿液濃度低； e.腎毒性及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率較高。,LOREM IPSUM DOL

6、OR LOREM,2.替加環(huán)素： 為首個(gè)甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物。 a.對(duì)腸桿菌科、不動(dòng)桿菌具抗菌活性。銅綠假單胞菌無抗菌活性； b.常與頭孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯類、氨基糖苷類等聯(lián)合應(yīng)用于XDR鮑曼不動(dòng)桿菌、XDR腸桿菌科細(xì)菌所致的呼吸道、皮膚軟組織及腹腔等感染 。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,3.碳青霉烯類： 主要指亞胺培南、美洛培南和多立培南（國(guó)內(nèi)較少），不建議使用比阿培南、帕尼培南

7、，其推薦劑量太小尤其是比阿培南推薦劑量一天才1.2g，在藥效學(xué)上抗菌活性無優(yōu)越性。 a.碳青霉烯類用于治療CRE感染時(shí)：需要MIC≤8 mg/L，且大劑量（如美羅培南2g/ 8小時(shí)）給藥，延長(zhǎng)每劑靜脈滴注時(shí)間至2～3h；,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,b.美洛培南的抗菌活性略高于亞胺培南，可用于中樞感染； c.耐藥機(jī)制的不同美羅培南（泵出機(jī)制）與亞胺培南（蛋白通道）藥敏存在差異，使用時(shí)也要考慮差異的存在

8、； d.不包括厄他培南（因?qū)Σ粍?dòng)桿菌屬及銅綠假單胞菌無抗菌活性，同時(shí)每天1g的推薦劑量太低）。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,4.舒巴坦及復(fù)合制劑： 舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具有抗菌活性，主要復(fù)合制劑為氨芐西林-舒巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦。 a.氨芐西林/舒巴坦可治療中樞感染，并對(duì)腸球菌有效； b.頭孢哌酮/舒巴坦鈉對(duì)不動(dòng)桿菌活性更強(qiáng)； c.頭孢哌酮/舒巴坦鈉對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌活性優(yōu)于替

9、卡西林/克拉維酸； d.舒巴坦用于治療耐藥菌鮑曼不動(dòng)桿菌引起的感染時(shí)，使用劑量要高于推薦劑量4.0g/d。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,5.氨基糖甙類： 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌保持良好抗菌活性，對(duì)不動(dòng)桿菌居前列。 a.血、尿組織濃度高，用于治療血流感染、尿路感染有優(yōu)勢(shì)； b.與β內(nèi)酰胺類協(xié)同作用； c.阿米卡星、慶大霉素可鞘注。,LOREM IPSUM DOLOR LOR

10、EM,6.氟喹諾酮類： 組織濃度高，與其他藥物沒有交叉耐藥。 a.環(huán)丙沙星、左氧氟沙星對(duì)銅綠假單胞菌具有良好抗菌活性； b.莫西沙星對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌療效佳； c.非CRE腸桿菌科細(xì)菌敏感率較高。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,7.磷霉素 a、對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌具有良好抗菌活性 b、CRE體外對(duì)磷霉素的敏感率高 c、國(guó)內(nèi)CRE菌株對(duì)磷霉素的敏感率低于國(guó)外

11、的敏感率 d、強(qiáng)調(diào)大劑量使用20-24g/日，分3-4次靜脈給藥治療感染,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,8.其他藥物 （1）氨曲南對(duì)金屬酶、OXA類酶穩(wěn)定； （2）利福平用于聯(lián)合治療CR-AB（多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌）； （3）四環(huán)素主要有多西環(huán)素、米諾環(huán)素，可用于不動(dòng)桿菌引起的感染（被稱為“窮人的替加環(huán)素”）； （4）呋喃妥因僅用于下尿路感染。,五、聯(lián)合用藥選擇注意事項(xiàng),1.根據(jù)

12、細(xì)菌種類及其藥敏結(jié)果；2.根據(jù)感染部位（藥物在該部位濃度）；3.考慮患者（生理、病理狀態(tài)）；4.考慮藥效學(xué)達(dá)標(biāo)優(yōu)先于臨界濃度；5.避免疊加不良反應(yīng)。,六、小結(jié),臨床醫(yī)生與耐藥菌的戰(zhàn)爭(zhēng)中處于缺少武器（抗菌藥物）的狀態(tài)，在新藥尚不能成為救星之際，只有注意聯(lián)合用藥，有節(jié)制用好當(dāng)下可用抗菌藥物，同時(shí)做好耐藥菌的各項(xiàng)防控措施，以減少耐藥菌的產(chǎn)生與傳播，是目前突破革蘭陰性桿菌耐藥困境的現(xiàn)實(shí)策略。,LOREM IPSUM DOLOR LORE