鮑曼不動桿菌治療共識ppt課件

1、1新數(shù)據(jù)、新概念所引發(fā)的思考2中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識新時代下怎樣使用碳青霉烯類藥物3醫(yī)院獲得性肺炎不是孤立的疾?。俊袊笮虷AP臨床調(diào)查引發(fā)的思考4598例HAP患者樣本中，合并結(jié)構(gòu)性肺改變高達301例5國外研究證實，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)性肺改變的疾病如COPD，經(jīng)常伴隨非發(fā)酵菌的定植，如銅綠假單胞菌等。COPD患者一旦檢出銅綠假單胞菌，可能在122個月內(nèi)清除，也可能長期攜帶定植。AmJRes

2、pirCritCareMedVol177.pp853–8602008DiagnosticMicrobiologyInfectiousDisease68(2010)20–27銅綠假單胞菌在COPD患者氣道的定植模式，和支氣管擴張、囊性肺纖維化相似。6COPD患者中其他非發(fā)酵菌的檢出率也很高。40.3%COPD患者檢出細菌與預(yù)后不良及反復(fù)住院相關(guān)。RespiratyMedicine(2010)104840e8487本研究中發(fā)現(xiàn)：分離率前兩位

3、均的是非發(fā)酵菌50%8本研究82株銅綠假單胞菌的抗生素耐藥率耐藥率(%)9本研究142株鮑曼不動桿菌的抗生素耐藥率耐藥率(%)10主要致病原耐藥情況金葡菌中MRSA比例為87.76%；鮑曼不動桿菌對碳青酶烯不敏感率約為78.87%；銅綠假單胞菌對碳青酶烯不敏感率約為74.39%。112011年我院283株不動桿菌屬細菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率70左右%122011

4、年醫(yī)大一院206株銅綠假單胞菌屬細菌的耐藥率（%）13我院不動桿菌所占比例逐年增加2009年612月第五位142010年1—6月第四位我院不動桿菌所占比例逐年增加152010年6—12月第三位我院不動桿菌所占比例逐年增加162011年1—6月第三位我院不動桿菌所占比例逐年增加17中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識新時代下怎樣使用碳青霉烯類藥物18《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》背景共創(chuàng)模

5、式制定共識：由32位國內(nèi)知名專家共同發(fā)起并制定共識草案，歷時7個多月，途經(jīng)9大城市，邀請全國323位專家參與，共召開12場會議，經(jīng)過充分的意見搜集和討論，取得專家廣泛認可并達成《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》inpress共創(chuàng)模式制定共識傳統(tǒng)模式制定共識公信力公信力19鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，選用抗菌藥物：鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥的耐藥率達50％或以

6、上，經(jīng)驗性選用抗菌藥物困難，故應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥，特別是對廣泛耐藥鮑曼不動桿菌(XDRAB)或全耐藥鮑曼不動桿菌(PDRAB)感染常需聯(lián)合用藥混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌通常需用較大劑量療程常需較長2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》inpress根據(jù)2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》，治療原則包括：20XDRPDR僅12種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多

7、粘菌素和替加環(huán)素）包括藥物當(dāng)時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物MatthewE.Falagasetal.CID2008:46(1):11211122212011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》inpress頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦或碳青霉烯類可聯(lián)用應(yīng)用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類聯(lián)合藥敏試驗篩選有效抗菌藥物鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的選擇22三種抗菌藥物聯(lián)合方案舒巴坦合劑或舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（多

8、西環(huán)素）多粘菌素E氨基糖苷類碳青霉烯類多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：舒巴坦合劑（或舒巴坦）碳青霉烯類抗生素以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合聯(lián)合以下一種：舒巴坦合劑（或舒巴坦）碳青霉烯類抗生素多粘菌素E喹諾酮類抗菌藥物氨基糖苷類舒巴坦或含舒巴坦合劑多西環(huán)素＋碳青霉烯類亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》inpress兩種抗菌藥物聯(lián)合方案國內(nèi)主流方案以頭孢哌酮舒巴坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案如頭孢哌

9、酮舒巴坦多西環(huán)素（靜滴）米諾環(huán)素（口服）泛耐藥鮑曼不動桿菌(XDRAB)聯(lián)合治療方案23嗜麥芽窄食單胞菌246421756年.月用全自動細菌鑒定藥敏VITEK32系統(tǒng)對23株多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌的實驗資料進行分析，分析多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性及中西醫(yī)結(jié)合治療的療效孫蕾等。實用醫(yī)技雜志。200714(2):139141.多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌檢出率增長迅速P0.0125全國2010年細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果3771株嗜麥芽窄食單胞菌

10、對常見抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)Mohnarin2010年度全國細菌耐藥監(jiān)測(Inpress)26ICU細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果745株嗜麥芽窄食單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率Mohnarin2010年度報告:ICU細菌耐藥性監(jiān)測碳青霉烯類、氨基糖苷類未做藥敏試驗?zāi)退幝?%)27中國16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識新時代下怎樣使用碳青霉烯類藥物28碳青霉烯暴露（CarbapenemExposure）定義既

11、往90天內(nèi)使用過碳青霉烯類抗生素亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南醫(yī)院生態(tài)、個體生態(tài)改變InfectionControlHospitalEpidemiology.2011vol.32no.929碳青霉烯暴露后對個體生態(tài)的影響菌群失衡導(dǎo)致疾病篩選誘導(dǎo)出高耐藥的菌種如CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）、CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌）、SM（嗜麥芽窄食單胞菌）這些高耐藥細菌定植，感染，播散，帶來嚴(yán)重的危害這10年來耐藥變遷正說明了這一點耐藥

12、新時代：細菌發(fā)生了改變，治療方案也應(yīng)因順作出調(diào)整，策略性保護性使用碳青。30新時代下對碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護性使用31浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院碳青霉烯類的使用是IRMDRAB出現(xiàn)的唯一獨立的高危因子應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類YeJJetal.PLoSOne.2010Apr15(4):e994732思考一：哪些患者要考慮非發(fā)酵菌可能，包括耐碳青霉烯的CRPA、CRAB和CRKP？CRPA、CRAB、CRKP感染風(fēng)險既往是否有碳

13、青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有機械通氣病史既往是否有銅綠或鮑曼分離病史是否留置各類植入導(dǎo)管或裝置住院時間是否≥1周，所在病房是否有銅綠、鮑曼流行根據(jù)當(dāng)?shù)乇O(jiān)測結(jié)果，可以選擇酶抑制劑合劑氨基糖苷氟喹諾酮CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌33經(jīng)驗性初始治療前的思考二：產(chǎn)ESBLs菌株感染患者如何個體化治療選擇碳青霉烯酶抑制劑合劑危重患者首選碳青霉烯通過PKPD原理合理

14、使用酶抑制劑合劑提高療效評估合并非發(fā)酵菌感染可能性考慮銅綠、鮑曼感染危險因素是否存在結(jié)合當(dāng)?shù)丶毦退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)34治療無效后的經(jīng)驗性替換加強考慮非發(fā)酵菌的可能性35治療無效后的目標(biāo)治療根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果、結(jié)合藥敏選擇藥物：對主要（被干預(yù)）細菌有效：如產(chǎn)ESBL菌、CRAB、CRPA等不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌藥物經(jīng)濟學(xué)危重患者兼顧合并感染、繼發(fā)感染：最常見非發(fā)酵菌ESBLs:超廣譜β內(nèi)酰胺酶CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌CRPA:耐碳青霉烯銅綠

15、假單胞菌36總結(jié)細菌種類&耐藥變遷新時代血液科感染以腸桿菌科和非發(fā)酵菌為主，耐藥率不斷上升，超級細菌出現(xiàn)碳青霉烯暴露后的生態(tài)影響醫(yī)院生態(tài)：微生物分離率和耐藥率的改變個體生態(tài)：菌群失衡，誘導(dǎo)高耐藥細菌新時代下對碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護性使用：初始經(jīng)驗性治療：考慮腸桿菌科，首選碳青霉烯，考慮產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染，強調(diào)個體化用藥，頭孢哌酮舒巴坦亦為選擇之一考慮非發(fā)酵菌感染選擇頭孢哌酮舒巴坦更佳碳青霉烯治療無效應(yīng)加強考慮非發(fā)酵菌