2014新生兒窒息復(fù)蘇新員工培訓(xùn)

1、2024/1/19,1,新生兒窒息復(fù)蘇 永川區(qū)計(jì)生集愛醫(yī)院手麻科 劉煜鑫,,,,,,,,2024/1/19,2,新生兒復(fù)蘇指南（2014）,,,第一部分 指南目標(biāo)和原則,1,,,第二部分 新生兒復(fù)蘇指南,2,,,第三部分 正壓通氣特殊復(fù)蘇情況,3,,,第四部分 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),4,,,第五部分 早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,5,中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組,2024/1/19,3,指南目標(biāo)和原則,1．確保每次分娩時(shí)掌握

2、復(fù)蘇技術(shù)人員在場(chǎng)。2．加強(qiáng)產(chǎn)科和兒科合作，產(chǎn)科和兒科醫(yī)師要共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。3．成立復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組；培訓(xùn)、考核。4．在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟： ⑴快速評(píng)估和初步復(fù)蘇； ⑵正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)； ⑶氣管插管正壓通氣和胸外按壓； ⑷藥物和（或）擴(kuò)容。,2024/1/19,4,新生兒窒息診斷,新生兒窒息： 系指由于各種原因所導(dǎo)致的母－胎間通過胎盤血流進(jìn)行

3、的氣體交換發(fā)生急性障礙，引起胎兒發(fā)生嚴(yán)重的缺氧和酸中毒，繼而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)等系統(tǒng)的抑制，以致出生后不能建立和維持正常呼吸的一危急病理狀態(tài)。,2024/1/19,5,新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn),（１）有導(dǎo)致窒息的高危因素；（２）出生時(shí)有嚴(yán)重呼吸抑制、至生后１ｍｉｎ仍不能建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ評(píng)分≤ ７分；包括持續(xù)至出生后５ｍｉｎ仍未建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ評(píng)分≤ 分；或出生時(shí)Ａｐｇａｒ評(píng)分不低、但至出生后５ｍｉｎ降至≤７

4、分者；（３）臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯穑龋迹罚保?；（４）除外其他引起低Ａｐｇａｒ評(píng)分的病因：如呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形，神經(jīng)肌肉疾患，胎兒失血性休克，胎兒水腫，產(chǎn)婦產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑、硫酸鎂引起的胎兒被動(dòng)藥物中毒等。以上第２～４條為必備指標(biāo)，第１條為參考指標(biāo)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì) 標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南ＤＯＩ：１０．７４９９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－８８３０．２０１３．０１．００１,2

5、024/1/19,6,新生兒窒息,酸中毒是新生兒窒息最敏感的反映沒有酸中毒可以排除新生兒窒息臍動(dòng)脈血?dú)庖炎鳛樾律鷥褐舷⒃\斷的首要標(biāo)準(zhǔn)（ACOG、AAP）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì) 標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南ＤＯＩ：１０．７４９９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－８８３０．２０１３．０１．００１,2024/1/19,7,臍動(dòng)脈血?dú)?意義： 1. 反映窒息的病理本質(zhì)，特異性高 2. 評(píng)價(jià)胎兒氧合和酸中毒最客觀、最

6、可靠的指標(biāo) 3. 分析產(chǎn)程中事件和新生兒情況之間的重要證據(jù) 4. 正常的臍動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果可以否定產(chǎn)程中窒息的診斷及其與腦癱的關(guān)系，避免誤診和不必要的法律糾紛 局限性：敏感性低,2024/1/19,8,可導(dǎo)致腦癱的急性圍產(chǎn)期缺氧診斷標(biāo)準(zhǔn),必須同時(shí)滿足以下4條1、臍動(dòng)脈血?dú)獯酨H<7,BE<-12mmol2、妊娠34w的新生兒早發(fā)性中度或重度腦病3、痙攣性四肢癱或運(yùn)動(dòng)障礙4、排除其他可識(shí)別病因，如創(chuàng)傷、凝血

7、功能障礙、感染、遺傳病等,2024/1/19,9,一、復(fù)蘇準(zhǔn)備,1．每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒。2．復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。3．多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。4．復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工。5．新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。,2024/1/19,10,二、復(fù)蘇的基本程序,評(píng)估-決策-措施的基本程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)，見圖1

8、。評(píng)估主要基于3個(gè)體征：心率、呼吸、氧飽和度。 評(píng)估 ↗ ↖ ╱ ╲ 措施 ←──── 決策 圖1 復(fù)蘇的基本程序通過評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效，其

9、中，心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。,2024/1/19,11,三、復(fù)蘇的步驟,復(fù)蘇的步驟見流程圖,2024/1/19,12,羊水糞染的處理,,2024/1/19,13,新生兒復(fù)蘇流程圖,足月嗎？羊水清亮嗎？有呼吸嗎？肌張力好嗎？膚色紅潤(rùn)嗎？,是，與母親在一起,常溫護(hù)理：保持體溫清理氣道（必要時(shí)）擦干評(píng)估,出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■ ■■■■60s,

10、,保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激,心率<100次/分呼吸暫?；虼雍粑?呼吸困難或持續(xù)紫紺？,,,,,否,否,否,A,,,2024/1/19,14,新生兒復(fù)蘇流程圖,正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè),清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)常規(guī)給氧或CPAP,心率<100次/分,糾正通氣步驟,心率<60次/分,復(fù)蘇后護(hù)理,,,,,,,是,是,,否,B,,,,否,30s,2024/1/19,15,新生兒復(fù)蘇流程圖,考慮氣管

11、插管胸外按壓與正壓通氣配合,糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管,考慮低血容量氣胸,心率<60次/分,給予腎上腺素,C,D,,,,否,,,,是,,生后導(dǎo)管氧飽和度標(biāo)準(zhǔn) 1 min 60%~65% 2 min 65%~70% 3 min 70%~75% 4 min 75%~80% 5 min 80%~85% 6 min 85%~90%,30s,30s,2024/1/19,16,新生兒復(fù)蘇流程圖,羊水

12、中有胎糞,新生兒有活力,吸引氣管內(nèi)胎糞,繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位,,,,,否,是,是,否,2024/1/19,17,（一）快速評(píng)估,出生后立即用4-5秒快速評(píng)估5項(xiàng)指標(biāo)：1．足月嗎？2．羊水清亮嗎？3．有哭聲或呼吸嗎？4．肌張力好嗎？5. 膚色紅潤(rùn)嗎？以上5項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行初步復(fù)蘇。,2024/1/19,18,（二）初步復(fù)蘇 20秒,1．保暖：輻射臺(tái)、毯子

13、。 ＜1500g的極低出生體重兒，頭部以下 塑料袋內(nèi)。 避免高溫，呼吸抑制。2．體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。3．吸引：先口咽后鼻腔。 深度和吸引時(shí)間（10s）， 負(fù)壓不應(yīng)超過100mmHg。 羊水胎糞污染時(shí)的處理： 有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇； 如無活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。,20

14、24/1/19,19,4．擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。5．刺激： 用手拍打或用手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2 次，以誘發(fā)自主呼吸。 如無效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停， 需要正壓通氣。,（二）初步復(fù)蘇,2024/1/19,20,有關(guān)用氧的推薦：,,足月兒可用空氣復(fù)蘇；早產(chǎn)兒開始給30%～40%的氧； 吸入氧濃度=21+4×氧流量。簡(jiǎn)易呼吸器去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度為

15、40%），如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意， 應(yīng)當(dāng)考慮將氧濃度提高到100%。,2024/1/19,21,（三）正壓通氣,新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵： 建立充分的正壓通氣1．指征： ⑴呼吸暫?；虼雍粑?⑵心率<100次/min。 （3）紫紺（持續(xù)肺動(dòng)脈高壓）,2024/1/19,22,,2．氣囊面罩正壓通氣 ⑴通氣壓力需要20～25cm H2O

16、 少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用 2～3次30～40cm H2O，以后維持在20cm H2O。 ⑵通氣頻率40～60次/min（胸外按壓時(shí)為30/min）。 ⑶有效的正壓通氣評(píng)價(jià)：心率迅速增快， 以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評(píng)價(jià)。,2024/1/19,23,（三）正壓通氣,⑷如正壓通氣達(dá)不到有效通氣:a.需檢查面罩和面部之間的密閉性，面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜

17、。b.是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）c.氣囊是否漏氣。d.氣道壓力不夠時(shí)應(yīng)該適當(dāng)加大通氣壓力。,2024/1/19,24,,⑸經(jīng)30s充分正壓通氣后:a.如有自主呼吸，且心率≥100次/min， 可逐步減少并停止正壓通氣。b.如自主呼吸不充分，或心率＜100次/min， 檢查及矯正通氣操作,須繼續(xù)用氣囊面罩 或氣管插管施行正壓通氣。c.如心率＜60次/min，

18、 予氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。,2024/1/19,25,,⑹持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈， 應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開 端口來緩解。⑺國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥，（40cmh2o）有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。,2024/1/19,26,（三）正壓通氣,3．T-組合復(fù)蘇器（T-Pi

19、ece復(fù)蘇器）,2024/1/19,27,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,1．氣管插管的指征:⑴需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。⑵氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長(zhǎng)。⑶胸外按壓。⑷經(jīng)氣管注入藥物。⑸特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,2024/1/19,28,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,2．準(zhǔn)備：,表1 不同體重氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇新生兒體重（g） 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 唇-端距離（cm)a≤1000

20、 2.5 6～7 ～2000 3.0 7～8 ～3000 3.5 8～9 ＞3000 4.0 9～10

21、 注：a 為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離,2024/1/19,29,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,3．方法⑴左手持喉鏡，直鏡片,氣管插管。⑵暴露聲門：一抬一壓手法，⑶插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管：將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。⑷整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成。 插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會(huì)張開。,2024/1/19,30

22、,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管,4．胎糞吸引管的使用：邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3～5s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。5．判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法 ⑴聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。 ⑵胸骨上切跡摸管法： ⑶體重法：,2024/1/19,31,（五）喉罩氣道,喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。1．指征⑴新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時(shí)，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。⑵小

23、下頜或舌相對(duì)較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。⑶新生兒體重≥2000g。2．方法：,2024/1/19,32,（六）胸外按壓,,1．指征： 充分正壓通氣30s后心率＜60次/min。 在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。,2024/1/19,33,（六）胸外按壓,2．方法：(1)位置：新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。（2）方法：a.拇指法：雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)

24、抱胸廓支撐背部。 優(yōu)點(diǎn)：不易疲勞； 能較好的控制下壓深度； 增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流。b.雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。 優(yōu)點(diǎn)：不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。(3) 按壓深度:約為前后胸直徑的1/3。(4)按壓和放松的比例:按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間.(5)放松時(shí)拇指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。,2024/1/19,3

25、4,,3．胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。（1）胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，（2）90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。 （3）每個(gè)動(dòng)作約0.5s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。（4）30s重新評(píng)估心率，心率仍＜60次/min： a.繼續(xù)胸外按壓外， b.考慮使用腎上腺素。,2024/1/19,35,（七）藥物,新生

26、兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。用藥的目的：1.刺激心跳，2.增加組織灌注。,2024/1/19,36,（七）藥物,腎上腺素 作用：1、增加心收縮力.2、增加心率，升高血壓.⑴指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min。⑵劑量：靜脈0.1～0.3ml/kg的1:10000溶液；氣管注入0.5～1ml/kg的

27、1:10000溶液，必要時(shí)3～5min重復(fù)1次。濃度為1:1000腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。⑶用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入，首先氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000,0.5～1ml/kg一次，若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；氣管內(nèi)注入。,2024/1/19,37,（七）藥物,2．?dāng)U容劑⑴指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)，考慮擴(kuò)充血容量。⑵擴(kuò)容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理

28、鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液,2024/1/19,38,（七）藥物,。⑶方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（＞10min）。血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。3．新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。4．臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑。,2024/1/19,39,第三部分正壓通氣不能產(chǎn)生肺部 充分通氣的特殊復(fù)蘇

29、情況,,2024/1/19,40,第四部分復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)：⑴體溫管理。⑵生命體征監(jiān)測(cè)。⑶早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。,2024/1/19,41,第四部分復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。,2024/1/19,42,,一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可

30、給予亞低溫治療。,2024/1/19,43,第五部分早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,1．體溫管理： （1）暖箱。 （2）塑料袋保溫（極低體重兒）。2．對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺表面活性物質(zhì)進(jìn)行防治。3．早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。,2024/1/

31、19,44,第五部分早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,4．由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。5．圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。6．早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇時(shí)盡量避免使用100%濃度的氧，并進(jìn)行脈搏氧飽和度或血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使氧飽和度維持在85%～95%，定期

32、眼底檢查隨訪。,2024/1/19,45,胸外按壓方法,,,,2024/1/19,46,按壓位置,,,,,胸骨乳頭線中點(diǎn),乳突上方,雙拇指重疊,垂直下壓,2024/1/19,47,復(fù)蘇圖解,2024/1/19,48,復(fù)蘇圖解,2024/1/19,49,復(fù)蘇圖解,2024/1/19,50,復(fù)蘇圖解,2024/1/19,51,復(fù)蘇圖解,2024/1/19,52,復(fù)蘇圖解,2024/1/19,53,本次課程理論結(jié)束，下面是提問環(huán)節(jié)!以及心