加速康復(fù)外科在老年患者復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切手術(shù)中的運用體會

1、<p>　　加速康復(fù)外科在老年患者復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切手術(shù)中的運用體會</p><p>　　【摘要】 目的 探討“加速康復(fù)外科理念及方法”運用于老年患者復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性、可行性及其優(yōu)勢。方法 回顧分析我院2006年8月至2010年8月為38例老年患者施行復(fù)雜類型LC手術(shù)的臨床資料。觀察手術(shù)時間、出血量、術(shù)后恢復(fù)進食時間、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、是否中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后住院時間等。結(jié)果 38

2、例患者中，35例順利實施LC手術(shù), 手術(shù)時間為35min至135分鐘不等，平均62min，出血量均小于30ml，術(shù)后1-2天恢復(fù)進食，術(shù)后住院3-9天，平均5天；中轉(zhuǎn)開腹2例；腹腔鏡下行膽囊次全切術(shù)1例，手術(shù)成功率92.11%。術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，經(jīng)對癥治療后痊愈。結(jié)論 將加速康復(fù)外科理念及方法運用于老年患者復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是安全、可行的；且療效顯著，優(yōu)勢明顯的。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】

3、 加速康復(fù)外科理念 老年患者 復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性及可行性 </p><p>　　加速康復(fù)外科（fast track surger,FTS）是指通過一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期綜合措施[1]，盡力降低圍手術(shù)期內(nèi)的一切處理程度，，最大限度減少手術(shù)患者不必要的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達到加速患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥、降低患者病死率及縮短住院時間[2-4]。而腹腔鏡外科手術(shù)作為微創(chuàng)外科的手段之一，在2

4、0世紀80年代后期取得了突飛猛進的發(fā)展，尤其以腹部外科進步最為突出。[3]腹腔鏡技術(shù)減少了患者術(shù)中的創(chuàng)傷應(yīng)激，符合FTS的理念，為此我們將FTS理念及方法運用于老年患者復(fù)雜類型腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，改變圍手術(shù)期處理觀念，包括更新術(shù)前處理流程，優(yōu)化手術(shù)及麻醉流程，術(shù)后運用最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)以及強有力的術(shù)后護理，達到減少術(shù)后并發(fā)癥、降低患者病死率，縮短住院時間，促進患者早期康復(fù)的目的。 </p><p>　　1 資料與方法

5、 </p><p>　　1.1臨床資料 選取我院2006年8月至2010年8月期間老年性復(fù)雜類型膽囊病例LC手術(shù)38例，所有病例均符合復(fù)雜類型膽囊病例的條件：膽囊急性炎癥期、膽囊頸管結(jié)石、解剖結(jié)構(gòu)變異，腹腔鏡下處理難度大。其中男24例，女14例，平均年齡72.5歲；病史2天～28年。急性發(fā)作右上腹疼痛6例，伴發(fā)熱5例，肝功能異常14例，余13例近期無癥狀或癥狀輕微。B超檢查示膽囊積液19例，輕度黃疸 14例

6、，莫非氏征陽性6 例，膽囊萎縮 7例，肝內(nèi)外膽管輕度擴張5 例，膽囊壁厚度超過4mm 6例。 </p><p>　　1.2圍手術(shù)期處理 所有圍手術(shù)期的處理原則相同，均按FTS理念：（1）充分術(shù)前患者體質(zhì)和精神方面準備，術(shù)前與患者交流，告知手術(shù)計劃，取得患者的合作。（2）術(shù)前詳細了解病史，特別要注意記錄發(fā)作時間，仔細查體。（3）術(shù)前常規(guī)B超 檢查明確膽囊病變的程度，結(jié)石的大小、形狀及分布情況，膽囊壁的厚度，是否伴

7、有黃疸及發(fā)熱，膽總管有無結(jié)石等。必要時行CT或MRI檢查。（4）手術(shù)前均查電解質(zhì)，血氣分析，血糖，肝功，腎功，作心電圖X線和肺功能檢查，部分患者還作超生心電圖檢查；（5）術(shù)前戒煙兩周以上。（6）慢阻肺患者需低流量氧療每天2-4小時，加強呼吸功能鍛煉如深呼吸、胸腹式呼吸運動2-3次每天，每天至少30分鐘；口服氨溴索、喘定、或和異托溴胺。（7）高血壓患者手術(shù)前血壓應(yīng)控制在150/ 90mgHg以下，心臟病患者手術(shù)前心功能應(yīng)在三級以內(nèi)，心臟彩

8、超提示LEVF＞45%或LEVF=45%，無嚴重心率失常。合并竇性心動過緩手術(shù)前需安置臨時起博器；麻醉及手術(shù)中觀察心率情況，在起搏器工作時停用電鉤和電凝棒。（8）糖尿病患者手術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在5.6-11.2 mmol/L。（9）腦血管意外患者應(yīng)請專科及麻醉</p><p>　　1.3手術(shù)方法 （1）麻醉方式；“硬膜外”加“靜脈復(fù)合麻醉”6例，全身麻醉32例；手術(shù)前0.5小時阿托品0.5mg;咪唑安定0.05

9、/kg肌注，手術(shù)中心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測，插管后予以抗生素、其中慢阻肺患者可給予氫化可的松100-200mg；手術(shù)時間大于4個小時者可追加抗生素一次，并查血氣分析和電解質(zhì)，根據(jù)血氣分析補充碳酸氫鈉；術(shù)畢清醒后不吸氧時血氧飽和度大于90%，拔氣管導(dǎo)管。手術(shù)前安置有臨時起搏器的患者，在麻醉和手術(shù)中觀察心率，當心率低于60次/分起搏器工作，應(yīng)暫停手術(shù)待心率穩(wěn)定在80次/分左右，方可繼續(xù)進行手術(shù)；如果手術(shù)中使用超聲刀操作術(shù)后第一天可不停用起搏

10、器，常規(guī)情況下術(shù)后第一天如患者無心功能異常，即可拔除起搏器。</p><p>　　本組2例老年患者均于術(shù)前當日安置臨時起搏器，并于術(shù)前應(yīng)用阿托品提高心率，術(shù)中心率維持在70～85次/分，手術(shù)均順利完成。（2）術(shù)中依據(jù)加速康復(fù)外科的理念，術(shù)中精細操作縮短手術(shù)治療過程，依據(jù)情況采用順行、逆行、順逆相結(jié)合的方法切除膽囊，膽囊壁與肝創(chuàng)獲肝總管及右肝管致密粘連，層次不清者，行膽囊次全切，參與膽囊粘膜電灼處理。（3）術(shù)后處理

11、：1）術(shù)后鎮(zhèn)痛選用“非阿片類”藥物，如“非甾體類”抗炎藥，COX-2抑制劑等，其效果已被大量臨床研究所肯定。避免了因使用“阿片類藥物”所產(chǎn)生的不良毒副反應(yīng)，如阿片類藥物耐受，痛覺增敏，和劑量依賴副作用（包括肺換氣不足、惡心嘔吐、尿儲留、腸麻痹）。2）術(shù)后在維持老年患者生命體征平穩(wěn)的情況下，限制液體輸入量和鹽水入量，促進胃腸功能恢復(fù)。3）術(shù)后肝下放置引流者，盡量早期去除引流管，減少患者生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激。術(shù)后第一天早期下床活動，可防止下肢

12、深靜脈血栓形成和肺部感染，緩解術(shù)后疲勞和睡眠障礙，有利于胃腸功能以及精神心理恢復(fù)。4）術(shù)后鼓勵早期口服進食低脂、高蛋白半流質(zhì)飲食，保護胃腸粘膜，促進體力恢復(fù)。 </p><p>　　1.4結(jié)果 38例患者中，35例順利實施LC手術(shù), 手術(shù)時間為35min至135分鐘不等，平均62min，出血量均小于30ml，術(shù)后1-2天恢復(fù)進食，術(shù)后住院3-9天，平均5天；中轉(zhuǎn)開腹2例；腹腔鏡下行膽囊次全切術(shù)1例；術(shù)前安置有臨

13、時起搏器1例，術(shù)后第一天患者無心功能異常，順利拔除起搏器，手術(shù)成功率92.11%。術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，經(jīng)對癥治療后痊愈。 </p><p><b>　　2 討論 </b></p><p>　　LC手術(shù)作為治療膽囊良性疾病的金標準，得到廣泛的認可，并迅速推廣應(yīng)用。但為老年患者施行復(fù)雜類型LC手術(shù)，即使有經(jīng)驗的腔鏡醫(yī)師頗感棘手。而我們

14、認為對老年患者施行復(fù)雜類型LC手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科理念及方法，該類手術(shù)實施是安全、可行的，能最大限度減少手術(shù)患者不必要的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達到加速患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥、降低患者病死率及縮短住院時間的目的。其要點是：（1）積極充分的圍手術(shù)期處理：減少術(shù)前禁食時間，充分術(shù)前患者體質(zhì)和精神方面準備。（2）嚴格把握手術(shù)時機，綜合分析（3）術(shù)中處理嚴格遵循加速康復(fù)外科的原則，老年患者手術(shù)耐受力差術(shù)中操作應(yīng)盡量輕柔、準確、快速、方法靈活、

15、止血要徹底、并盡可能地吸盡腹腔滲液。術(shù)中處理膽囊三角時要謹慎，要充分考慮到老年人膽囊炎癥重、粘連、纖維化普遍較重，膽囊容易壞疽、穿孔、膽總管結(jié)石、膽石性胰腺炎并發(fā)率高[5]。對膽囊三角呈“冰凍樣”改變或因膽囊化膿炎癥致膽囊三角粘連水腫，導(dǎo)致‘三管一壺腹’結(jié)構(gòu)不清，可采用膽囊大部份切除，避免損傷肝外膽管，有效縮短手術(shù)時間，避免中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)；同時術(shù)中、術(shù)后嚴格控制液體及鹽水輸入量。（4）強有力的術(shù)后護理：術(shù)后早期進</p>

16、<p><b>　　參 考 文 獻 </b></p><p>　　[1]Wichmann MW.Roth M,Janch KW,et al.A prospective clinical feasiblility study for multimodal"fast track" rehabilitation in elective pancreaticcanc

17、er surgery [J]. Rozhl chir.2006，85(1)：169-175. </p><p>　　[2]Kehlet H,Wilmore DW. Multimodoal strategies to improve surgical outcom[J].Am J Surg 2002;183:630-641. </p><p>　　[3]黎介壽,對 Fast-track Su

18、rgery (快速康復(fù)外科內(nèi)涵的認識[J]中華醫(yī)學(xué)雜志. </p><p>　　[4]江志偉.李寧. 黎介壽加速康復(fù)外科概念及臨床意義.[J] 中國實用外科雜志，2007，27（2）：131-133. </p><p>　　[5]Andrew LT，Sudhir K，Stephen，JN.Outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients