先天性肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損的回顧性臨床研究與全基因組拷貝數(shù)變異分析.pdf

1、先天性心臟病是最常見(jiàn)的出生缺陷，也是嬰兒期非感染性死亡的首要原因。大部分先天性心臟病屬于結(jié)構(gòu)性心臟病，根據(jù)解剖畸形程度可分為簡(jiǎn)單先天性心臟病和復(fù)雜先天性心臟病(complex congenitalheart disease，cCHD)，肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損屬于后者。
　　 從外科治療的角度來(lái)看，當(dāng)前我國(guó)單純先天性心臟病治療已接近或達(dá)到國(guó)際水平，但復(fù)雜先天性心臟病的外科治療數(shù)量和質(zhì)量與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍有一定差距。特別對(duì)于肺

2、動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損來(lái)說(shuō)，治療效果不容樂(lè)觀，手術(shù)死亡率相當(dāng)高。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損也仍是目前先天性心臟病外科領(lǐng)域一個(gè)難點(diǎn)。
　　 先天性心臟病是環(huán)境和遺傳等多因素共同作用的結(jié)果。直到十年以前，除了某些綜合征外，人類對(duì)先心病的遺傳學(xué)機(jī)制知之甚少。即使有了近幾年的快速發(fā)展和進(jìn)步，對(duì)于基因和環(huán)境因素是怎樣相互作用，作用機(jī)制和通路是怎樣的我們還不清楚。遺傳學(xué)研究顯示，肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損與22q11缺失綜合征有

3、緊密聯(lián)系，發(fā)生率可達(dá)30-50％。
　　 本課題分兩部分，分別從臨床外科治療角度和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)角度進(jìn)行研究，討論肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損的外科分型、手術(shù)策略、方法及遺傳學(xué)角度可能的致病機(jī)制。
　　 第一部分肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損外科治療的回顧分析
　　 目的：總結(jié)肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損外科分型及合適的手術(shù)策略與方法。比較幾種不同的姑息手術(shù)方式及根治手術(shù)方式優(yōu)劣。
　　 方法：以10年來(lái)北京阜外心血管

4、病醫(yī)院小兒心臟外科中心的肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損患者中接受超聲心血管造影等檢查完善，診斷明確，接受標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)治療的連續(xù)病例研究對(duì)象，收集他們的住院及隨訪情況資料，采用回顧性分析的方法，運(yùn)用流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、處理和分析。比較幾種不同的姑息手術(shù)方式，評(píng)價(jià)一期手術(shù)根治術(shù)式及其效果，預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。
　　 結(jié)果：1998年09月-2008年09月阜外醫(yī)院所有接受外科治療的肺動(dòng)脈閉鎖合并室缺患者共195例(男10

5、8例)，Ⅰ型131例，Ⅱ型58例，Ⅲ型6例，手術(shù)死亡22例，隨訪死亡7例。所有病例中接受體肺分流或姑息性右室肺動(dòng)脈連接重建治療的PAVSD患者共93例，最后接受根治手術(shù)比率：改良BT：28.1％，中心分流：7.1％，姑息性右室肺動(dòng)脈連接重建：66.7％，(P=0.016)。兩次手術(shù)圍術(shù)期死亡10例，根治術(shù)后隨訪死亡1例。接受一期矯治手術(shù)74例(不含肺動(dòng)脈融合術(shù))，男40例，女34例；年齡8月～27歲(中位數(shù)：2.6歲)；按手術(shù)方式分為：

6、補(bǔ)片組(35例)；管道組(28例)，端端吻合并補(bǔ)片加寬組(11例)。術(shù)后早期超聲及并發(fā)癥率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后早期死亡情況：補(bǔ)片組2例，管道組3例，端端吻合并補(bǔ)片加寬組0例。單因素分析提示CPB時(shí)間、McGoon比值、Nakata指數(shù)為手術(shù)危險(xiǎn)因素，多因素分析提示CPB時(shí)間為手術(shù)危險(xiǎn)因素。隨訪超聲示補(bǔ)片組和端端吻合并補(bǔ)片加寬組肺動(dòng)脈收縮期流速明顯小于管道組(p<0.05)，肺動(dòng)脈瓣返流情況無(wú)明顯差異。
　　 結(jié)論：肺動(dòng)脈閉鎖合并室

7、間隔缺損死亡率仍較高，肺動(dòng)脈發(fā)育情況是根治的重要指標(biāo)，雜交手術(shù)對(duì)于此類病人的處理具有一定的優(yōu)勢(shì)。一期矯治應(yīng)把握嚴(yán)格指征，根據(jù)主肺動(dòng)脈和左右肺動(dòng)脈發(fā)育情況選擇不同的手術(shù)方式，端端吻合并補(bǔ)片加寬手術(shù)避免了管道的使用，可獲得更好的近期和中期效果，但遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步隨訪觀察。
　　 第二部分先天性肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損的全基因組拷貝數(shù)變異分析
　　 目的：探討全基因組拷貝數(shù)變異分析在先心病遺傳變化檢測(cè)中的應(yīng)用及先天性心臟病遺

8、傳學(xué)角度可能的致病機(jī)制。
　　 方法：自2009年06月到2009年12月，選取前來(lái)北京阜外醫(yī)院心血管病醫(yī)院就診的肺動(dòng)脈閉鎖合并室缺孤立性先天性心臟病病例。共計(jì)11例。抽取外周血樣本，提取gDNA。應(yīng)用全基因組芯片掃描檢測(cè)CNVs。
　　 結(jié)果：所有11例患者符合孤立性肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損入選條件，10例樣本DNA抽取定量結(jié)果正常，未在兩名以上患者標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)相同的可能致病CNVs。經(jīng)全基因組芯片掃描，一例有22q11