特發(fā)性炎癥性肌病的分子免疫病理診斷及分子免疫機制研究.pdf

1、背景：
　　 特發(fā)性炎癥性肌病(idiopathic inflammatory myopathies，IIMs)是一組異質性的骨骼肌自身免疫性疾病，臨床上以進行性肌無力伴骨骼肌炎癥細胞浸潤為特征。根據(jù)不同的臨床及組織病理形態(tài)學特征，臨床上將其分成3個亞型即多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)、皮肌炎(dermatomyositis，DM)和包涵體肌炎(inclusion.body myositis，IBM)。由于PM和D

2、M對皮質類固醇及其他免疫抑制劑有良好療效，因此二者及時準確的診斷對于患者的治療乃至預后非常重要。與DM中的特征性皮疹或病理上的束周萎縮特征能夠有助于其早期識別和診斷不同，PM的及時正確診斷一直是臨床上神經(jīng)科和風濕科的難題。
　　 雖然迄今為止已有多種不同的診斷標準被提出，但對于DM和PM，大多數(shù)醫(yī)生和研究機構仍然采用Bohan和Peterl975年所提出的診斷標準。這一診斷標準主要是以臨床表現(xiàn)和普通組織病理為基礎，其中炎細胞的浸

3、潤在PM的診斷中占據(jù)重要地位。然而由于取材的局限性或在活檢之前已經(jīng)服用激素等免疫抑制劑治療等原因，炎癥細胞的浸潤并不經(jīng)常存在，因此常常影響PM的診斷以致漏診。另外，在一些類型的肌營養(yǎng)不良，例如面肩肱型肌營養(yǎng)不良(facialscapulohumeral muscular dystrophy，F(xiàn)SHD)和dysferlinopathies中常有繼發(fā)性炎細胞浸潤，病理上與PM非常相像，以至容易造成誤診。此外，也不能將PM和因為取材局限性的原

4、因而致病理上未發(fā)現(xiàn)鑲邊空泡(rimmed vacuole，RV)的IBM鑒別開來。
　　 近年來，隨著對DM和PM發(fā)病機制研究的深入，逐漸認識到兩者在免疫病理機制方面存在顯著的差異。建立在免疫病理和分子病理基礎上的研究表明，Bohan和Peter提出的診斷標準存在明顯的缺陷。有鑒于此，2003年Dalakas和Hohlfeld總結近年來IIMs的免疫學研究進展，首次將這種免疫病理特征方面的差異應用到以免疫病理為基礎的PM和DM診

5、斷新標準中。該診斷標準凸出了檢測主要組織相容性抗原I類分子(MHC-I)的重要性，并首次引入了術語CD8/MHC-I分子復合物(CDS/MHC-I complex)，特指CD8+T淋巴細胞侵入MHC-I分子表達陽性的非壞死肌纖維，認為此種特征性損害表明骨骼肌炎癥為原發(fā)性炎癥，是PM的特征性免疫病理特征。
　　 雖然國內(nèi)外已有多個針對MHC-I分子和/或MHC-II分子的表達檢測在IIMs中的診斷價值研究，到目前為止，關于MHC-

6、I分子的表達在IIMs中的診斷價值仍然存在相當大的爭議，且沒有一個明確的結論。是否僅僅根據(jù)MHC-I表達陰性即可排除IIMs的診斷或者MHC-I表達陽性即可確立診斷?另外，據(jù)我們所知，目前國內(nèi)外尚無針對CD8/MHC-I復合物在PM中的診斷價值研究。
　　 與既往相關研究中常常將IIMs作為一個整體進行研究不同，本研究重點關注MHC-I分子和CD8/MHC-I復合物在PM中的診斷價值。我們首先探討MHC-I分子在PM、DM、IB

7、M、繼發(fā)炎細胞浸潤的肌營養(yǎng)不良以及類固醇反應性壞死性肌病這幾類肌病中的不同表達特征，然后進一步評估CDS/MHC-I分子復合物對確診PM的診斷價值。
　　 方法：
　　 本研究為一回顧性病例-對照研究。病例來源為2004年9月至2008年12月期間在山東大學齊魯醫(yī)院神經(jīng)肌肉病研究所進行肌肉活檢的患者。我們選取了65例患者，分為五組。第一組為符合Bohan和Peter診斷標準的20例確診PM患者，所有病例肌活檢標本上均可見

8、明顯炎癥細胞浸潤。第二組為符合Bohan和Peter診斷標準的20例DM患者，其中均可見特征性皮疹和/或束周萎縮病理特征。第三組包括符合Griggs診斷標準的5例IBM患者，肌肉病理上可見明顯的炎癥細胞浸潤及特征性的鑲邊空泡病理特征。第四組為10例肌活檢標本上伴有炎癥細胞浸潤的肌營養(yǎng)不良，其中包括6例面肩肱型肌營養(yǎng)不良和4例dysferlinopathies。第五組為lO例臨床上懷疑PM的診斷，但病理上未見炎細胞浸潤且血清自身抗體陰性的

9、病例。根據(jù)其對皮質類固醇激素的良好反應，在排除其他常見壞死性肌病的病因之后，包括一些類型的肌營養(yǎng)不良、應用肌毒性藥物、接觸相關毒素以及橫紋肌溶解等，診斷為類固醇反應性壞死性肌病(steroid-responsive necrotizing myopathy，SRNM)。另外選取lO例有肌無力癥狀但肌活檢病理正常，最終證實為其他系統(tǒng)疾病而非神經(jīng)肌肉病的病例作為正常對照。采用免疫酶組織化學染色方法檢測MHC-I分子在不同類型肌病中的表達，應

10、用雙重免疫熒光染色方法檢測CD8/MHC-I分子復合物在IIMs中的表達。
　　 結果：
　　 1.MHC-I分子在各組病例中的表達
　　 10例正常肌活檢標本中僅血管內(nèi)皮細胞表達MHC-I分子，而肌纖維本身不表達MHC-I分子。
　　 (1)PM：80％(16/20)PM肌活檢標本中可見MHC-I陽性的非壞死肌纖維的存在，陽性纖維呈散在或小群分布，表現(xiàn)出局灶性表達模式。MHC-I陽性非壞死肌纖維的數(shù)量在

11、10％至60％之間，染色程度為弱陽性(1+)或陽性(2+)。
　　 (2)DM：20例DM肌活檢標本中均可見MHC-I陽性表達的非壞死肌纖維的存在，陽性率為100％。MHC-I在DM肌活檢標本中呈彌漫性表達，幾乎所有的肌纖維均表現(xiàn)為肌膜處MHC-I的強陽性表達(3+)。部分肌纖維尚可見胞漿MHC-I的表達，與僅肌膜處MHC-I表達的肌纖維相間分布，呈現(xiàn)馬賽克樣表達模式。另外在具有束周萎縮病理特征的DM病例中，尚可見束周萎縮肌纖維

12、MHC-I陽性表達程度增強。
　　 (3)IBM：5例IBM肌活檢標本中均可見MHC-I陽性表達的非壞死肌纖維的存在，陽性率為100％。MHC-I在3例IBM患者中呈彌散性陽性表達，另外2例類似PM，呈局灶性表達。陽性纖維的數(shù)量在兩種不同表達模式的病例間差異較大，在lO％至100％之間。
　　 (4)肌營養(yǎng)不良：伴有炎細胞浸潤的10例肌營養(yǎng)不良病例中，6例(60％)肌活檢標本上可見MHC-I表達陽性的非壞死肌纖維，其中包

13、括4例面肩肱型肌營養(yǎng)不良和2例dysferlinopathies。MHC-I陽性的非壞死肌纖維在肌營養(yǎng)不良中呈散在分布，數(shù)量通常少于5％，陽性程度為弱陽性(1+)。
　　 (5)類固醇反應性壞死性肌?。?0例類固醇反應性壞死性肌病中有5例肌活檢標本上可見MHC-I陽性表達的非壞死肌纖維的存在，陽性率為50％。與PM相似，MHC-I在該組病例中也呈局灶性表達，表現(xiàn)為散在或小群分布的MHC-I陽性肌纖維，陽性纖維數(shù)量在5％至50％之

14、間，陽性程度為弱陽性或陽性。
　　 2.CD8/MHC-I分子復合物在各組病例中的表達
　　 本文應用雙重免疫熒光同時標記CD8及MHC-I分子以檢測CD8/MHC-I分子復合物的存在。在20例確診PM病例中僅4例(20％)可見典型CD8/MHC-I分子復合物。5例IBM患者中有3例(60％)可見到典型CD8/MHC-I分子復合物。而在其他組病例包括DM，伴有炎細胞浸潤的肌營養(yǎng)不良以及類固醇反應性壞死性肌病中均未見到CD

15、8/MHC-I分子復合物的存在。
　　 結論：
　　 1.MHC-I分子在IIMs(尤其是PM)中的表達呈現(xiàn)出異質性，且不具有特異性，僅僅依靠MHC-I分子的檢測不能夠可靠地將PM與伴有炎細胞浸潤的肌營養(yǎng)不良或類固醇反應性壞死性肌病鑒別開來。相反，由于其在DM中的表達較為一致，MHC-I分子的檢測對于DM的診斷可能具有一定的價值。
　　 2.雖然CD8/MHC-I分子復合物在PM/IBM中具有較好的特異性，但由于