新型頸椎牽引復位器治療下頸椎骨折脫位的理論依據(jù)及臨床初步應用.pdf

1、研究背景
　　 下頸椎脫位（常指第3-7頸椎）是臨床常見的頸椎損傷，而根據(jù)暴力種類，大小，有無旋轉等因素，常致頸椎關節(jié)突關節(jié)單側或雙側的半脫或全脫位及合并椎體、椎板、棘突的骨折;同時常伴有不同程度的脊髓損傷，甚至危及生命。因而早期診斷和治療，盡量縮短脊髓受壓時間，恢復椎管有效容積，為神經(jīng)功能的恢復創(chuàng)造有利條件顯得十分重要。牽引復位是早期解除脊髓壓迫的重要手段，大多數(shù)學者認為最簡單有效和安全可靠的是采用軸向顱骨牽引復位。從Crut

2、chfield牽引弓到Gardner-wells牽引弓，后來學者們又改進或設計新型的顱骨牽引工具如改良型Gardner-wells牽引器、雙向牽引床、Odebode-Agaja牽引弓等，這說明顱骨牽引仍然是臨床上不可或缺的治療手段。其突出特點是快速高效，廉價簡易，無論是閉合復位成功后行保守治療，還是作為閉合復位失敗后擬行手術治療，顱骨牽引復位在下頸椎脫位治療中的作用不可或缺，值得繼續(xù)推廣或改進。
　　 然而當脫位伴交鎖時，傳統(tǒng)的

3、方法較難湊效。目前傳統(tǒng)牽引方法是:先用4kg重量牽引，數(shù)小時后拍床邊片或C型臂X線機透視，若未能復位則增加2kg繼續(xù)牽引相同時間再拍片或透視。以此類推。如重量加到18kg或時間超過24小時仍未復位者需手術復位。此法成功率低，且要求醫(yī)生守候在床邊，耗費大量時間和精力，許多患者在等待手術期間因脊髓水腫加重累及生命中樞而死亡。盡管文獻上關于大重量顱骨牽引結合多種手術方式的有效報道很多，但多數(shù)集中在擁有先進設備和富有診治經(jīng)驗與技術的大型醫(yī)院，因

4、為牽引時需電生理設備監(jiān)控，且需要有經(jīng)驗的醫(yī)生去判斷潛在的神經(jīng)體征，同時一旦復位失敗可有補救措施。而作為接觸更廣大患者的基層醫(yī)院，卻在接診頸椎骨折伴脫位的病人時愛莫能助，盲目的或不恰當?shù)闹委熂又亓嘶蜓诱`了病情、浪費醫(yī)療資源、加重患者經(jīng)濟負擔，甚至發(fā)生了一些本可避免的悲劇。
　　 為此我院研制了一種即時安全有效的復位工具，其突出的特點為無級增重、定長牽引及三維角度可調(diào)。在臨床應用前，我們做了下面相關理論研究。一是選取山羊作為實驗對象

5、，因為跟其它動物相比，山羊頸椎在解剖學、生物力學等方面都跟人類頸椎近似。結合以往研究證實山羊在屈伸側彎等生物力學特性跟人類相近，且牽引復位依賴于頸椎拉伸長度和力度的改變，因此我們做了山羊頸椎拉伸性研究。二是制作了山羊牽引模型，證實彈性蠕變的存在，且證明正常和脫位狀態(tài)下蠕變時間和長度都有差異，為臨床牽引復位提供時間依據(jù)。三是回顧性分析了我院用大重量牽引結合手術治療下頸椎骨折脫位，說明大重量有一定可行性，但因擔心過度牽引，從而復位成功率低。

6、四是鑒于無須空耗時間等待、大重量牽引可行且擔心過度牽引，我們研制了可迅速增重和防止過度牽引的新型復位工具，并在臨床上初步應用了合適的病例，短期隨訪證實效果良好，當然還需大樣本病例積累和長時間隨訪，且需在臨床應用中進一步改良此項裝置?，F(xiàn)在將上述研究內(nèi)容詳細闡述如下。
　　 第一部分山羊頸椎與人頸椎拉伸性能的對比研究
　　 [目的]對比研究山羊頸椎與人頸椎拉伸性能的差異。
　　 [方法]保留肌肉韌帶的雄性成年山羊C1

7、-T1節(jié)段24具，其中4具剔除肌肉(A組)，12具仍保留肌肉韌帶（B組），剩余8具標本制作成24個山羊脊柱功能單位（一具標本可制作成C1-3、C4-5和C6-7等3個單位），然后分別在MTS材料機上進行準靜態(tài)的非破壞性的拉伸遞進測試，直至標本破壞，分別記錄頸椎節(jié)段的最大拉伸力、最大位移和剛度等及脊柱單位的最大拉伸力，與文獻對比其差異有無統(tǒng)計學意義，最后繪出頸椎節(jié)段的最大拉伸力-最大位移散點圖及脊柱功能單位的最大拉伸力-個體階梯散點圖。<

8、br>　　 [結果]A組與僅保留韌帶的Yoganandan等研究相比，平均最大拉伸力、平均最大位移及平均剛度等差異皆無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。B組與Yliniemi等研究相比，平均最大拉伸力和平均最大位移差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但兩者剛度差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。山羊C4-C5段脊柱功能單位與Dibb等和Van等研究相比，平均最大拉伸力差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。通過拉伸力-位移散點圖及表格統(tǒng)計分析結果后得

9、知頸部肌肉抵抗張力及應力的能力比頸部韌帶更強，而人頸部肌肉比山羊頸部肌肉的抵抗張力及應力的能力更強，且位置離散分布，個體差異明顯。由最大拉伸力-個體階梯散點圖及表格統(tǒng)計分析結果后得知，與山羊頸椎脊柱功能單位相比，人頸椎脊柱功能單位的最大拉伸力波動幅度更大，個體差異明顯。
　　 [結論]山羊C1-T1節(jié)段和C4-5段脊柱功能單位的最大拉伸力皆與人頸椎相似且山羊拉伸性能個體差異比人小，可用于相應節(jié)段的人頸椎拉伸生物力學實驗，但應考慮

10、人與山羊頸部肌肉抵抗張力及應變能力的差異。
　　 第二部分兩種牽引狀態(tài)下山羊頸椎的蠕變模型建立及比較
　　 [目的]建立正常和脫位兩種牽引狀態(tài)下山羊頸椎蠕變模型，并比較其蠕變差異。
　　 [方法]16例健康山羊隨機分為正常組和脫位組，用特制的牽引裝置固定山羊，在1h內(nèi)每隔30s測量一次各組在5kg、10kg、15kg、20kg、25kg和30kg重量牽引時的頸椎相對軸向位移，然后作重量-時間-位移關系圖，最后比較

11、兩組各個牽引重量下位移的組間和組內(nèi)差異有無統(tǒng)計學意義。
　　 [結果]在統(tǒng)計的1h內(nèi)，隨著重量的增加和時間的推移，正常組和脫位組的快速彈性蠕變的時間范圍分別為7min～28min和3min～13min，繼之出現(xiàn)緩慢的蠕變但脫位組蠕變持續(xù)時間長，最后進入穩(wěn)態(tài)蠕變期。除牽引重量15kg時兩組應變振幅無顯著性差異(P＞0.05)外，正常組和脫位組相對軸向位移和應變振幅（減去增加重量前的基數(shù)后）都有顯著性差異(P＜0.05)。脫位狀態(tài)下

12、大重量(20kg、25kg和30kg)頸椎牽引比小重量(5kg、10kg、15kg)牽引彈性蠕變速率更快且應變振幅更大。不同重量持續(xù)牽引下，正常組的應變振幅依次遞減，而脫位組先減再增加然后再減少。
　　 [結論]該牽引裝置可獲得有效可靠的山羊頸椎蠕變模型。與正常組相比，山羊頸椎脫位組蠕變量更大，但更容易過度牽引。
　　 第三部分大重量顱骨牽引結合兩種手術治療下頸椎骨折脫位伴關節(jié)突交鎖
　　 [目的]根據(jù)大重量顱骨

13、牽引復位成功與失敗分別行前路和一期后前路聯(lián)合手術治療治療下頸椎骨折脫位伴側關節(jié)突交鎖，探討其可行性及臨床效果。
　　 [方法]回顧性分析我院自2000年1月至2010年3月間收治下頸椎骨折脫位伴側關節(jié)突絞鎖68例，其中單側關節(jié)突交鎖23例，雙側關節(jié)突交鎖45例。治療方法:所有患者先行大重量持續(xù)閉合顱骨牽引復位，若復位成功則擇期行前路手術（A組），若失敗則擇期一期后前路聯(lián)合手術（B組）。
　　 [結果]A組為37例，B組為

14、31例，復位成功率54.41％。顱骨牽引單側關節(jié)交鎖復位成功率為22.22％，雙側關節(jié)交鎖復位成功率為75.61％，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后患者無脊髓損傷加重，5例完全癱瘓者無任何恢復。美國脊髓損傷協(xié)會等級標準平均提高1～2級，牽引后AISA感覺評分增加，術后隨訪ASIA感覺、運動評分和日本骨科協(xié)會頸髓評分均顯著增加，兩組間評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，除3例前路手術內(nèi)固定失敗外，其余患者術后5天、3個月、6個月、

15、9個月、12個月定期X線檢查示椎體序列及椎間高度良好，植骨正常融合，無內(nèi)置物松動、斷裂等并發(fā)癥。
　　 [結論]雙側關節(jié)突交鎖同單側關節(jié)交鎖相比，大重量顱骨牽引效果更好。牽引后可改善ASIA感覺評分但對運動評分不顯著。跟顱骨牽引復位失敗結合后前路手術組相比，顱骨牽引復位成功配合前路手術能減輕脊髓損傷并明顯改善手術效果。下頸椎脫位伴關節(jié)交鎖，應根據(jù)不同的傷情采取合理的手術方式，都可以取得不錯的臨床效果。
　　 第四部分新型

16、頸椎牽引復位器的研制及臨床初步應用
　　 [目的]研制一種下頸椎骨折脫位即時安全復位的新裝置，并報告其臨床效果。
　　 [方法]新型頸椎牽引復位器由顱骨牽引弓、滑塊、彈簧、棘輪、支架、導軌和底板組成，臨床應用于頸椎脫位47例，復位后根據(jù)患者病情擇期行相應的入路手術，并隨訪其治療效果。
　　 [結果]新型顱骨牽引復位裝置可無級增力、定長牽引及角度可調(diào)。47例下頸椎脫位患者全部復位成功，無一例神經(jīng)損傷加重，無牽引固定