膝關(guān)節(jié)骨壞死的MRI與組織病理學(xué)對(duì)照研究.pdf

1、骨壞死(osteonecrosis，ON)是一種比較常見的骨科疾病，是指由于循環(huán)障礙導(dǎo)致的骨細(xì)胞和骨髓細(xì)胞的缺血死亡。最常發(fā)生于股骨頭。膝關(guān)節(jié)骨壞死(osteonecrosisof the knee，ONK)發(fā)病率在全身各部位中居第二位，約占膝關(guān)節(jié)所有疾病的2％，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)的重要原因。ONK根據(jù)有無明確病因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性，特發(fā)性骨壞死沒有明確已知的病因，反之，繼發(fā)性骨壞死則伴有諸如激

2、素、酒精、外傷以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等明確的骨壞死病因。值得關(guān)注的是，合并大量激素應(yīng)用史的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)已被確認(rèn)為是繼發(fā)性骨壞死病因之一，而無激素應(yīng)用史的RA是否是骨壞死的危險(xiǎn)因素目前尚存在爭論，退行性O(shè)A亦未被列為骨壞死的明確病因。鑒于此，本研究中將退行性O(shè)A患者35例(35膝)納入特發(fā)性骨壞死組，RA患者11例(13膝)單獨(dú)分組。膝關(guān)節(jié)特發(fā)性骨壞死(spontaneous osteone

3、crosis of the knee，SONK)作為一種獨(dú)立的疾病在1968年第一次被Alhback報(bào)道，之后相關(guān)文獻(xiàn)研究層出不窮，而關(guān)于膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨壞死的研究很少，對(duì)于繼發(fā)性骨壞死的研究多集中于股骨頭壞死。SONK常見于老年女性，特別是肥胖患者，病灶多局限于關(guān)節(jié)軟骨下，單發(fā)為主。最常發(fā)生于股骨內(nèi)髁，也可見于股骨外髁、脛骨平臺(tái)以及髕骨。其特征性臨床表現(xiàn)為突發(fā)的膝關(guān)節(jié)間隙劇烈疼痛，為靜息痛，夜間明顯，伴有輕度的滑膜炎和關(guān)節(jié)積液，輕度活動(dòng)

4、受限。這些特征與繼發(fā)性骨壞死的多病灶，彌散分布，疼痛癥狀起病緩等特征相比區(qū)別明顯，但很難與膝關(guān)節(jié)內(nèi)一些疾病相鑒別，如半月板損傷等。SONK的預(yù)后與診斷的及時(shí)與否直接相關(guān)。早期的病變通過保守治療可完全恢復(fù)，而較晚期的病變則需要手術(shù)干預(yù)，甚至需要行關(guān)節(jié)重建手術(shù)。因此，SONK及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)于有效的治療尤為重要。傳統(tǒng)的X線片已被證實(shí)難以發(fā)現(xiàn)早期SONK病變，核素掃描亦被證實(shí)其敏感性和特異性均不及．MRI，MRI是目前公認(rèn)的診斷骨壞死最有價(jià)值

5、的無創(chuàng)檢查手段。由于治療手段的選擇取決于病程的進(jìn)展，這就要求MRI要為SONK的分期診斷提供依據(jù)。然而，目前僅有極少的文獻(xiàn)根據(jù)治療結(jié)果對(duì)SONK在不同病程的MRI表現(xiàn)進(jìn)行了回顧性研究，亦未見對(duì)MRI表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分期的文獻(xiàn)報(bào)道，本研究旨在通過對(duì)不同病程SONK的MRI特點(diǎn)進(jìn)行觀察和分析，以期初步建立較為系統(tǒng)和準(zhǔn)確的SONK的MRI分期。由于目前對(duì)僅憑MRI表現(xiàn)即能確診骨壞死仍有爭議，而骨壞死組織病理學(xué)分期已經(jīng)得到證實(shí)。因此在本研究中采用了

6、相應(yīng)層面的組織病理學(xué)分期作為對(duì)MRI分期的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究共分為以下兩個(gè)部分： 1．通過對(duì)SONK的病理學(xué)檢查分期，評(píng)價(jià)對(duì)應(yīng)層面的MRI分期的準(zhǔn)確性，初步建立SONK的MRI分期標(biāo)準(zhǔn)。 將2006年2月至2007年2月在第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心門診通過臨床表現(xiàn)及影像學(xué)可疑ONK的患者進(jìn)行篩選，其中可通過行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalknee arthroplasty，TKA)獲取病理標(biāo)本的患者納入A組。既往有明

7、確患膝外傷史、大量激素應(yīng)用史及酗酒史等明確的骨壞死病因的患者被排除，術(shù)前診斷RA患者亦被排除。本組共35例(35膝)，其中男5例(5膝)，女30例(30膝)；年齡49-79歲，平均69.0歲；左21膝，右14膝。全部行患膝關(guān)節(jié)術(shù)前MRI檢查及術(shù)后截骨標(biāo)本相應(yīng)層面病理學(xué)切片檢查。由兩名放射科骨關(guān)節(jié)影像專業(yè)主治醫(yī)師和兩名病理學(xué)教授分別根據(jù)SONK的MRI和病理學(xué)分期對(duì)本組進(jìn)行雙盲的MRI和病理學(xué)分期。結(jié)果顯示：兩名影像醫(yī)師分期結(jié)果無顯著差異

8、，本組中MRI分期屬于0期3例，1期4例，2期16例，3期12例。MRI與病理學(xué)分規(guī)結(jié)果相關(guān)分析：MRI分期屬于0期3例對(duì)應(yīng)病理學(xué)分期均為0期；MRI分期屬于1期4例病理學(xué)均為1期；MRI分期屬于2期16例中，相應(yīng)病理學(xué)1期2例，2期14例；MRl分期屬于3期12例中，相應(yīng)病理學(xué)2期2例，3期10例，預(yù)實(shí)驗(yàn)初步確立的SONK的MRI分期與病理學(xué)分期之間有高度一致性。 2．RA合并ONK的MRI表現(xiàn)和病理學(xué)變化對(duì)照研究 將

9、2006年2月至2007年2月在第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心門診通過臨床表現(xiàn)及影像學(xué)可疑ONK的患者進(jìn)行篩選，其中可通過行TKA手術(shù)獲取病理標(biāo)本且術(shù)前診斷RA的患者納入B組。有既往明確患膝外傷史、大量激素應(yīng)用史及酗酒史等骨壞死病因的患者被排除。本組共11例(13膝)，其中男3例(4膝)，女8例(9膝)；年齡51-71歲，平均61.0歲；左8膝，右5膝。對(duì)本組13膝亦采取雙盲的MRI和病理學(xué)評(píng)價(jià)描述，分析其與SONK的異同點(diǎn)，結(jié)果

10、顯示：本組中有10例MRI表現(xiàn)類似于SONK的MRI分期2期，其中對(duì)應(yīng)病理學(xué)評(píng)價(jià)類似于SONK病理學(xué)2期的有9例，另1例對(duì)應(yīng)病理表現(xiàn)類似于SONK病理學(xué)3期；2例MRI表現(xiàn)類似于SONK的MRI分期3期，其對(duì)應(yīng)病理表現(xiàn)均類似于SONK病理學(xué)3期。 通過本研究得出以下結(jié)論： 1．本研究建立的MRI分期方法具有一定程度的客觀性和可操作性，資歷相近的不同影像醫(yī)師采用該MRI分期方法可以對(duì)SONK的MRI表現(xiàn)做出客觀的評(píng)價(jià)分期。

11、 2．本研究SONK的MRI分期方法與病理學(xué)分期之間具有高度一致性，該MRI分期方法可以為臨床上判斷SONK的病程、針對(duì)不同分期采取適宜的治療方案提供依據(jù)。SONK各期在MRI各序列中的特征性異常表現(xiàn)均有其形成的病理基礎(chǔ)，不同的信號(hào)變化可以反映相應(yīng)的病理改變。 3．無激素應(yīng)用史的RA合并的ONK與SONK具有相似的病理變化和MRI表現(xiàn)，提示無激素應(yīng)用史的RA合并的ONK可能屬于SONK，本研究建立的SONK的MRI分期方