遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中全阻斷技術(shù)的研究.pdf

1、目的:(1)設(shè)計(jì)建立遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的無瘤技術(shù)-全阻斷技術(shù)，并進(jìn)一步完善該技術(shù)的手術(shù)操作流程，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化操作;(2)通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)估全阻斷技術(shù)降低癌細(xì)胞術(shù)中轉(zhuǎn)移的有效性，并進(jìn)行臨床隨訪，觀察該技術(shù)是否可改善胃癌患者的術(shù)后遠(yuǎn)期生存，是否具備臨床推廣價(jià)值。
　　方法:(1)第一部分，全阻斷技術(shù)設(shè)計(jì)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn):進(jìn)腹后，預(yù)先采用親水阻隔膜覆蓋腫瘤漿膜面，然后以直線縫合器沿腫瘤四周釘合胃壁與網(wǎng)膜組織使腫瘤同術(shù)野相隔離，由此完成全阻

2、斷過程;動(dòng)物實(shí)驗(yàn):采用小型香豬為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，按上述方法建立全阻斷實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，于阻斷區(qū)內(nèi)胃壁漿膜下注射納米活性炭，觀察活性炭的淋巴示蹤過程，術(shù)畢收集阻斷區(qū)和非阻斷區(qū)的胃壁及所屬淋巴結(jié)切片鏡檢。術(shù)中另于豬胃左動(dòng)脈內(nèi)置管推注亞基藍(lán)溶液，觀察阻斷區(qū)內(nèi)外胃壁的染色情況，并分時(shí)收集阻斷區(qū)和非阻斷區(qū)的靜脈血，各血漿標(biāo)本固相萃取后進(jìn)行高效液相色譜分析檢測(cè)血漿中的亞甲藍(lán)濃度;(2)第二部分，臨床實(shí)驗(yàn)和隨訪:將復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院2009年6月至2010年

3、9月收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的76例遠(yuǎn)端胃癌病人隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組（阻斷手術(shù)組）40例病人完成對(duì)腫瘤部位的全阻斷后行胃癌根治術(shù)，對(duì)照組（常規(guī)手術(shù)組）36例病人則直接行常規(guī)胃癌根治術(shù)，所有病人均行D2淋巴結(jié)清掃。一方面比較兩組之間在手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料方面有無差異;另一方面，兩組均于術(shù)前、術(shù)中分別抽取門靜脈血和腹腔灌洗液，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中另取阻斷區(qū)域內(nèi)的網(wǎng)膜靜脈血。采用熒光定量實(shí)時(shí)PCR測(cè)定上述標(biāo)本內(nèi)CEAmRNA和CK20mR

4、NA的表達(dá)情況，以此反映術(shù)中不同時(shí)間不同位點(diǎn)的游離癌細(xì)胞量，然后進(jìn)行組間和組內(nèi)對(duì)比，分析手術(shù)操作是否會(huì)加劇腫瘤細(xì)胞播散以及全阻斷技術(shù)是否可以有效減少術(shù)中癌細(xì)胞經(jīng)血行和腹膜轉(zhuǎn)移。淋巴網(wǎng)阻斷效果的驗(yàn)證方法與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相同;術(shù)后對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組病人進(jìn)行跟蹤隨訪，比較兩組病人的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的形式和比例及無復(fù)發(fā)生存率(DFS)，初步評(píng)估全阻斷遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是否可使患者臨床獲益。
　　結(jié)果:(1)第一部分:課題組設(shè)計(jì)的全阻斷遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)理論上可從

5、血行、淋巴道和腹膜三方面阻斷癌細(xì)胞術(shù)中轉(zhuǎn)移。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示胃壁局部注射納米活性炭后，活性炭顆粒沿淋巴管迅速回流，漿膜下淋巴網(wǎng)絡(luò)顯示清晰，但活性炭無法越過阻斷線;阻斷區(qū)內(nèi)的淋巴結(jié)數(shù)分鐘后明顯黑染，而阻斷區(qū)外的淋巴結(jié)始終未見黑染，胃壁及淋巴結(jié)切片的鏡檢結(jié)果與肉眼觀察結(jié)果相一致。胃左動(dòng)脈推注亞甲藍(lán)后，阻斷區(qū)外胃壁明顯藍(lán)染，阻斷區(qū)內(nèi)胃壁無藍(lán)染;所有時(shí)間點(diǎn)阻斷區(qū)外網(wǎng)膜靜脈血中的亞甲藍(lán)濃度均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于阻斷區(qū)內(nèi)靜脈血中的亞甲藍(lán)濃度，兩者相差近千倍，說明全

6、阻斷可有效阻止亞甲藍(lán)沿動(dòng)脈供血途徑進(jìn)入阻斷區(qū)，同時(shí)也無法由非阻斷區(qū)沿胃壁血管網(wǎng)絡(luò)進(jìn)入阻斷區(qū)。(2)第二部分:實(shí)驗(yàn)組除手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組外，住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及其他臨床指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)腹后，阻斷組門靜脈血內(nèi)CEAmRNA和CK20mRNA的陽性率為10％(4/40)和15％(6/40)，常規(guī)組分別為8.3％(3/36)和11.1％(4/36)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05);術(shù)中牽拉胃癌病灶時(shí)，阻斷組門靜脈血CEAmR

7、NA和CK20mRNA的陽性率為7.5％(3/10)和15％(6/40)，常規(guī)組分別為30.5％(11/36)和36％(13/36)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05);同理，于上述兩個(gè)時(shí)段分別抽取腹腔灌洗液，兩組之間的CEAmRNA和CK20mRNA的表達(dá)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組阻斷區(qū)內(nèi)外網(wǎng)膜靜脈血中的CEAmRNA和CK20mRNA的陽性率均具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＜0.05);實(shí)驗(yàn)組阻斷區(qū)內(nèi)胃壁注射納米活性炭后，阻斷

8、區(qū)內(nèi)的淋巴網(wǎng)絡(luò)明顯黑染，而阻斷區(qū)外始終無淋巴結(jié)黑染，鏡檢結(jié)果與肉眼觀察結(jié)果相一致。術(shù)后對(duì)兩組病人中位隨訪24個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組無一例復(fù)發(fā)死亡，對(duì)照組有三例出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中兩例死亡。
　　結(jié)論:(1)全阻斷遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)能夠更全面的阻斷腫瘤部位、操作過程簡單、耗時(shí)短、附加費(fèi)用低廉、對(duì)后續(xù)手術(shù)操作無影響;小香豬是模擬人類上腹部手術(shù)的理想動(dòng)物模型并初步驗(yàn)證了全阻斷技術(shù)可有效阻斷胃周的血液和淋巴循環(huán);(2)手術(shù)操作提高了門靜脈內(nèi)CEAmRNA