允許(Permission)作為一種程序原則是否可行-——恩格爾哈特生命倫理思想研究.pdf

1、這篇論文致力研究美國(guó)著名生命倫理學(xué)家恩格爾哈特的思想，重點(diǎn)討論恩格爾哈特俗世生命倫理學(xué)的核心問(wèn)題——“允許原則”。這篇論文寫(xiě)作的理論意義在于詳盡解讀恩格爾哈特“允許原則”產(chǎn)生的歷史文化語(yǔ)境、醫(yī)生權(quán)威和患者自主的博弈、允許原則的內(nèi)涵及意義和局限性、允許原則對(duì)于中國(guó)可能產(chǎn)生的效用，進(jìn)一步拓深、推進(jìn)國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)恩格爾哈特“允許原則”的研究。這篇論文寫(xiě)作的實(shí)踐意義在于借鑒“允許原則”來(lái)重新審視中國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中“知情同意”的現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題，并對(duì)價(jià)

2、值多元化境遇下的醫(yī)患沖突或分歧提供倫理上的指導(dǎo)和建議，以期改變我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平與世界接軌而生命倫理學(xué)理論建設(shè)相對(duì)薄弱的現(xiàn)狀。在研究方法上，這篇論文主要使用了文獻(xiàn)研究法和案例分析法。
　　 上個(gè)世紀(jì)五六十年代，伴隨著醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的發(fā)展，美國(guó)的傳統(tǒng)宗教信仰受到世俗主義的挑戰(zhàn)、醫(yī)生的權(quán)威受到質(zhì)疑（二戰(zhàn)后，美國(guó)發(fā)生了欺騙或誘導(dǎo)受試者的非人道的人體試驗(yàn)）、病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)的興起以及美國(guó)多元文化信仰的共生等促成了人們對(duì)生命倫理問(wèn)題的關(guān)注和爭(zhēng)論。

3、針對(duì)生命倫理學(xué)領(lǐng)域中的眾多分歧和爭(zhēng)議，很多生命倫理學(xué)家試圖構(gòu)建具有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的生命倫理學(xué)共識(shí)。與主流研究方式不同，美國(guó)著名生命倫理學(xué)學(xué)者恩格爾哈特教授另辟蹊徑，針對(duì)生命倫理學(xué)領(lǐng)域中諸問(wèn)題的多元化語(yǔ)境，提出了程序性的生命倫理學(xué)共識(shí)——“允許原則”，并做出了具有較強(qiáng)適用性的解決醫(yī)患雙方道德分歧的論證，在國(guó)際生命倫理學(xué)界引起了巨大反響。
　　 為了闡述恩格爾哈特構(gòu)建“允許原則”的合理性，作者首先詳細(xì)考察了恩格爾哈特思想所處身其中的歷史-

4、理論語(yǔ)境，即:后現(xiàn)代狀況與道德多元化、理性的有限性和古典自由主義的影響。受這些歷史-理論語(yǔ)境的影響，恩格爾哈特生命倫理學(xué)具有明顯的后現(xiàn)代特征。他本人承認(rèn)其主要著作《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》就是一部后現(xiàn)代的著作。從后現(xiàn)代出發(fā)，恩格爾哈特認(rèn)為道德多元化在美國(guó)是不可避免的。在他看來(lái)，由于不同的道德共同體存在不同的道德前提和預(yù)設(shè)，所以道德異鄉(xiāng)人之間的爭(zhēng)論無(wú)休無(wú)止，而恩格爾哈特程序性原則的一個(gè)重要起點(diǎn)，恰恰在于對(duì)這種差異性的關(guān)注。與啟蒙運(yùn)動(dòng)道德工程堅(jiān)持構(gòu)

5、建一個(gè)客觀的、普遍有效的道德觀以解決道德分歧不同，恩格爾哈特則認(rèn)為啟蒙運(yùn)動(dòng)的道德工程在跨文化的背景下是不可能實(shí)現(xiàn)，客觀的、普遍有效的道德觀僅存在于具體的道德共同體中。在他看來(lái):“所有的人類道德都關(guān)注自由、平等、繁榮和安全，這也許將成為一個(gè)事實(shí)，但是按照如何去判斷以及結(jié)合這些關(guān)系，一種明顯不同的道德規(guī)范就得以建立?！庇纱丝梢?jiàn)，恩格爾哈特不僅受到麥金泰爾的影響，而且也深受后現(xiàn)代主義者影響，力行后現(xiàn)代多元性、異質(zhì)性和平等性之主張，相信理性無(wú)法

6、證明某一種道德觀為最優(yōu)?；谶@種識(shí)見(jiàn)，恩格爾哈特主張，道德分歧的解決只能求助于參加爭(zhēng)論的人，人成為道德權(quán)威的來(lái)源。據(jù)此推出，恩格爾哈特還是一個(gè)有著古典自由主義思想情結(jié)的生命倫理學(xué)家，盡管他本人并不同意這種分析。恩格爾哈特本人認(rèn)為，他從未主張個(gè)人選擇具有最重要的價(jià)值，只是由于我們無(wú)法繼續(xù)得到上帝的恩典而且啟蒙運(yùn)動(dòng)的道德工程已經(jīng)坍塌，我們才不得不求助人來(lái)作為道德的權(quán)威。在他看來(lái)，自由只是生命倫理學(xué)的一個(gè)先驗(yàn)條件。既然客觀的、普遍有效的道德共

7、識(shí)無(wú)法形成，那么程序性的共識(shí)就可能是解決道德分歧的路徑。
　　 對(duì)恩格爾哈特思想產(chǎn)生語(yǔ)境的解讀，以及通過(guò)解讀對(duì)其思想傾向的分析，為作者理解恩格爾哈特關(guān)于醫(yī)生權(quán)威和病人自主之間的博弈的思想提供了詮釋基礎(chǔ)。恩格爾哈特認(rèn)可在某些情況下醫(yī)生可以行使家長(zhǎng)主義的權(quán)威，如針對(duì)“沒(méi)有行為能力的個(gè)體”（包括兩種類型:一類是那些從未有過(guò)行為能力的個(gè)體，諸如嬰兒、幼兒、先天的嚴(yán)重智力障礙者;另一類是那些一度有行為能力但在喪失行為能力之前未能提前提示應(yīng)

8、該如何治療他們的人，如尚未“預(yù)立遺囑”而成為植物人或昏迷的成年人）、有行為能力但明確或暗示將治療的決策權(quán)委托給醫(yī)生的患者?，F(xiàn)在的問(wèn)題是，當(dāng)醫(yī)生和一個(gè)有行為能力的患者發(fā)生道德分歧時(shí)，應(yīng)該怎么辦？他提供了四種解決的路徑:強(qiáng)制、分歧的雙方中有一方轉(zhuǎn)變了自己的立場(chǎng)、圓滿的理性論證和同意（又稱為允許、人所不欲勿施于人）。針對(duì)第一種路徑，恩格爾哈特指出，由于許多人注意到知識(shí)具有以歷史和文化為條件的特征，對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的任何描述都會(huì)受到不同科學(xué)家共同體

9、所屬歷史和文化的影響，所以我們無(wú)法給出一種中立的、純描述的疾病說(shuō)明。就此而言，即使醫(yī)生能夠提出他所認(rèn)為的好的、對(duì)的醫(yī)學(xué)決策，患者本人也未必就認(rèn)同這種醫(yī)學(xué)決策。強(qiáng)制是不可行的，它是一種典型的倫理帝國(guó)主義，是一種不講道理的壓服方式。解決醫(yī)患沖突的第二種路徑，情況有點(diǎn)復(fù)雜，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)中并不排除由于分歧的一方放棄自己的立場(chǎng)而使得醫(yī)患沖突得以化解。但是，不可否認(rèn)的是，希望所有的道德?tīng)?zhēng)端都通過(guò)這種方式解決是不現(xiàn)實(shí)的，因?yàn)闅v史和現(xiàn)實(shí)一再證明各大文化傳統(tǒng)

10、并沒(méi)有整合為一個(gè)文化傳統(tǒng)。正如恩格爾哈特在《生命倫理學(xué)基礎(chǔ)》的導(dǎo)言中所言:20世紀(jì)一些專制的政治領(lǐng)袖試圖用強(qiáng)制手段使國(guó)家成為單一的道德共同體，但盡管經(jīng)過(guò)了野蠻的鎮(zhèn)壓，多樣性依然如故。所以說(shuō)，強(qiáng)制都不能實(shí)現(xiàn)的事情，完全依靠個(gè)人的自覺(jué)，從一個(gè)道德共同體轉(zhuǎn)入另一個(gè)道德共同體只能是偶爾的現(xiàn)象，不具有普遍性。第三種路徑即借助圓滿的理性論證解決醫(yī)患沖突，在啟蒙道德工程失去合法性之后，它的不可能性已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí)。如此看來(lái)，唯有第四種路徑可行。也就是

11、說(shuō)，“同意（允許）”是我們解決道德分歧的最好方式。
　　 在恩格爾哈特看來(lái)，允許原則的實(shí)現(xiàn)至少需要滿足三個(gè)條件:允許原則的參與者是具備自我意識(shí)、理性、道德感和自由的“人”;人應(yīng)該屬于某種道德共同體;“自由的和知情的同意”是允許原則實(shí)現(xiàn)的核心?；谏鲜龇治觯髡哌M(jìn)一步比較了允許原則和行善原則、允許原則和正義原則，通過(guò)論證確立了允許原則的優(yōu)先性。這在一定程度上克服了生命倫理“四原則說(shuō)”（有利或行善、無(wú)傷、尊重自主和公正）的局限性。<

12、br>　　 恩格爾哈特的“允許原則”在生命倫理學(xué)領(lǐng)域引起了眾多爭(zhēng)議。本文作者認(rèn)為“允許原則”的主要價(jià)值和意義在于:第一，恩格爾哈特能夠超越自身東正教的立場(chǎng)，站在各個(gè)共同體之上看待人們之間的爭(zhēng)議，并構(gòu)建了一個(gè)中立性的道德框架——相互尊重、平等協(xié)商。他確立了針對(duì)道德異鄉(xiāng)人的正確的道德箴言:人所不欲，勿施于人。這有利于全球范圍內(nèi)道德異鄉(xiāng)人之間的和平合作。第二，恩格爾哈特反對(duì)將西方的價(jià)值觀作為普適的倫理觀，而且他充分尊重各個(gè)國(guó)家和民族的文化傳

13、統(tǒng)。在他看來(lái)，全球倫理在西方是一種很強(qiáng)勢(shì)的觀念，有一些歐洲人受到啟蒙主義的影響，總認(rèn)為他們是唯一正確的。恩格爾哈特正好與他們反其道而行之。他認(rèn)為可以通過(guò)對(duì)話、交流、勸說(shuō)來(lái)影響道德異鄉(xiāng)人的道德觀，同時(shí)每個(gè)人都應(yīng)寬容道德異鄉(xiāng)人的審慎的、理性的決定。第三，恩格爾哈特對(duì)允許原則的強(qiáng)調(diào)，讓我們看到多數(shù)派的民主決策機(jī)制的局限性。在僅涉及個(gè)人重大利益而沒(méi)有對(duì)他人造成傷害或僅有細(xì)小傷害時(shí)，個(gè)人對(duì)自己的生命應(yīng)該擁有決定權(quán)。當(dāng)然，“允許原則”不是一個(gè)圓滿無(wú)

14、暇的原則，它不可能解決所有的生命倫理問(wèn)題。這樣看并不會(huì)抹殺“允許原則”所應(yīng)具有的價(jià)值。作者認(rèn)為，針對(duì)道德異鄉(xiāng)人的道德分歧而言，恩格爾哈特給出了一個(gè)非常圓滿的論證，即確立了醫(yī)生家長(zhǎng)主義和國(guó)家衛(wèi)生保健政策之權(quán)威的限度。
　　 具有古典自由主義傾向的“允許原則”對(duì)中國(guó)會(huì)產(chǎn)生哪些影響呢？作者相信，無(wú)論我們把現(xiàn)代中國(guó)社會(huì)主要看作是一個(gè)權(quán)力高度集聚的大一統(tǒng)社會(huì)，還是看作正在走向價(jià)值多樣的世俗化社會(huì)，允許原則對(duì)我們都有借鑒意義。首先，中國(guó)對(duì)外

15、交流日益頻繁，醫(yī)療領(lǐng)域的合作不可避免會(huì)面對(duì)道德異鄉(xiāng)人的困境，這種境況完全可以參照“允許原則”來(lái)解決可能面對(duì)的道德分歧。其次，我國(guó)自1985年進(jìn)行衛(wèi)生體制改革以來(lái)，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊張、醫(yī)療費(fèi)用的上漲以及市場(chǎng)機(jī)制引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等原因，醫(yī)患沖突時(shí)有發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)緊張的趨勢(shì)，迫切需要構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。在這種大背景下，醫(yī)療高新技術(shù)的研究和臨床應(yīng)用稍有不慎，即刻觸動(dòng)醫(yī)患之間敏感的神經(jīng)，所以我們?cè)陂_(kāi)展器官移植、輔助生殖、人體試驗(yàn)等方面，應(yīng)借鑒